Quel impact des interventions de télémédecine sur la qualité des soins chez les patients diabétiques et hypertendus ?

C'est la plus grande pandémie mondiale. Alors que le nombre de patients diabétiques était de 150 millions en 2000, il est aujourd'hui estimé à 463 millions, soit une progression de plus de 200% en 20 ans. Il pourrait atteindre près d'1 milliard de personnes en 2050.

Dans cette période d'innovation technologique, de nombreux acteurs de la e-santé sont convaincus, sans apporter toujours des preuves scientifiques, que les nouvelles pratiques professionnelles et les solutions techniques de la santé connectée ne peuvent qu'améliorer la qualité des soins.

Une équipe de médecins cardiologues chinois, travaillant à l'hôpital de Zunyi Medical University, Guizhou, a réalisé une revue de la littérature scientifique médicale sur l'impact des interventions de télémédecine sur la qualité des soins chez les patients à la fois diabétiques et hypertendus. Le diabète est une maladie chronique aux multiples complications (voir l'image du post) et la coexistence d'une hypertension artérielle non contrôlée accélère leur apparition. Hypertension artérielle et diabète sont les deux principales maladies chroniques à l'origine de 70% des décès dans le monde.

Effect of Telemedicine on Quality of Care in Patients with Coexisting Hypertension and Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Zhang W, Cheng B, Zhu W, Huang X, Shen. Telemed J E Health. 2021 Jun;27(6):603-614. doi: 10.1089/tmj.2020.0122. Epub 2020 Sep 23.PMID: 32976084.

CONTEXTE

La prévalence du diabète dans le monde était de 10,4% en 2019. Une projection épidémiologique estime qu'en 2045 11,9% de la population mondiale sera touchée par le diabète. La prévalence de la comorbidité hypertension et diabète serait de 4,5% dans la population générale et de 17% chez les adultes âgés de 60 ans et plus. Avec le développement de la technologie numérique et le besoin d’un soutien individualisé et continu chez les patients atteints de maladies chroniques, la télémédecine est largement utilisée.

Malgré des avantages potentiels de la télémédecine, on sait peu de choses sur son impact réel sur la qualité des soins (QoC) chez les personnes souffrant à la fois d’hypertension artérielle et de diabète, lesquelles font face à de nombreux défis dans la gestion de leur maladie, défis plus importants que chez les patients souffrant seulement d’hypertension artérielle ou de diabète. Cette étude vise à examiner l’impact des interventions de télémédecine sur la QoC chez les patients souffrant à la fois d’hypertension et de diabète à partir des résultats d'essais cliniques contrôlés et randomisés publiés dans la littérature scientifique médicale.

METHODOLOGIE

L’analyse de la littérature scientifique médicale visait à réaliser une méta-analyse conformément aux recommandations de PRISMA (Preferred  Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Quatre grandes bases de données ont été explorées (PubMed, CINAHL, Web of science, Embase), de leur date de création à mars 2020. Les études ont été identifiées à l’aide de critères prédéterminés (telemedicine, telehealth, e-health, m-health, digital health, remote care, electronic health, ET hypertension.  La recherche a été limitée aux articles en langue anglaise. Les données ont été extraites et validées par deux revewers indépendants. En cas de désaccord, un troisième reviewer "senior" était sollicité.

Les principaux critères de jugement étaient les indicateurs de la QoC, comme le contrôle de la pression artérielle et de la glycémie chez un patient diabétique, ainsi que le processus et l’expérience des soins, incluant le self monitoring, l'adhésion aux traitements, etc. Lorsque le même essai était publié dans plusieurs articles, toutes les données des différents articles étaient extraites dans le but d'améliorer la compréhension des résultats de l'essai.

Les biais possibles étaient analysés avec l'outil de Cochrane (RoB 2.0). Cet outil détecte le risque de biais dans 5 domaines : biais dans le processus de la randomisation, biais dû à des déviations dans les interventions, biais des données évolutives manquantes, biais dans la mesure de l'évolution, biais dans la sélection des résultats observés. Chaque  domaine a été classé en faible ou haut risque de biais. L'étude était jugée à faible risque de biais lors tous les 5 domaines avaient été classés comme à faible risque. L'étude était considérée à haut risque de biais lorsqu'un seul des 5 domaines était classé à haut risque. Chaque reviewer évaluait les possibilités de biais. En cas de désaccord, un troisième reviewer intervenait.

Les analyses statistiques étaient réalisées avec Stata 14.0 permettant d'évaluer les moyennes et les déviations standards. L'intervalle de confiance était de 95%. Pour certaines variables, le risk ratio (RR) était calculé avec la méthode de Mandel-Haenszel. L'analyse de sensibilité était faite pour juger la robustesse de l'étude. Compte-tenu du petit nombre d'études retenues (< 10), la recherche d'un biais de publication n'a pas été effectuée. Enfin, lorsque les données ne pouvaient être quantifiées, des synthèses narratives étaient réalisées.

