L'art.51 aidera t-il les professionnels de santé à trouver les pratiques les plus efficientes en télésanté ? (2)

Nous abordons ici la deuxième partie du thème consacré à l'art. 51 en télésanté. Nous évoquons les expérimentations attendues de télésurveillance médicale. Comme dans le précédent billet, il n'est pas question d'être exhaustif sur les solutions attendues, mais d'en illustrer certaines qui demandent des organisations professionnelles innovantes qui mériteraient d'être évaluées avec de nouveaux modes de financement.

La télésurveillance médicale

Le programme ETAPES a promu une organisation et un financement innovants. L'évaluation est attendue pour septembre 2021. (http://www.telemedaction.org/432585384) Le récent rapport HAS qui a fait un état des lieux de la télésurveillance médicale à travers la littérature internationale conclut à une tendance positive de cette pratique sur le plan de l'efficience des soins (http://www.telemedaction.org/448316348)

Plusieurs projets de télésurveillance médicale sont déjà en cours d'expérimentation dans le cadre de l'art.51. C'est heureux car cette pratique ne fera que se développer dans les prochaines années. Il y a de nombreux sujets à explorer, comme l'organisation de la télésurveillance de patients atteints de maladies chroniques par les médecins de soin primaire avec l'aide éventuelle des IPA spécialisés dans le suivi de ces patients ou la télésurveillance des patients transplantés par une organisation au plus proche du domicile pour éviter aux patients de trop longs déplacements aux centres universitaires de greffe. Les solutions numériques actuelles correspondent à des dispositifs médicaux (DM) ayant des niveaux de fiabilité et de sécurité validés par la HAS.

Une première étape d'usage de la télésurveillance médicale était nécessaire dans le cadre d'une recherche clinique conduite par les médecins spécialistes, souvent hospitaliers, il faudra cependant sortir de la télésurveillance par pathologie chronique et envisager des DM de télésuivi plus "universels" si on souhaite que les médecins de soin primaire s'impliquent dans cette nouvelle forme de pratique médicale. Ils devront dépister une menace de décompensation d'une ou de plusieurs maladies chroniques chez des patients âgés. Souvent l'aggravation de l'une entraîne l'aggravation des autres. Des indicateurs cliniques robustes et pertinents devront être utilisés.

Force est de constater que les études qui ont évalué la télésurveillance médicale des pathologies chroniques par les médecins traitants, comme l'étude anglaise Whole Systems Demonstrator ou l'étude européenne Renewing Health, n'ont pas été convaincantes sur le plan de l'efficience médico-économique. (http://www.telemedaction.org/429367907) La télésurveillance médicale par le médecin traitant et l'IPA devra s'appuyer sur des téléexpertises régulières avec les médecins spécialistes, ce que ne prévoyaient pas les études européennes.

La classification des solutions numériques proposée le 5 février 2021 par la HAS met dans la catégorie C4 les systèmes dévolus à la télésanté. Les différents niveaux (A à D) sont croissants en personnalisation patient/aidant/usager et en autonomie de la solution numérique. Chaque niveau est analysé selon les finalités d'usage et les fonctionnalités et illustré par des exemples. Enfin, les technologies "hors périmètre" sont précisées. Peu de solutions existent aujourd'hui dans la classe D, réservée aux solutions ayant une autonomie de décision pour traiter par exemple un patient diabétique insulinorequérant, en approchant le concept de "pancréas artificiel", ou un patient porteur d'un défibrillateur cardiaque envoyant des chocs lorsque le trouble du rythme survient.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-02/classification_fonctionnelle_selon_leur_finalite_dusage_des_solutions_numeriques_utilisees_dans_le_cadre_de_soins_medicaux_o.pdf 

Certaines solutions numériques relevant de la classification C4 dédiée à la télésanté relèveraient-elles d'une expérimentation art. 51 ?

On peut s'interroger car il ne suffit pas d'offrir une solution numérique en télésanté pour qu'elle soit prise en compte par les professionnels de santé. Souvent, le chainon manquant est l'organisation professionnelle innovante qu'elle nécessite, rarement prise en compte par les concepteurs de solutions (http://www.telemedaction.org/447931078). Pour les deux systèmes de télésurveillance décrits dans le document HAS, on perçoit la nécessité d'organisations professionnelles innovantes pour que l'usage de ces solutions soit performant pour le médecin et garantisse une sécurité aux patients. 

Le premier système de télésurveillance médicale est de type application, web plateforme ou autre, connecté ou non à un outil ou un DM et a une fonction de mesurage. Il transmet des données ou des alertes selon des seuils ou critères fixés par l’utilisateur professionnel à des fins de télésurveillance médicale. Parmi les exemples cités dans la monographie, un logiciel de télésuivi d’une insuffisance cardiaque avec alerte émise au médecin en cas de survenue d'une décompensation.

