Quelles solutions numériques et organisationnelles pour le médecin traitant en 2030 ?

Ce billet vient compléter le précédent qui posait la question de la place du médecin traitant dans la transformation numérique de notre système de santé français. (http://www.telemedaction.org/448775110)

Le premier billet a suscité des réactions d'intérêt sur les réseaux sociaux, preuve que le sujet est d'actualité. Il n'avait nullement l'intention de "freiner la marche positive des innovations numériques", bien au contraire. Nous le montrerons dans ce second billet. Nous pensons qu'un débat de fond est nécessaire. Quel pourrait être le futur médecin traitant en 2030 ? Quelles solutions numériques et organisationnelles pourraient le caractériser ? 

Il nous faut sortir de certains stéréotypes qui se sont installés dans la société française au cours des dernières années. Le "désert médical" est un de ces stéréotypes. Il nous semble "inapproprié" car il laisse entendre qu'un retour à une situation antérieure serait possible. Dans tous les pays développés, notamment dans les pays de l'Union européenne, la densité médicale dans les zones urbaines est supérieure à celle des zones rurales, d'un facteur 2 ou 3 dans certains pays (Royaume-Uni, Pays-Bas, Belgique, Slovaquie, Hongrie, etc.). La France n'est pas une exception. L'hyperspécialisation de la médecine, au détriment de la médecine générale, accentue cette urbanisation médicale. (http://www.telemedaction.org/422858515)

En Europe, on estime que 80% de la population vit dans 20% du territoire européen et son corollaire, 20% de la population dans 80% du territoire. Il s'agit donc bien d'une désertification populationnelle des zones rurales vers les zones urbaines qui a débuté au milieu du 20ème siècle, avec toutes ses conséquences sur les services publics de proximité, dont les services de santé. Les causes sociétales de ces migrations sont bien connues. A l'ère du numérique, un meilleur maillage du territoire en réseau haut débit, c'est à dire la suppression des déserts numériques, pourrait offrir de nouvelles conditions de vie personnelle et professionnelle, et peut-être atténuer ce clivage populationnel ville-campagne en favorisant un repeuplement de zones rurales grâce au télétravail, au téléenseignement, à la télésanté, etc. La crise sanitaire au covid-19 pourrait être le facteur déclenchant de ce retour de balancier.

Le concept de médecin traitant est menacé de disparaitre depuis plusieurs années.

C'est un sujet que nous avons déjà abordé sur ce site en juin 2016 (http://www.telemedaction.org/428412499). Le mal-être du médecin généraliste traitant est illustré par ce témoignage publié dans le Quotidien du médecin en 2017 : 

"Le médecin généraliste traitant n'est plus adapté à notre époque d'hyperspécialisation, le domaine médical lui échappe, il ne lui reste plus qu'un petit rôle d'orientation dans le système de santé. Son cœur de métier est devenu l'administratif et le secrétariat. Sa situation se dégrade depuis des décennies sans que des solutions aient été trouvées. Il est amené à disparaître et chaque spécialiste devra alors faire un peu de ce qu'était la médecine générale, l'administratif et le secrétariat inclus. Il y a aussi les mauvaises habitudes prises par les patients : avec nous, tout est urgent, il est impossible de programmer des RV au-delà d'un jour ou deux, alors que chez le spécialiste, ces RV peuvent dépasser un délai de plusieurs semaines. Et puis si vous n'obtempérez pas, on vous change, sans prendre la peine de venir chercher le dossier médical qui vous a pris du temps à constituer." (https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/le-generaliste-est-amene-disparaitre)

Un témoignage qui confirme l'impact négatif de l'hyperspécialisation de la médecine d'organe sur les missions de la spécialité de médecine générale exercées par un médecin traitant. Le médecin qui a témoigné souligne le manque de considération de nos concitoyens pour le médecin généraliste. On lui reproche de ne plus répondre à l'immédiateté des demandes de soin, une revendication qui n'a cessé de s'amplifier depuis l'arrivée du smartphone en 2007.

