Quels devraient être les environnements et les postures pour réaliser une téléconsultation de qualité ?

Un excellent article écrit par des médecins de 4 universités du Massachusetts (USA) fait le constat que la plupart des médecins américains n'étaient pas préparés à pratiquer une téléconsultation (TLC) de qualité pendant la période de la Covid-19. Ont-ils donné à leurs patients des conseils pour que la TLC ait un environnement adapté et confidentiel ? Ont-ils eux-mêmes fait attention à leur propre environnement ? Les auteurs s'interrogent sur la façon d'améliorer la qualité de la relation entre le médecin et le patient au cours d'une TLC afin que cette pratique médicale à distance puisse être poursuivie dans des conditions qui assurent la meilleure prise en charge possible des patients.

Environmental Considerations for Effective Telehealth Encounters: A Narrative Review and Implications for Best Practice  Ja-Nae Duane, Danielle Blanch-Hartigan, Justin J. Sanders, Emma Caponigro, Erryca Robicheaux, Benjamin Bernard, Maxim Podolski, and Jonathan Ericson  Telemedicine and e-Health, Published Online : 24 Aug 2021 https://doi.org/10.1089/tmj.2021.0074

En France, des sociologues universitaires (université de Marne-la-Vallée) ont entrepris depuis quelques années des recherches sur l'impact des artefacts dans la relation médecin-patient au cours d'une TLC  (image du post, http://www.telemedaction.org/449684373)

CONTEXTE

La pandémie de la COVID-19 a accéléré l'utilisation de la  télémédecine, en particulier de la TLC. Elle a révélé un potentiel jusqu'alors inexploité des TLC. Dans de nombreux contextes, les cliniciens ont été contraints de transférer une grande partie de leur pratique en présentiel vers des plateformes de TLC. En 2020, le pourcentage de TLC de soins primaires remboursées par Medicare aux États-Unis est passé de 0,1 % en février à 43,5 % en avril 2020.

Depuis, les cliniciens effectuent des TLC à partir de divers lieux, non seulement dans les bureaux professionnels mais également à leur domicile. Bon nombre de ces téléconsultations sont réalisées par Visio. Il s’agit d’un nouvel espace d'échange visuel, ainsi que d’une réalité numérique partagée dans laquelle les cliniciens dialoguent avec leurs patients. Jusqu'à présent, peu d’attention a été accordée à la conception et à l’impact des environnements numériques et physiques sur la qualité de la relation avec le patient.

Par  exemple, bien qu’il soit recommandé aux patients de trouver un environnement calme et confidentiel pour leur TLC, il n’existe aucune preuve que cette recommandation soit respectée. Les cliniciens manquent de conseils fondés sur des preuves, sur la manière de créer des environnements de TLC qui garantissent la qualité et la sécurité de l'acte, ainsi que la satisfaction des patients. 

Pour combler cette lacune de la littérature médicale, nous avons exploré les publications dans les domaines de la psychologie sociale, de la psychologie environnementale, de l’interaction homme-machine (ICS) et de la communication des soins de santé afin d’identifier les facteurs environnementaux qui ont un réel impact sur la qualité de la communication à distance entre le clinicien et son patient. Après avoir identifié ces facteurs, nous les appliquons à la TLC par Visio afin d’éclairer les cliniciens sur les meilleures pratiques à suivre.

METHODOLOGIE

Nous avons effectué une revue de l’effet des facteurs environnementaux et comportementaux sur la communication virtuelle afin de fournir aux cliniciens des conseils de bonnes pratiques. Notre étude a été guidée par des travaux antérieurs consacrés aux effets des environnements sur la communication, en se référant en particulier au concept d' «environnements de guérison», lequel favorise la récupération et le bien-être général. Ont été considérées les dimensions psychologiques, sociales et fonctionnelles des espaces physiques. Nous avons recherché des articles dans les banques de données PubMed et Google Scholar de janvier 2000 à juin 2020, en utilisant les mots-clés suivants : télésanté, télémédecine, conception environnementale et environnement. Les résumés ont été examinés afin d’identifier les études appropriées à notre recherche.

