Quand la télésanté décollera, le système de santé se transformera

La pandémie au coronavirus dure et notre système de santé est à l'épreuve. On parle surtout des capacités hospitalières pour faire face à cette deuxième vague de la covid-19, aux cas graves qui nécessitent des places en réanimation. Des capacités nouvelles d'hospitalisation sont dégagées au détriment parfois de l'activité programmée pour des patients non-covid-19. Les capacités hospitalières sont parmi les indicateurs de gravité de la pandémie, mais notre capacité hospitalière est-elle un indicateur de la santé des français ?

On a beaucoup dit, en se comparant à l'Allemagne, à la Corée du sud ou au Japon, que la capacité de soigner les français, notamment en période de pandémie, serait directement liée au nombre de lits hospitaliers. Une telle approche est difficile à accepter au 21ème siècle. Elle rappelle la vision très hospitalocentrée du système de santé au 20ème siècle.

On a également beaucoup commenté sur le décollement de la télémédecine pendant le premier confinement, devant l'explosion de la demande de téléconsultations (TLC). Mais les français pouvaient-ils faire autrement que télé consulter ? Les personnes les plus âgées et vulnérables craignaient d'être contaminées en se rendant dans les cabinets médicaux.

La France était prête à faire face à cette situation inédite depuis le 15 septembre 2018 avec le remboursement dans le droit commun de la téléconsultation médicale. De 10 000 TLC par semaine juste avant le 15 mars 2020, on est passé à 1,5 millions de TLC par semaine jusqu'à la date de déconfinement à la mi-mai 2020. Ce fut ensuite la décroissance. Avant le 2ème confinement, le nombre de TLC restait 15 fois supérieur à celui qui précédait le 1er confinement.

Les sondages post-confinement (http://www.telemedaction.org/447449615) montrent que la plupart des français ont adhéré à cette nouvelle pratique médicale, plus par nécessité que par choix, puisque 52% étaient heureux de revenir dès la fin du confinement à des consultations en présentiel et que 22% de ceux qui ont utilisé la TLC ont été insatisfaits de cette pratique, deux fois sur trois pour des raisons techniques, la technologie étant jugée insuffisante.

L'adhésion des médecins à cette nouvelle pratique reste mitigée. Beaucoup n'ont pas aimé cette période ((http://www.telemedaction.org/447093785), notamment les médecins spécialistes qui ont boudé la TLC. Ils ont été à peine 10% à l'utiliser contre 62% des médecins généralistes traitants (http://www.telemedaction.org/447449615). Si près des 2/3 des médecins généralistes ont pratiqué au moins une TLC pendant le confinement, 32% se sont déclarés insatisfaits et 42% moyennement satisfaits. Seuls 25% ont été satisfaits, mais la plupart des médecins satisfaits pratiquaient déjà la TLC avant l'épidémie.  L'enquête de la DREES montre que 46% se sont heurtés à des problèmes techniques et que plus de 50% estimaient que l'objet de la TLC aurait justifié un examen clinique.(https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_1162-te_le_consultation-bat.pdf)

Une autre pratique de télémédecine, la téléexpertise, financée par l'Assurance maladie depuis le 11 février 2019, n'a pas décollé, ni en 2019 avant la pandémie (1000 remboursements sur 10 mois), ni pendant le 1er confinement (moins de 3000 remboursements pendant le premier semestre 2020). Alors que cette pratique aurait permis de mieux suivre les patients atteints de maladies chroniques, les médecins généralistes ne l'ont pas utilisée.

Il y a plusieurs façons d'aborder la transformation de notre système de santé 

Certains préconisent une refondation complète de notre système de santé en deux ou trois ans. Certains think tanks français déclarent que le modèle actuel a vécu, car il était fondé sur une gouvernance jacobine et sur le principe d'une offre de soins, et non d'une réponse aux besoins (ou aux demandes) des citoyens. Faut-il distinguer les besoins des demandes ou considérer aujourd'hui que toute demande de santé du citoyen correspond à un besoin réel ? Nous avions déjà abordé ce thème en 2016 sous l'angle de la télémédecine. (http://www.telemedaction.org/425559007) (https://cdn.flipsnack.com/widget/v2/flipsnackwidget.html?hash=1pfvsqapma&t=&fullscreen=1) (http://www.telemedaction.org/446513908)

S'il existe un consensus pour considérer que la gouvernance en santé doit désormais être régionale ou territoriale (voire départementale), avec la participation des citoyens et de leurs représentants (élus, associations), il faut quand même s'interroger sur l'impact négatif d'une transformation trop rapide qui serait simplement décidée par les politiques. Il y a parfois quelques incohérences dans les propos de certains responsables politiques, comme celle, par exemple, d'affirmer que les pouvoirs publics auraient dû "tirer toutes les leçons de la 1ère vague" et de doubler ou tripler en 6 mois le nombre de lits hospitaliers de réanimation pour accueillir les malades atteints de formes graves de la covid-19 au cours de cette 2ème vague de l'épidémie.

