La médecine du 21ème siècle est-elle liée au business model de la e-santé ?

Nul doute que l'épidémie mondiale à la Covid-19 aura contribué à "booster" le business model de la e-santé. La nouvelle médecine du 21ème siècle est-elle obligatoirement liée à ce business model pour exister ? Certains pensent que oui dans la mesure où, par exemple, la télésanté est une des composantes de la e-santé. D'autres pensent que la médecine du 21ème siècle a certes besoin des innovations apportées par l'IA et les services de l'e-santé, mais peut exister sans qu'il y ait un lien obligé avec le développement commercial de l'e-santé. 

Ce premier billet ouvre le débat de la façon la plus factuelle possible sur l'existence d'un lien entre le développement commercial de l'e-santé et l'exercice de la médecine.

La médecine du 21ème siècle serait-elle liée au développement du business model de l'e-santé ?

Certains le pensent, comme ce récent article intitulé "la transformation digitale, seul moyen de sauver notre système de santé" (https://www.lopinion.fr/edition/economie/transformation-digitale-seul-moyen-sauver-notre-systeme-soins-tribune-244385). Les auteurs de cette tribune libre estiment à juste titre que la crise sanitaire a mis en évidence les fragilités du système de soins. On peut cependant regretter qu'ils n'aient fait qu'une analyse franco-française, alors que c'est le système de santé mondial qui a été ébranlé par la pandémie.

Le système de santé des pays développés a mieux résisté face à cette crise inédite, ce qui témoigne d'une moins grande fragilité que celui des pays en développement où la crise sanitaire a été plus lourde de conséquences, en particulier sur le plan économique et sociale. En quelque sorte, on pourrait dire, sans trop de risque de se tromper, que ce sont les pays qui étaient les plus riches avant la crise, ceux qui avaient les plus hauts PIB, qui ont le mieux résisté. Il existerait ainsi un lien entre le développement économique d'un pays et son niveau de prestations sanitaires pour affronter les crises du 21ème siècle. Ce n'est pas une découverte, mais il fallait rappeler ce lien.

Plusieurs indicateurs plaident en faveur d'une telle approche entre le développement économique et la solidité d'un système de santé. Nous en retenons quelques-uns pour la démonstration : l'usage de la médecine et des soins à distance qui nécessite une transformation numérique des organisations professionnelles, le développement de la médecine algorithmique, le développent du télésuivi au domicile des patients atteints de maladies chroniques. Ces trois indicateurs ne sont pas les seuls, mais suffisamment présents dans les débats actuels pour illustrer cette approche.

Le développement de la médecine et des soins à distance.

Lorsque l'assureur AXA "a dégainé la téléconsultation", c'était le titre d'un Journal national du 1er juin 2015, il précisait qu'il avait passé contrat avec l'ARS d'Ile de France, donc l'Etat, pour ses 2,2 millions de salariés bénéficiaires d'une couverture santé collective. En réaction à cet évènement, le CNOM interpellait la ministre de la santé de l'époque pour savoir si l'Etat comptait jouer une autre carte que celle de la solidarité nationale pour développer la télémédecine. La Ministre n'a jamais répondu et c'est le directeur de l'AM qui en septembre 2018  apportait la réponse : la téléconsultation médicale ponctuelle en dehors du parcours de soin ne serait pas remboursée par l'AM. Cette dernière qualifiait la téléconsultation ponctuelle de "pratique hors sol". (http://www.telemedaction.org/424171961)

Après la révision du décret de télémédecine du 13 septembre 2018 qui a supprimé la contractualisation avec l'ARS, tous les contrats de plateforme de téléconsultation passés avec l'Etat (l'ARS d'Ile de France), à titre expérimental, ne pouvaient plus être renouvelés lorsqu'ils arriveraient à leur terme. Un vide juridique se créait donc de facto que l'Etat français n'a pas voulu clarifier à l'époque. Les plateformes de télémédecine (sociétés commerciales d'e-santé) étaient encouragées à reconsidérer leur business model au niveau des territoires de santé pour espérer que leur activité de téléconsultation soit reconnue par l'AM.(http://www.telemedaction.org/442044355)(http://www.telemedaction.org/442162002)

La plupart de ces plateformes françaises de télémédecine se sont alors associées au sein du LET (les entreprises de télémédecine), association française régie par la loi de 1901, créée le 23 janvier 2019 sous l'impulsion des dirigeants de la plateforme Médecin direct, elle-même créée en 2011. Le 19 mars 2019, cette même plateforme annonçait son rachat par Teladoc Health, leader mondial des prestations sociales virtuelles. Le 21 avril 2021, la plateforme Qare était rachetée par le groupe anglais Health Hero et faisait valoir un marché de la téléconsultation de 22 millions de patients, contre 8 millions pour DoctoLib et 3 millions pour le suédois Livi (Kry). L'entreprise suédoise d'e-santé Kry, maison mère de l'entreprise de télémédecine Livi, annonçait le 27 avril 2021 une levée de fond de 262 millions d'euros pour soutenir son expansion européenne. Enfin, l'assureur AXA et la société américaine Microsoft annoncent le 14 avril 2021 qu'ils vont créer une plateforme commune de services de santé et de bien-être.

