La télémédecine soignera-t-elle l'hôpital public ?

L'excellent titre choisi pour le prochain webinaire de Medaviz (l'image du billet) ne peut que stimuler la réflexion sur les solutions qui permettraient à l'hôpital public de retrouver une certaine sérénité à la fin de la crise sanitaire. La télémédecine peut-elle contribuer à soigner l'hôpital public ?

Il y a au moins deux façons de juger la situation de l'hôpital public en 2022. Soit le jugement est porté de l'extérieur en ne voyant ou en ne vivant que les imperfections organisationnelles, soit il est porté de l'intérieur en connaissant la réalité du fonctionnement hospitalier et souvent la volonté de tout le personnel soignant et administratif de l'améliorer. Le "y'a qu'à faut qu'on" n'a pas beaucoup de prise sur une situation complexe qui date de plusieurs années, mais qui, indiscutablement, a été aggravée par la crise sanitaire. 

L'auteur de ce billet n'a pas la prétention de faire un diagnostic exact de la "maladie" qui toucherait actuellement l'hôpital public et que tous les médias commentent. Il veut simplement témoigner de ce qu'il a vécu pendant 35 ans de l'intérieur, en ayant eu pendant une dizaine d'années la responsabilité de représenter, d'aider et de défendre l'hôpital public et son personnel. Ce diagnostic de l'intérieur est bien évidemment fait avec de très gros traits qui manqueront de nuances. Mais aujourd'hui, avec les blogs et les réseaux sociaux, il nous faut être clair, simple et concis...

Pourquoi l'hôpital public au 21ème siècle n'est-il pas encore sorti de l'hospitalocentrisme du 20ème siècle ?

La volonté politique de faire de l'hôpital public français le centre des soins, de la recherche et de la formation des futurs médecins date de la réforme Debré de 1960. Après avoir mis en place les quelque 32 CHU français, cette réforme s'est étendue au milieu des années 70 aux hôpitaux non-universitaires (près d'un millier) qui fonctionnaient alors avec des médecins de ville sur la base d'un temps partiel à l'hôpital. La réforme a mis progressivement "à la porte"  tous les médecins libéraux qui ne voulaient pas devenir temps pleins de l'hôpital public. Il y en eut très peu à abandonner l'exercice libéral et à épouser la carrière hospitalière.

L'auteur du billet a connu cette période et se rappelle la rancoeur des médecins de ville qui voulaient conserver une bi-appartenance ville-hôpital. Les responsables sanitaires de l'époque, ne voulaient pas cette bi-appartenance. Ce fut la grande rupture entre la ville et l'hôpital. 45 ans plus tard, on réinstaure cette bi-appartenance dans les hôpitaux de proximité... 

Les nouveaux médecins hospitaliers temps plein des années 70 venaient directement des CHU, sans avoir jamais exercé en ville, avec en plus, pour certains, le dépit de ne pas avoir été nommés agrégés dans leur CHU d'origine. Certains venaient dans ces hôpitaux non-universitaires avec la volonté de montrer à leurs anciens collègues ce qu'ils auraient fait s'ils étaient restés au CHU. Ils ont créé des services hospitaliers de spécialités parfois concurrents des services universitaires.

Les nouveaux directeurs des hôpitaux non-universitaires, formés à l'école de Rennes, rêvaient légitimement d'un poste de directeur d'un grand hôpital ou d'un CHU en fin de carrière. C'est humain. Ils avaient ainsi intérêt à faire parler de leur hôpital, soit en étant des directeurs-bâtisseurs pour agrandir et/ou moderniser l'établissement, soit en faisant en sorte que l'établissement devienne une référence locale ou départementale dans les prestations de soins. Les ambitions "universitaires" de certains services hospitaliers hors CHU étaient grandes au début des années 90. Un projet de réforme en 1995 (rapport Devulder) préconisait même de créer dans ces hôpitaux non-CHU des services "universitaires". C'est dire qu'au milieu des années 90, certains hôpitaux non-universitaires parvenaient à se faire reconnaître dans les congrès des sociétés médicales savantes, évènements réservés normalement aux travaux de recherche clinique des CHU.

La création des Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) en 1996 visait à mettre un peu d'ordre dans la gradation régionale des soins hospitaliers. Le budget "global" en vigueur depuis janvier 1983 devait désormais être négocié chaque année avec le directeur d'ARH. Plus préoccupé par la compétition entre les différents établissements publics, mais aussi privés, l'hôpital ne s'occupait guère à cette époque de la médecine de ville. Il fallut attendre la création des ARS par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST) et leur mise en place le 1er avril 2010 pour que la médecine de ville rejoigne l'hôpital public dans les plans de santé régionaux et territoriaux, pilotés par cette agence décentralisée de l'Etat. 