Quelle organisation professionnelle de type permanence des soins peut assurer la performance de la solution (en dehors de l'organisation hospitalière) ? Cette organisation du secteur ambulatoire est-elle innovante ? Comment est-elle rémunérée par l'assureur lorsque l'activité de PDS n'est pas sur un temps salarié ? En clair, le médecin généraliste qui traditionnellement suit ses patients atteints d'une insuffisance cardiaque chronique peut-il adopter une telle solution numérique. Autant de questions qu'un art. 51 aiderait à résoudre.

Un deuxième système utilisé dans le cadre d’une télésurveillance médicale intègre un logiciel de type application, web plateforme ou autre reposant sur un système expert qui traite les données enregistrées qu’il a lui-même captées ou qui sont issues de technologies avec lesquelles il est connecté ou qui sont saisies par le patient, pour les analyser et transmettre au professionnel une information d’aide au diagnostic ou une information pronostique autre que celle qui est obtenue directement par la lecture des données recueillies. Ces systèmes produisent des données nouvelles à partir des données recueillies

C'est l'exemple de la télédialyse, reconnue par la HAS en 2010, et qui nécessite une nouvelle organisation professionnelle impliquant désormais des IPA spécialisés en dialyse et transplantation rénale. (http://www.telemedaction.org/432585208) Elle s'est peu développée car elle nécessitait de revoir les organisations et les financements. Elle fait partie de l'expérimentation de financement du programme ETAPES.

Ce système de télésurveillance concerne des logiciels de type web-application doté d’un système expert analysant les données du patient pour produire un score de risque utilisé dans le cadre du télésuivi à des fins de détection précoce d’une rechute, par exemple chez les patients atteints d’un cancer en rémission ou d'une transplantation d'organe pour détecter les premiers signes d'un rejet. Souvent ces patients suivis à distance par de telles solutions numériques relèvent de pratiques combinées de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, téléassistance et télésurveillance). Le financement ne peut être à l'acte, mais bien au forfait d'une séquence de soins.

Comment pratiquer la priorisation des actions de soins chez des patients télé suivis au domicile ?

C'est probablement une des grandes expérimentations art.51 à mettre en place. Elle nécessite une organisation professionnelle totalement innovante et certainement un nouveau mode de financement au "parcours de soin".

La notion de priorisation dans le choix des patients qui nécessitent une télésurveillance médicale en temps réel est complexe. Cela signifie que le système de télésurveillance a la capacité d'identifier précocement la survenue de complications, de repérer les éventuelles pertes de chance dues à des délais d’attente trop longs, de veiller à ce qu’il n’y ait pas de discrimination au sein des populations concernées et dans l’accès aux soins en  régions. Les algorithmes des dispositifs de télésurveillance devront intégrer ce concept de priorisation lorsque la télésurveillance médicale sera organisée à l’échelle d’une large population. Ils seront nourris de données fournies 24h/24 et 7j/7. Ces algorithmes deviendront autonomes dans la décision diagnostique et thérapeutique. Les solutions numériques relèveront de la catégorie D1 de la HAS.

La priorisation des patients dans une organisation de télésurveillance médicale nécessite pour réussir plusieurs domaines.

Un premier domaine concerne les acteurs de la politique sanitaire à l’échelle nationale et/ou régionale. Ils doivent proposer des allocations de ressources financières qui permettent aux fournisseurs de solutions numériques pour la télésurveillance médicale de répondre à la demande sans cesse croissante avec l'épidémiologie des maladies chroniques.

Un second domaine concerne les professionnels de santé de premier recours (médecins, infirmier (e)s) sur la perception qu’ils ont de la priorisation des patients en fonction de la gravité de la maladie, des bénéfices apportés et du rapport coût-efficacité de leurs interventions. Ils recevront des avis par les algorithmes des solutions qu'ils devront savoir traiter avec humanité au nom du principe de garantie humaine.

Un troisième domaine concerne la gestion des priorités dans les listes d’attente de patients, notamment pour les actes chirurgicaux, la transplantation d’organe ou l’accès aux services d’urgences. La gestion de toutes ces priorisations dans une organisation de télésurveillance médicale en temps réel des patients au domicile n’est pas simple et demande une gestion fine des données recueillies. Les algorithmes devraient permettre d’y parvenir à la condition qu’une garantie humaine confirme les priorités données par les algorithmes.

Un quatrième domaine concerne les questions éthiques liées à la démarche de priorisation, par exemple le temps consacré aux patients les plus sévèrement atteints ou les plus complexes, la fourniture de services adaptés à la demande de soins, le choix des thérapeutiques, etc. Une attention particulière sera portée, avec l'aide d'algorithmes, pour que l'égalité de traitement soit assurée.

23 février 2021

Le prochain et dernier billet sur le thème de l'"art.51 en télésanté" sera consacré au télésoin