A l'inverse, les innovations numériques avec les plateformes de téléconsultation répondent de plus en plus à ce besoin sociétal d'immédiateté en favorisant aussi le consumérisme médical. Une telle évolution ne peut se faire qu'au détriment de l'exercice programmé de la médecine générale, en tant que spécialité à part entière pour laquelle les médecins généralistes se sont battus au début des années 2000 avant qu'elle soit reconnue en 2004. Enfin, l'augmentation des charges administratives s'ajoute à ce mal-être.

Le médecin généraliste traitant est souvent accusé, à tort selon nous, de créer un dysfonctionnement du système de santé. On lui reproche de refuser de prendre de nouveaux patients lorsque son temps de travail est saturé (il cherche à préserver sa vie privée), de refuser de s'installer dans les déserts numériques qui caractérisent la plupart des "déserts médicaux" ou des zones dites en "sous-densité médicale", de refuser d'assurer certains soins non programmés et de les adresser aux services des urgences hospitalières. On lui reproche aussi des délais de rendez-vous à 4-5 jours alors que nos concitoyens semblent s'accommoder de délais de plusieurs semaines ou mois pour les spécialités d'organes, délais qui peuvent être à l'origine d'abandons de soins.(http://www.telemedaction.org/430806900)

Il ne faut donc pas s'étonner de voir une baisse régulière du nombre de médecins généralistes (diminution de 15% entre 2007 et 2019, défection des étudiants du 3ème cycle pour l'internat en médecine générale) au profit d'une augmentation régulière des nouveaux médecins dans certaines spécialités médicales considérées comme ayant un exercice professionnel plus conforme avec la protection de la vie privée et comme étant plus lucratives que la médecine générale (dermatologie, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, ophtalmologie, cardiologie, sont en 2019 les spécialités les plus souvent choisies après le concours d'internat).

La démographie médicale ne baisse plus en France depuis 2019. Elle continuera de progresser après la suppression en 2020 du numérus clausus à l'entrée des facultés de médecine. Mais rien n'indique que cette démographie en hausse se fera au profit de la médecine générale, si rien n'est fait pour recréer une attractivité des futurs médecins vers cette spécialité, comme elle l'était encore il y a 50 ans.

Faut-il prendre le risque de tourner la page du médecin généraliste traitant dans la stratégie actuelle de transformation numérique de notre système de santé ? Par exemple, faut-il favoriser le développement de plateformes de premier recours ? Ce serait, nous semble-t-il, une erreur de santé publique. Ce sont les pays de l'OCDE qui ont le moins de médecins généralistes qui ont l'espérance de vie après 65 ans la plus faible. C'était déjà démontré au début des années 2000 par l'épidémiologiste américaine Barbara Starfield (http://www.telemedaction.org/441717691). C'est toujours confirmé  dans le panorama de la santé de l'OCDE publié en 2019. (https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/5f5b6833-fr.pdf?expires=1616509326&id=id&accname=guest&checksum=8DB3F7C35D852B11EA6F39D26D60E609)

Que penser d'une médecine de premier recours qui ne serait plus que distancielle, sans lien secondaire avec un médecin traitant généraliste ? Les pays qui ont beaucoup plus de médecins spécialistes d'organe que de médecins généralistes, comme dans l'Europe de l'Est où moins de 20% des médecins sont généralistes, n'ont pas de bons indicateurs sur le plan de la santé publique, comme le montrent les panoramas de la santé de l'OCDE des dernières années. Dans ces pays peu de médecins s'occupent de prévention des risques pour la santé, comme l'alcoolisme, le tabagisme et autres addictions, l'obésité, la pollution, etc. 

Quel pourrait être le futur médecin traitant en 2030 ? 