Une erreur d'analyse comparable pourrait être commise si on estimait que cette transformation rapide de la gouvernance en santé permettrait de faire face immédiatement aux besoins des quelque 17 millions de français atteints de maladies chroniques, dont le nombre est en constante progression. Il y a près de 5 millions de patients diabétiques pour 2000 médecins diabétologues. Il en faudrait 10 fois plus pour qu'un patient diabétique puisse espérer avoir une fois par an une consultation présentielle avec le spécialiste du diabète (http://www.telemedaction.org/447137984). Même réflexion pour les patients atteints de maladies respiratoires chroniques, de maladies cardio-vasculaires chroniques, de maladies rénales chroniques, de maladies rhumatismales chroniques, etc.

Si la suppression du numérus clausus était nécessaire en 2019 pour compenser la diminution du temps de travail médical d'environ 40% de la jeune génération de médecins, aucun pays développé n'est en capacité financière de multiplier par 4 ou 5 le nombre de ses professionnels de santé pour faire face aux besoins des patients atteints de maladies chroniques. L'impact de la suppression du numérus clausus ne se verra pas avant 2030, mais il n'y aura pas d'amélioration significative de l'accès aux soins puisque les besoins et les demandes auront progressé plus vite que l'augmentation espérée du nombre de professionnels de santé.

D'autres préconisent une transformation progressive, en profondeur et dans la durée du système de santé, par un accompagnement soutenu du changement des pratiques, des organisations et un changement des programmes de formations professionnelles. C'est ce que préconisait en 2016 le Président de l'Université Thomas Jefferson de Philadelphie aux Etats-Unis (http://www.telemedaction.org/435763092).

Nous adhérons à cette vision de la médecine au 21ème siècle. Il faut parvenir à transformer les pratiques médicales actuelles et mettre en place de nouvelles organisations professionnelles pluridisciplinaires. Il y a une marge d'amélioration possible des organisations dans beaucoup de secteurs du système de santé, notamment dans les hôpitaux. Il faut former de façon différente que par le passé les professionnels de santé dans leur démarche préventive, diagnostique et thérapeutique. Dans ce contexte, le mariage de la télémédecine avec l'intelligence artificielle médicale est certainement prometteur (http://www.telemedaction.org/447104236).

Quand la télésanté décollera, le système de santé se transformera

Le chantier est important, mais pas impossible. Considérons que l'épidémie aura été un révélateur de solutions possibles, qu'elle aura entrainé un mouvement innovant chez les professionnels de santé, les industriels et startuppers du numérique, mais que le chemin de la transformation est encore long, probablement plus long que les deux années annoncées par les think tanks (http://www.telemedaction.org/447529596).

Les possibilités d'accès à une téléconsultation devraient être clarifiées. Les citoyens s'y perdent entre les offres de plateformes de TLC de type B2B, financées par certaines complémentaires santé (6 TLC/an), celles de type B2C à la charge des patients, celles de type Saas (logiciel pour le médecin) portées par des sociétés qui associent la prise de rendez-vous médical à une TLC ou l'acquisition directe par le médecin d'une solution Saas dont il maitrise toutes les fonctionnalités dont celle de prise de rendez-vous pour une TLC qu'il juge pertinente. Enfin, l'absence de possibilité d'accès à une TLC parce que le médecin traitant ne la propose pas. Toutes ces remarques sont celles qui remontent régulièrement dans les conférences "grand public" consacrées au thème de la TLC, que l'auteur du billet fait régulièrement depuis plusieurs mois. Il est urgent que la gouvernance de l'e-santé clarifie cet environnement de la TLC pour que le citoyen s'y retrouve.

La téléexpertise (TE) ne décolle pas, alors qu'elle apporte des solutions d'accès à des avis spécialisés, bien perçues par les usagers. S'agirait-il seulement d'un problème de rémunération jugée insuffisante par les spécialistes libéraux ? Un blocage qui ne serait que de nature financière ne peut pas expliquer la quasi-absence de son usage en 2019 et 2020. Pourquoi les hôpitaux ne développent-ils pas cette pratique avec la médecine de ville alors qu'elle leur apporte des recettes ?

Nous pensons que la principale raison du non-usage de la TE est de nature organisationnelle, notamment à l'hôpital. Beaucoup de spécialités hospitalières ont une permanence des soins (PDS) rémunérée dans chaque spécialité. Chaque permanence n'est pas débordée d'appels. Pourquoi le spécialiste qui est en PDS hospitalière n'aurait-il pas la mission de répondre aux demandes des médecins de ville, notamment avant de décider d'une hospitalisation ou au décours d'un séjour hospitalier ? Il peut rapidement consulter le dossier informatisé du patient. Tous les hôpitaux ont développé une messagerie de l'espace MSS. C'est devenu une obligation pour répondre à la cybersécurité des données de santé.  L'outil de base d'une TE est déjà à leur portée. 