Les critères d’inclusion comprenaient un ou plusieurs des facteurs suivants : (1) des travaux fondateurs concernant les effets environnementaux sur la communication, (2) des travaux abordant les facteurs environnementaux dans les pratiques de télésanté ou de télémédecine, et (3) la fourniture de données sur les participants à une expérience de télésanté ou de télémédecine. De plus, l’échantillonnage a conduit à l’inclusion d’articles supplémentaires si ces derniers étaient cités dans plus d’une des études incluses ou s'ils présentaient des résultats fondamentaux sur lesquels une étude incluse dans la revue indiquait qu’il était nécessaire de s’appuyer sur ces résultats. Les critères d’exclusion  comprenaient un ou plusieurs des facteurs suivants : aucun facteur environnemental déclaré dans l'article, aucune donnée déclarée ou aucune analyse rapportée des effets environnementaux sur les participants à une communication.

Nous avons utilisé la discussion consensuelle pour analyser l’ensemble des recherches fondées sur des données probantes touchant à la psycho-sociologie, à l’ICS et à la communication au cours de la délivrance de soins de santé. Sept thèmes ont été retenus, tous traitant la façon dont les facteurs environnementaux et comportementaux contribuent à la communication dans les pratiques de soins. Nous proposons ensuite, à partir de ces données probantes, des recommandations en télésanté inspirées de ces différents thèmes.

LES SEPT THEMES ETUDIES DANS LA LITTERATURE

Thème 1 : l'intérêt des indicateurs non verbaux. Dans un échange médecin-patient en TLC les indicateurs non verbaux peuvent venir compléter l'échange oral : les micro-expressions du visage et les gestes de la main, le cône du regard (c.à.d. la zone spatiale dans laquelle la personne se sent regardée). Dans une pratique de TLC, ces indicateurs non verbaux peuvent être réduits ou absents, le patient ne voyant que le visage du médecin ou lorsque la vision est décalée (caméra dissociée de l'ordinateur) ou lorsqu'il existe une mauvaise résolution de la caméra, des artefacts numériques (pixellisation de l'image), un retard de la bande passante d'internet, etc.

Les chercheurs en psycho-sociologie ont identifié trois dimensions majeures de la communication non verbale : (1) l’immédiateté et la perception d'une «proximité» entre les personnes (par exemple, les solutions de téléprésence créent une impression de grande proximité) ; (2) la relaxation, illustrée par la pose et la posture du clinicien et du patient (une mauvaise posture altère la communication non verbale), (3) la réactivité de la personne (comme l’activité faciale, l'inflexion de la voix, la fréquence de parole, etc.)

Fournir au patient au cours d’une TLC une vision du médecin qui montre non seulement la tête, mais aussi les épaules et les bras peut réduire le risque de mauvaise interprétation parce que les micro-expressions et les gestes de la main du clinicien peuvent transmettre des informations significatives au patient. Ces conditions sont rarement réunies au cours d'une TLC et la communication non verbale est le plus souvent réduite ou absente. La connaissance de ces concepts peut aider les cliniciens à évaluer la qualité de leur communication non verbale et verbale avec les patients, et ainsi améliorer la satisfaction des patients lors d’une TLC.

Thème 2 : la maitrise de la symétrie des échanges. La TLC crée une situation de partage de parole entre le médecin et le patient avec l'intention de combler la distance physique. Ce partage modifie le pouvoir du médecin et peut créer un sentiment d'intimité, voire de familiarité. Les patients qui vivent seuls sont particulièrement concernés. Le dialogue avec le médecin peut ainsi s'élargir à la vie sociale, permettant à la personne de livrer des sentiments personnels. Tout incident technique dans la communication numérique peut altérer cette symétrie des échanges.

Thème 3 : l'impact des décors sur le vécu de l'échange. Les espaces privés tels que les logements ou les maisons ont une signification psychosociale car ils reflètent la personnalité et les valeurs d’une personne. Les personnes peuvent modifier leur environnement pour améliorer ou réduire leur état émotionnel. Alors que les objets naturels tels que les plantes peuvent avoir un impact positif sur le stress et les niveaux de satisfaction, les futures recherches en télésanté devraient étudier l’impact d'objets naturels environnementaux lors d’une TLC. Les patients s'attendent à ce que les cliniciens réalisent les TLC dans un environnement professionnel et non privée.