Que faut-il penser de tous ces rapprochements d'entreprises de télémédecine qui visent à créer un marché européen de la téléconsultation médicale ? Manifestement la crise Covid a servi de starter à ces rapprochements car la plupart des Etats ont contribué à leur financement en levant toutes les restrictions juridiques qui les excluaient, du moins en France, du parcours de soin coordonné par le médecin traitant et remboursé par l'AM depuis le 15 septembre 2018 (avenant 6). Elles ont participé à l'effort national de maintien de l'accès aux soins pendant l'épidémie Covid et leur activité de téléconsultation a été prise en charge à 100% par l'AM pendant l'état d'urgence sanitaire.

Avec cet argent public, leur situation financière est devenue florissante, alors que l'AM française sort de cette crise sanitaire avec un déficit abyssal de 50 milliards d'euros. Ces mouvements de fusion d'entreprises préfigurent-ils un changement complet des systèmes de santé européens, en particulier français, dont le modèle se rapprocherait davantage de celui qui exclût notre principe constitutionnel de solidarité nationale, comme le modèle des USA fondé en grande partie sur les conditions de ressources ?  Dans cette période où tout semble se jouer rapidement, le politique est étonnamment silencieux

Le politique observe-t-il alors un "wait and see" en estimant que la transformation numérique du système de santé passe nécessairement par des changements "disruptifs" ? (http://www.telemedaction.org/448775110) Les premiers concernés par une telle transformation sont les citoyens, qu'ils soient malades ou non. Sont-ils en phase avec cette transformation de "leur" système de santé ? Sont-ils suffisamment informés par le politique ? N'est-on pas en train de sacrifier les quelque 20% de français touchés par l'illettrisme numérique, souvent les plus âgés et les plus malades ? La stratégie de vaccination contre la Covid-19 a révélé que 25% des patients âgés et à risque de formes graves de la Covid n'avaient pu obtenir un rendez-vous de vaccination. Ils n'étaient pas en mesure d'accéder aux rendez-vous par voie numérique. Toutes ces questions sont de nature éthique et politique, l'éthique de conviction et l'éthique de responsabilité, selon le sociologue allemand Max Weber qui lançait cette approche éthique de la politique il y a plus d'un siècle (1917) ! 

L'impact le plus important d'un marché européen de la téléconsultation serait la possible disparition à moyen terme dans certains pays, en particulier en France, du médecin traitant. (http://www.telemedaction.org/448098838) Les plateformes françaises s'en défendent en déclarant que leur activité est complémentaire de celle du médecin traitant. Encore faudrait-il réfléchir au lien qui existerait entre ces téléconsultations ponctuelles et le médecin traitant qui gère le parcours du patient. C'est peut-être l'Espace numérique en santé (ENS), ouvert à tous les citoyens dès le 1er janvier 2022, qui créera ce lien, chaque citoyen disposant d'un DMP dès son inscription dans l'ENS, sauf opposition de sa part. Nous pensons qu'il faut tout faire pour garder notre modèle de médecin traitant en 2030. (http://www.telemedaction.org/448775110)(http://www.telemedaction.org/448819771)

Les médecins qui exercent sur ces plateformes françaises ne peuvent avoir le statut d'auto-entrepreneur, ni participer aux bénéfices commerciaux de l'entreprise en tant qu'actionnaires. Ils doivent être salariés ou vacataires afin que leur responsabilité en cas de préjudice porté à un patient soit couverte par l'assurance de l'entreprise de télémédecine. Reste que dans le droit français, une entreprise commerciale qui délivre un soin relève de facto de la définition d'un établissement de santé dans le code de la santé publique. Allons-nous alors évoluer vers des "cliniques de télémédecine" ? 

Enfin, ces regroupements de services de télémédecine conduisent certains à s'interroger sur le risque d'exil de la e-santé française. Sur le plan du droit européen, la question ne peut se poser car la fusion commerciale de services d'e-santé au sein de l'Union Européenne (UE) est normale. On rappelle la liberté de circulation des services en général, des services d'e-santé en particulier, entre les 27 pays membres de l'UE depuis les directives de 1998 et de 2000. (http://www.telemedaction.org/424391275) Peut-être que la fusion des plateformes Health Hero et Qare est une conséquence du Brexit pour l'entreprise anglaise qui était jusqu'alors leader européen des prestations sociales virtuelles.