De même, dans le secteur ambulatoire, le citoyen pourra-t-il accepter encore longtemps des parcours de soins nécessitant un avis spécialisé dont la durée est de plusieurs mois alors qu'un usage de la téléexpertise ramènerait ce délai à quelques jours ? Les citoyens sont informés de cette possibilité de raccourcir des délais de rendez-vous chez le médecin spécialiste. Ils sont aussi bien informés sur ce qu'est une rupture dans la continuité des soins et une perte de chance...

Ces remarques étant faites, il faut reconnaître que la TE pourrait être mieux présentée aux médecins traitants et spécialistes. Elle est nécessaire pour ne pas interrompre un parcours de soins. Sa rémunération actuelle " à la demande" et limitée en nombre est peu incitative (5 euros au médecin traitant pour une TE de 1er niveau payée 12 euros au spécialiste, 10 euros pour une TE de 2ème niveau payée 20 euros au spécialiste) (http://www.telemedaction.org/446370112).

Si la TE devenait synchrone (immédiate), accessible au cours d'une consultation présentielle chez le médecin traitant, grâce à une organisation de type PDS par spécialité, elle serait plus attractive  et valoriserait le rôle de coordinateur des soins du médecin traitant aux yeux de sa patientèle. La TE pourrait être intégrée au forfait d'un parcours, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques.

Il faudrait alors créer un outil qui permette de joindre un spécialiste disponible pour donner un avis d'expert en temps réel, spécialiste qui ferait partie d'une organisation pluriprofessionnelle régionale ou interrégionale en réseau. On voit déjà qu'un tel outil pourrait être créé avec une solution algorithmique qui sélectionnerait la spécialité demandée et le médecin spécialiste disponible. Si nécessaire, cette TE synchrone pourrait être suivie d'une TLC spécialisée immédiate au cabinet médical, assistée du médecin traitant. Les cas d'usage de la TE dans un parcours de soin ou un chemin clinique sont ainsi à préciser. Le rôle des sociétés médicales savantes et de la HAS est incontournable.

La télésurveillance médicale devrait passer dans le droit commun en 2022 si l'évaluation du programme ETAPES est concluante. Son usage par les médecins traitants sera certainement progressif. Le rôle des infirmiers ou infirmières en pratiques avancées (IPA) sera déterminant pour que cette pratique se développe. Il y a un gros travail à faire sur les organisations professionnelles pour que les patients âgés et atteints de plusieurs maladies chroniques puissent être suivis au domicile. Il s'agit plus d'un accompagnement thérapeutique par une IPA que d'un télésuivi médical.

Il faut aussi arrêter de faire des dispositifs médicaux connectés par pathologie chronique. Cette étape était certaine utile dans le cadre de la recherche clinique. Cependant, on voit mal une telle approche perdurer. L'usage de 5 ou 6 DMC chez un patient qui cumulerait plusieurs maladies chroniques serait vite insupportable sur le plan éthique. Il faut aller vers un système de collecte de données de santé au domicile, avec la participation du patient lorsqu'elle est possible, données transmises à une plateforme dotée d'algorithmes qui gérera la hiérarchie des risques en alertes graduées pour le professionnel de santé (IPA) en charge de la télésurveillance.

Le télésoin pour les pharmaciens et les auxiliaires médicaux est une pratique naissante dont le cadre réglementaire reste à préciser en 2021. http://www.telemedaction.org/446173613) Son autorisation à titre dérogatoire pendant le 1er confinement aura-t-il été utile ? Nous ne le savons pas encore, aucun bilan des remboursements effectués par l'Assurance maladie n'ayant été publié à ce jour.

La HAS a publié le 3 septembre 2020 une fiche sur les critères d'éligibilité pour un télésoin de qualité et sécurisé. Cette fiche précise qu' aucune situation de soin ne peut être exclue a priori à l'exception des soins nécessitant un contact direct en présentiel avec le patient et/ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient.  (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-09/app_362_fiche_telesoin_criteres_eligibilite_cd_2020_09_03_v0.pdf)

En résumé, ce rapide survol de l'état actuel des pratiques de télésanté montre que le chemin à parcourir est encore long pour qu'elles soient adoptées par les professionnels de santé. Si nous pensons que le principal frein actuel est de nature organisationnelle, nous appelons de nos voeux les industriels et startuppers du numérique en santé à se rapprocher des professionnels de santé pour coconstruire des services d'e-santé agiles et ergonomiques qui prennent en compte cette nécessité d'organisations innovantes. C'est en particulier le cas pour la téléexpertise et la télésurveillance médicale. Nous sommes convaincus que lorsque la télésanté décollera davantage après la pandémie, nous assisterons à une réelle transformation de notre système de santé.

14 novembre 2020