Thème 4 : l'impact de la distance spatiale. La pièce où le patient se trouve (bureau professionnel, chambre d'hôtel, chambre à coucher) est à prendre en compte dans une TLC. La Visio modifie les indicateurs spatiaux. La tridimensionnalité d'un espace naturel disparait et l'image devient plate, bidimensionnelle. Lorsque les visages sont collés à la caméra, ils apparaissent plus grands que d'ordinaire et cela peut créer un inconfort au cours de l'échange. La distance visuelle a donc un impact, de même que la distance auditive. L'échange par écouteurs ou casques fixés aux oreilles est plus performante que lorsque le son n'est pas canalisé. Ces points améliorent la qualité de l'échange entre le médecin et le patient.

Thème 5 : l'impact de l'environnement sur nos sens. Nos sens jouent un rôle important dans la façon dont l’information est perçue. Par exemple, le toucher joue un rôle essentiel dans l’établissement de relations dans un espace donné, et le toucher actif (c.-à-d. toucher quelque chose) fournit plus d’informations que le toucher passif (c.-à-d. être touché). Certains chercheurs se sont appuyés sur les concepts du toucher actif et passif pour étudier comment la séparation des objets dans l’espace tridimensionnel fournit des indices sur les dimensions de l’espace lui-même. Par exemple, l’espace peut être identifié par une variété de repères visuels, y compris le nombre et la disposition des objets ou des meubles dans une pièce. La recherche en psycho-sociologie a également révélé que les estimations métriques des dimensions spatiales et les jugements subjectifs de l’espace peuvent différer entre les espaces réels et virtuels. Par exemple, malgré l’espace réel entre les objets virtuels, les personnes peuvent sous-estimer les distances dans les espaces virtuels.

Thème 6 : l'impact de l'ambiance sur la relation avec le patient. Les caractéristiques de l'ambiance, telles que l’éclairage, la couleur et le bruit, sont essentielles  en  raison  de  leurs impacts perceptifs et communicatifs, ainsi que de leur capacité à influencer l'humeur et la  concentration. Par exemple, la lumière peut non seulement  réduire les niveaux de relaxation, mais  aussi  affecter ce qui est vu à travers la caméra et ce que l’œil peut déchiffrer à l’écran. De même, le  choix de la  couleur des vêtements est important car il peut distraire ou provoquer un éblouissement à l’écran. Les couleurs peuvent aider à minimiser  la  sensation de mouvement qui peut se produire avec des vêtements à motifs. La recherche  sur l’association entre la couleur et l’humeur indique que les bleus doux peuvent générer un sentiment de paix et de confort. De plus, une étude récente sur les environnements de téléconférence indique que les gens associent les vêtements professionnels à l'expertise qui est donnée.

Des niveaux élevés de bruit ambiant peuvent avoir un impact négatif sur les résultats de la relation avec les patients, alors que les sons naturels peuvent avoir un impact positif sur la récupération du stress.  La musique peut être un outil pour diminuer les  niveaux d’anxiété et les paramètres physiologiques tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les hormones du stress. Bruit de fond et bruit excessif dans la délivrance de soins en présentiel peuvent causer des maux de tête, de l’irritabilité et des temps de guérison prolongés. Les bruits de fond  dans  les environnements de télésanté  peuvent également  empiéter sur ou améliorer les rencontres entre le clinicien et le patient. Bien que les logiciels de télésanté utilisent des algorithmes de suppression du bruit pour éliminer les sons indésirables, ces algorithmes  peuvent également introduire des artefacts sonores indésirables ou atténuer  des fréquences significatives telles que celles qui  transmettent « luminosité » ou « chaleur » dans la voix d’un locuteur.

Thème 7 : l'impact des interfaces numériques. Les environnements de télésanté sont essentiellement des environnements de soins hybrides qui rassemblent des éléments numériques et physiques. En conséquence, un environnement de télésanté englobe non seulement l’environnement physique d’un patient et d’un clinicien, mais également une interface utilisateur (UI) composée de boutons et autres éléments interactifs. Les consommateurs ont des attentes de plus en plus élevées quant à la convivialité et à l’esthétique des interfaces "utilisateur" de logiciels modernes, et il est probable que ces attentes puissent se répercuter sur la qualité des expériences de télésanté, en particulier de la TLC.