A côté des services d'e-santé qui relèvent de la juridiction européenne, les pratiques professionnelles en santé restent bien de la compétence des Etats membres. Nous ne sommes pas au stade d'une politique européenne en matière de santé et de e-santé. Même si l'Europe devient plus fédérale dans certains domaines, les Etats membres garderont leurs prérogatives en matière de politique de santé, comme c'est le cas aux Etats-Unis ou au Canada. C'est déjà le cas en Espagne et en Allemagne.

Le développement de la médecine  algorithmique

Tout le monde industriel du numérique a compris que la donnée personnelle était l'or noir du 21ème siècle. Collecter de la donnée de santé est devenu un enjeu national pour développer la médecine algorithmique de diagnostic et de traitement, rendre plus performante la recherche médicale, mieux piloter un système de santé, etc. Comme le don de son sang au 20ème siècle a contribué à sauver des malades, le don de ses données personnelles au 21ème siècle pour l'intérêt général contribuera à mieux développer la prévention des maladies et la recherche médicale. Chaque citoyen pourrait ainsi vivre en bonne santé pendant de longues années. On ne peut être que d'accord avec de telles perspectives, l'Etat se portant garant de la gestion et de la sécurité des données personnelles de santé hébergées dans le Health Data Hub.

L'acronyme "IA" (intelligence artificielle) est devenu magique dans le développement commercial de l'e-santé. Chaque start-up développe son objet connecté ou son application mobile avec l'IA en espérant ainsi séduire le consommateur. Bien que différentes enquêtes en France et à l'étranger (USA) aient montré que le citoyen consommateur reste assez réservé sur l'IA (http://www.telemedaction.org/448760658), l'industrie du numérique en santé estime qu'elle ne peut plus s'en passer et propose aux citoyens une autre façon de se prendre en charge et de se soigner grâce à l'IA (self management, quantified self).

Toutes les applications de l'IA sont-elles fiables ? Les académiciens américains en doutent (http://www.telemedaction.org/444543626). En Europe, une start-up peut déclarer que son IoT avec IA est un dispositif médical (DM) intelligent qui a reçu le marquage CE avec la classe 1, c'est à dire une simple auto-certification, alors que le vrai DM doit être au minimum de niveau IIa et certifié par un organisme tiers (organisme notifié). Les applications dotées d'IA à visée diagnostique et thérapeutique ne peuvent relever d'une classification DM de classe 1, c'est à dire "sans risque".

On perçoit là une zone possible de tromperie vis à vis du consommateur et même du professionnel de santé mal informé. Un DM de niveau IIa doit apporter la preuve d'un réel service médical rendu (SMR) aux patients. Un médecin ne peut recommander à ses patients que des DM qui apportent un SMR, c'est à dire ayant obtenu au moins la classe IIa. L'inflation actuelle d'IoT et de DM de classe 1 rappelle l'inflation de médicaments dans la deuxième partie du 20ème siècle dont la plupart n'avaient aucune étude sur le rapport "bénéfices/risques".

Le développement de la médecine algorithmique à visée diagnostique et/ou thérapeutique doit être bien encadré, non seulement sur le plan de l'éthique (l'obligation de garantie humaine dans l'interprétation d'un algorithme), mais également sur le plan de la fiabilité technologique et de la sécurité des données, les DM utilisés dans la médecine algorithmique devant obligatoirement obtenir au minimum la classification IIa et recevoir par les autorités compétentes une autorisation de mise sur le marché de la santé. C'est en particulier le cas des Digital Thérapeutics (http://www.telemedaction.org/444061514)

Le développement du télésuivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques.

C'est le principal enjeu de la télémédecine au 21ème siècle. Il s'agit à la fois d'un enjeu organisationnel et d'un enjeu technologique. Nous avons déjà développé ce thème dans des billets antérieurs. Le lecteur pourra s'y référer. (http://www.telemedaction.org/439232997) (http://www.telemedaction.org/448316348) (http://www.telemedaction.org/449376350)

En résumé, la réponse à la question posée reste difficile. La médecine du 21ème siècle, qu'elle soit en présentiel ou à distance, a besoin de services d'e-santé pour des pratiques professionnelles plus performantes au service des patients. Mais quels services ? Dans la concurrence commerciale à laquelle se livrent les industries et start-up de la santé numérique, il est de plus en plus difficile pour les professionnels de santé de distinguer ce qui apporte réellement un SMR aux patients de ce qui relève d'un business model de consommation. La gouvernance de l'e-santé mise en place en 2019 est sensée éclairer à la fois le citoyen et le professionnel de santé sur les services d'e-santé fiables et sécurisés, apportant un réel SMR aux citoyens/patients.

21 mai 2021

 Le billet suivant tentera de répondre à la question suivante : comment la médecine du 21ème siècle peut exister sans être liée au business model de l'e-santé ?