La recherche électronique dans les 4 bases repérait initialement 1 330 études à partir des items de recherche. Après élimination des doublons de publications, 798 études étaient retenues conforme aux items recherchés. Puis, 684 études étaient exclues après lecture de l'abstract. Seules, 114 études étaient finalement retenues. Le texte complet des 114 études retenues fut adressé aux reviewers. Sur les 114 études, 109 furent écartées par les deux reviewers pour les raisons suivantes : études portant sur une population inappropriée (87), études manquant d'homogénéité dans les résultats (17), études sans données évolutives (3), une étude était observationnelle et non contrôlée (1). Au total, seules 5 études sur les 114 (4,4%) ont été retenues, .

RESULTATS

Cinq études de quatre essais cliniques étaient incluses dans cette méta-analyse, avec des durées d’intervention allant de 3 à 6 mois. Elles furent réalisées aux USA (4) et au Canada (1) entre 2007 et 2019. Les patients étaient recrutés à partir des soins primaires. Les 416 patients des 5 études étaient à la fois hypertendus et diabétiques. L'index de masse corporel (IMC) était en moyenne de 31,5 à 33,8 kg/m2 dans 4 des 5 études. L'âge moyen allait de 57,8 à 67,9 ans. Il y avait une majorité de femmes afro-américaines.

Les interventions par télémédecine étaient conformes à la définition de l'OMS de 2010 : "the delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health care professionals using information and communication technologies for the exchange of valid information for the diagnosis, treatment, and prevention of diseases and injuries, research and evaluation, and the continuing education of health care providers, all in the interest of advancing the health of individuals and their communities."

Dans les 5 études, les interventions par télémédecine ont sensiblement diminué la PA systolique et diastolique de 10,4/4,8 mm/Hg. Toutefois, la différence entre le groupe intervention et le groupe contrôle n'était pas significatif (p = 0.106). De même, le RR était de 0,60 entre le groupe intervention et le groupe contrôle (95% CI:033-1.11). Enfin, l'analyse de sensibilité révélait le manque de robustesse des résultats. Les interventions par télémédecine sur le contrôle glycémique étaient contradictoires dans trois études.

Les interventions par télémédecine ont amélioré le processus et l'expérience de soins, comme la connaissance des patients de leur maladie, leur engagement pour la contrôler, l'adhésion aux traitements, l'autosurveillance de la pression artérielle. L'adhésion au traitement était de 86% le premier mois et de 84% à 3 mois. L'adhésion à l'autosurveillance de la pression artérielle était supérieure à celle du groupe contrôle. De même, la connaissance de la maladie était meilleure dans le groupe intervention, la différence significative disparaissant au bout de 12 mois. Enfin, les interventions par télémédecine entrainaient un meilleur engagement des patients dans le processus de soins.

CONCLUSIONS

La télémédecine a un grand potentiel pour améliorer la qualité des soins, en particulier sur les objectifs de soins pour les patients souffrant à la fois d’hypertension artérielle et de diabète. Les professionnels de santé peuvent envisager d’utiliser la télémédecine pour faciliter la communication et l’interaction  avec  leurs  patients,  les  aidant ainsi  à gérer eux-mêmes leur maladie.  Toutefois, des études à long terme et à grande échelle sont nécessaires pour tester la  généralisation et la durabilité des programmes de télémédecine.

COMMENTAIRES. Cette étude est intéressante à plus d'un titre. Tout d'abord, la rigueur scientifique adoptée par les auteurs est à souligner, ce qui a permis d'éliminer 95% des études publiées dans la littérature médicale sur ce sujet. Elles furent jugées par les auteurs comme insuffisamment rigoureuses et porteuses de nombreux biais. Ensuite, pour des pathologies chroniques majeures responsables de 70% des décès dans le monde, et en plein développement épidémiologique, seulement 5 études publiées se sont penchées entre 2007 et 2019 sur l'apport de la télémédecine dans la qualité des soins délivrés à ces patients à la fois diabétiques et hypertendus. Si les résultats suggèrent un impact favorable sur le contrôle tensionnel, l'impact sur le contrôle glycémique reste contradictoire. Enfin, l'étude chinoise a le mérite de tirer quelques leçons : non seulement trop peu d'études rigoureuses sont publiées, mais aussi la nécessite de conduire des études sur le long terme, au-delà de 6 mois, pour véritablement évaluer le potentiel de la télémédecine dans le suivi de ces deux maladies chroniques.

Alors que la France s'apprête à partir de 2022 à libéraliser la commercialisation des dispositifs médicaux connectés et leur remboursement par l'assurance maladie comme thérapies numériques ou "digital therapeutics", cette étude rappelle que la preuve scientifique d'un service médical rendu aux patients atteints de maladies chroniques par des interventions de télémédecine n'est pas encore parfaitement démontrée alors que le potentiel d'amélioration par de telles interventions existe probablement si les organisations professionnelles et les patients sont correctement informés des enjeux. Un chantier qui ne fait que débuter pour cette troisième pratique de télémédecine qu'est la télésurveillance médicale des maladies chroniques, après l'échec probable du programme ETAPES. 

16 août 2021