Même si les missions définies en 2004 devront s'adapter à la transformation numérique du système de santé en 2030, force est de reconnaître que les auteurs de 2004 étaient des visionnaires de l'évolution de la médecine au 21ème siècle : "un médecin traitant qui vous soigne régulièrement, qui vous oriente dans le parcours de santé vers un médecin spécialiste ou vers un professionnel paramédical compétent dans un domaine du soin, un médecin qui vous connaît et qui gère votre dossier médical, celui qui assure une prévention personnalisée : suivi de la vaccination, examens de dépistage, aide à l'arrêt du tabac, de l'alcool et autres addictions, conseils en santé en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux, conseils de nutrition, etc. " (définition sur le site Améli.fr). Ce qui sera nouveau en 2030, ce sera la possibilité de travailler avec d'autres professionnels de santé formés à l'éducation en santé et à la prévention (pharmaciens, IDEL, IPA, diététicien, etc.), avec des patients de plus en plus autonomes dans la gestion de leur santé.

Il vaudra mieux répondre aux demandes de soin non programmées, phénomène sociétal du 21ème siècle. (http://www.telemedaction.org/425559007) Les pouvoirs publics dans la loi "Ma santé en 2022" ont confié cette mission aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) (http://www.telemedaction.org/444086908). Les CPTS agissent au niveau d'un territoire de santé pour gérer les demandes de soin non programmées et éviter ainsi que les citoyens ne se rendent aux urgences hospitalières, lorsqu'il n'y a pas d'urgences "vitales".

La plateforme nationale "Service d'Accès aux Soins (SAS) fera partie des solutions proposées par l'Espace Numérique de Santé (ENS). Elle devrait contribuer à mieux orienter le citoyen dans son propre territoire de santé. C'est au niveau d'un territoire de proximité que la réponse immédiate à une demande de soins peut être obtenue. Tout conseil en santé ou consultation médicale au sein d'un territoire devrait être tracé dans un DMP ce qui assurerait le lien avec le médecin traitant.

Certains pensent que le développement de la santé mobile avec ses applications en santé, "the doctor in the pocket", répondra au besoin d'immédiateté d'un conseil en santé. C'est possible pour des affections bénignes, purement symptomatiques, dont l'évolution est le plus souvent spontanément favorable avec une automédication pour traiter une fièvre ou une douleur. La prise de rendez-vous auprès du médecin traitant ne serait plus nécessaire car de nombreuses études ont montré que lorsque les patients consultaient leur médecin traitant 4 à 5 jours plus tard ils étaient guéris. Ils avaient simplement contribué à l'encombrement inutile des cabinets médicaux. Les applications de la santé mobile peuvent être aussi utiles pour aider le patient à suivre sa ou ses maladies chroniques. Jusqu'à présent, alors que le concept de santé mobile existe depuis 15 ans, le service médical rendu aux patients a rarement été démontré.(http://www.telemedaction.org/433699109

Le médecin traitant de 2030 aura acquis une culture du numérique en santé, il aura reçu une formation aux pratiques de télémédecine et au bon usage de la médecine algorithmique.

Les premières applications de la médecine algorithmique commencent à se mettre en place pour interpréter l'imagerie médicale dans certaines spécialités. Plutôt que de transformer le métier de radiologue, de dermatologue, de cardiologue, de gastro-entérologue, d'ophtalmologue, etc., la médecine algorithmique permet surtout d'économiser du temps médical en confiant aux algorithmes le soin de faire le tri entre les images normales et anormales. Plus tard, ces algorithmes contribueront probablement à certains diagnostics.(http://www.telemedaction.org/444652748)

Quand on sait qu'un radiologue au 20ème siècle passait les 2/3 de son temps professionnel à confirmer qu'une image était normale, on devine le gain de temps qu'apportera la médecine algorithmique à cette profession pour qu'elle se consacre davantage aux images anormales. Ce seront les mêmes avantages pour toutes les spécialités qui ont de l'imagerie.

La formation du futur médecin traitant ne sera pas que "numérique". Il devra acquérir des connaissances en psychologie de la santé et en sciences sociales.