Par conséquent, le fait de rencontrer des interfaces "utilisateur" de télésanté médiocres et des antécédents de télésanté qui n'ont pas été satisfaisants peut avoir un impact négatif sur la façon dont les patients perçoivent les cliniciens. Bien que les consommateurs puissent être plus disposés à tolérer des interfaces "utilisateur" insuffisants et des défaillances technologiques pendant une crise telle que la pandémie mondiale actuelle, cette tolérance pourrait diminuer après la crise sanitaire, créant une demande de formation sur la façon d’offrir des expériences de TLC de haute qualité aux patients dans les environnements appropriés.

LES RECOMMANDATIONS DES AUTEURS POUR UNE TLC REUSSIE

Ce que le médecin doit éviter. 

Le port de vêtements non professionnels, comme être habillé avec un T-shirt. Être dans un environnement non professionnel comme sur une plage, dans sa voiture ou dans son salon privé. Être trop éloigné ou trop près de la caméra, avoir un arrière plan d'écran trop riche en artéfacts (bureau, tableaux, lampe, fauteuil, etc.) ou avoir trop d'artéfacts entre le clinicien et l'écran. Avoir un environnement trop lumineux, trop sonore ou être dans un environnement trop sombre.

Ce que le médecin devrait prendre en compte.

Réaliser une TLC en tenue professionnelle, ce qui renforce l'expertise médicale. Apparaitre à l'écran avec une vue du thorax, des bras et des mains afin d'utiliser la gestuelle des mains comme indicateur non verbal. Avoir un environnement dépouillé d'artéfacts et un nombre limité de professionnels associés à la TLC. Parler doucement avec une voix naturelle et chaude.

Les conseils à donner aux patients qui demandent une TLC

Ëtre dans un environnement calme, sans bruits extérieurs et intérieurs. Être isolé ou assisté par un professionnel de santé (IDEL, pharmacien d'officine). Ne pas utiliser un smartphone, mais une tablette posée ou un ordinateur avec caméra intégré, ce qui permet au visage de ne pas être collé à la caméra et de libérer les bras et les mains.

COMMENTAIRES. Cet article américain, qui vient juste d'être publié en ligne, mérite plusieurs commentaires.

Tout d'abord, les statistiques données par les auteurs sur les taux de TLC remboursées (Medicare) avant (0,1%) et pendant la période Covid (43,5%) montrent que la réticence des médecins de soins primaires à pratiquer la TLC avant l'épidémie était la même aux Etats-Unis qu'en Europe, en particulier qu'en France. Dire que les Etats-Unis étaient en avance sur la France pour la TLC était donc une affirmation erronée.

Ensuite, la mobilisation de 4 universités du Massachusetts pour améliorer la qualité de la TLC est à souligner. Elle devrait inspirer les universitaires français. Les médecins américains, comme les médecins français, ont eu de mauvaises pratiques de la TLC pendant la période Covid-19 qu'il importe aujourd'hui de corriger par des formations délivrées par des professionnels compétents en télémédecine. Continuer à appeler TLC une simple conversation par téléphone entre un médecin et son patient (cf. avenant 9 de la convention médicale) est une régression de cet acte médical phare de l'exercice à distance. Il serait préférable de rémunérer ce temps médical passé au téléphone (environ 1h/jour) de manière forfaitaire et non à un acte téléphonique qui ne peut être assimilé à une TLC.

Enfin, cette belle étude rappelle que la relation humaine au travers d'un écran ne s'improvise pas, que certaines règles d'environnement doivent être respectées, tant du côté du médecin que du côté du patient. Une TLC de qualité doit évoluer désormais vers une forme de téléprésence qui rappelle la consultation en présentiel si on veut qu'une telle pratique demeure pérenne et soit appréciée des patients. La formation des médecins à la télémédecine doit s'inspirer des recherches en psycho-sociologie.

4 septembre 2021