Comme le dit très bien Stephen Klasko, président de l'Université de Pennsylvanie à Philadelphie (http://www.telemedaction.org/435763092), nous devrons apprendre à nos étudiants en médecine comment se comporter dans une société de consommation, qui inclura nécessairement une consommation en santé toujours plus importante". Et plus loin,  « nous allons remplacer le volume du travail par de la valeur. Le futur médecin sera jugé davantage sur sa capacité à maintenir les personnes en bonne santé que sur sa capacité à soigner qui reposera beaucoup sur l'intelligence artificielle et la science des algorithmes".

Le médecin traitant utilisera les algorithmes comme aides à la démarche diagnostique et à la conduite thérapeutique. Mais il passera plus de temps à éduquer sa patientèle sur les risques de maladies. Les enquêtes de l'OCDE montrent clairement que les facteurs de risque sont plus importants dans les milieux pauvres et défavorisés. Le médecin traitant devra agir prioritairement dans ces milieux.

Le futur médecin traitant collaborera étroitement avec les associations de patients de son territoire de santé.

Le formidable développement des associations de patients au cours des 20 dernières années a été favorisé par l'internet et les réseaux sociaux. En 20 ans, l'accès à internet de nos concitoyens est passé de 6% en 2000 à 86% en 2019. Internet est devenu la deuxième source d'informations médicales.  Il existe plus de 2800 associations de patients. Toutes ont un site web et les membres échangent sur les réseaux sociaux. Le médecin traitant en 2030 ne pourra ignorer ce rôle majeur des associations. Il travaillera avec elles dans l'accompagnement des patients, ceux atteints de maladies chroniques, ainsi que dans les actions de prévention et d'éducation en santé. Le patient expert aura un rôle clé dans cet accompagnement. 

Le E-parcours a pour objectif le déploiement d'outils numériques de coordination de parcours de santé auprès des acteurs de coordination (DAC ou dispositif d'appui à la coordination) et des CPTS. Le médecin traitant ne peut que s'y impliquer car c'est lui qui établit les protocoles de soins, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques. Le rôle important du médecin traitant fut souligné dans les expérimentations préfiguratrices avec en particulier les programmes PAERPA (parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie) et TSN (territoire de santé numérique)  (http://www.telemedaction.org/426999129

Le futur médecin traitant sera un coach en santé pour les citoyens et un chef d'orchestre pour les professionnels de santé impliqués dans les parcours de santé (E-parcours)

Les missions du médecin traitant en 2030 nécessitent que quatre conditions technologiques et organisationnelles soient réunies : un maillage en haut débit numérique de tout le territoire national (http://www.telemedaction.org/43610563) avec un ENS ouvrant l'accès à des plateformes de santé et au DMP pour tous les citoyens, un exercice regroupé de la médecine de soin primaire avec plus de 50% de structures (MSP, CDS, etc.), des CPTS qui soient devenues opérationnelles sur tout le territoire national au sein desquelles les officines soient reconnues comme des "oasis de santé" pour nos concitoyens (http://www.telemedaction.org/434124181), des établissements de santé de proximité ouverts aux médecins traitants pour qu'ils participent aux soins de leurs patients hospitalisés. Toutes ces conditions peuvent être réalisées d'ici 2030.

Toutes les missions décrites en 2004 peuvent être réalisées en 2030 grâce aux innovations numériques et organisationnelles qui se mettront en place dans les dix prochaines années. Le nouveau médecin traitant devient un "coach en santé" pour les citoyens d'un territoire. La relation médecin-patient ne sera plus asymétrique comme au 20ème siècle, mais bien symétrique, car le patient aura acquis une totale autonomie dans ses choix de santé et il sera mieux informé par les services de l'ENS. 

Comme nous le décrivons dans ce nouveau livre à paraître le 7 avril prochain (image du billet), les professionnels de la santé au service des citoyens d'un territoire utiliseront toutes les solutions numériques qu'ils auront apprises au cours de leur cursus de formation. Les usages devront être pertinents, performants et rendre un réel service médical aux citoyens. Cet orchestre territorial jouera la partition de la médecine prédictive, préventive, personnalisée ou de précision, participative. 2030, c'est demain !

24 mars 2021