La réforme du financement des hôpitaux à partir de 2004 (tarification à l'activité ou T2A) renforça l'hospitalocentrisme, les chefs de services hospitaliers étant fortement encouragés à travailler plus pour que l'hôpital gagne plus. Un grand leurre, car l'enveloppe financière (ONDAM) n'était pas extensible. Plus l'activité hospitalière augmentait, plus faible était la tarification des GHS (plus de 3000 "groupes homogènes de séjour"). Cette réforme financière, si elle renforça l'hospitalocentrisme, eut aussi l'avantage de mieux répartir les financements entre les hôpitaux, le budget global ayant permis à certains hôpitaux de proximité de se faire une rente de situation avec une activité surévaluée.

Les CHU et certains hôpitaux départementaux devinrent "malades" de leur suractivité entretenue par le régime de la T2A. Ce mode de financement permettait de recruter de nouveaux médecins pour développer de nouvelles activités. Cette fuite en avant était sans fin : plus de médecins pour toujours plus d'activités pour avoir un EPRD (Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses) en équilibre. La création des pôles d'activité dans la loi HPST était sensée gérer l'activité des différents services au plus proche du terrain en donnant aux médecins chefs de pôles la possibilité de maitriser cette activité en faisant des choix consensuels...Cela marcha dans certains hôpitaux où l'administration hospitalière joua pleinement la délégation de gestion aux chefs de pôles.

La cure de régime imposée aux hôpitaux à partir de 2010 (obligation de réduire le taux de dépenses hospitalières pour trouver l'équilibre avec les recettes d'activité) passa mal pour au moins deux raisons. La première raison était qu'une décroissance des dépenses de l'hôpital public ne pouvait se faire qu'en réduisant le personnel, lequel était responsable de 68 à 70% des dépenses, alors que le statut des médecins hospitaliers, nommés à vie, ne permettait pas de mettre fin à ce statut et que l'hôpital représentait pour les élus le premier employeur de la ville ou du territoire à une période où la France se désindustrialisait à grande vitesse. Un manque de solutions agiles pour la gouvernance hospitalière. 

La deuxième raison était que la médecine de ville, qui avait fait déjà sa mutation du temps de travail (40h au lieu des 70h du 20ème siècle), avait pris l'habitude d'envoyer à l'hôpital les patients pour alléger sa charge de travail, notamment en fin de journée et pendant les week-end. On vit alors l'engorgement des urgences hospitalières progresser de 5% par an en dix ans, souvent pour de simples problèmes de soin primaire qui ne nécessitaient pas une hospitalisation.

En résumé, depuis le début du 21ème siècle, notre système de santé est resté très (trop) hospitalocentré avec une activité sans cesse croissante. La pandémie à la covid-19, qui a submergé un hôpital public déjà en difficultés de fonctionnement, a révélé au grand public cette situation. La suractivité hospitalière fut à l'origine au cours des dix dernières années de nombreux burn-out et suicides, en particulier chez les jeunes professionnels, malgré la mise en place d'une évaluation régulière des risques psychosociaux depuis le début des années 2010.

Cette suractivité de l'hôpital public est due pour l'essentiel au système T2A en place depuis 2004 qui oblige les hôpitaux à faire toujours plus d'activité pour être à l'équilibre financier. Un cercle vicieux s'est installé avec le départ de professionnels épuisés ou démotivés, obligeant à fermer des lits et à demander aux personnels en place de travailler encore davantage. On a vu ce scénario lors de la crise covid-19, en particulier dans les services de soins intensifs.

Comment soigner un malade qui a pris trop de poids ? En essayant de le faire maigrir. Cette position vis à vis de l'hôpital public sera jugée probablement "iconoclaste" par certains qui estiment que l'hôpital manque toujours de moyens, malgré le Ségur de la santé qui lui a accordé 19 milliards d'euros.

La télémédecine, entre autres, peut-t-elle contribuer à réduire l'activité de l'hôpital public, en diminuant certaines dépenses (les quelque 20% d'hospitalisations évitables et les venues aux urgences), tout en conservant les recettes en travaillant avec la médecine de ville ? C'est l'objectif que recherchent de nombreux pays développés confrontés à cet hospitalocentrisme excessif.

La télémédecine pourrait-elle mieux réguler l'activité de l'hôpital public ?

Nous le pensons depuis plus de 20 ans, ayant nous-mêmes dans notre spécialité (néphrologie) contribué à désengorger notre hôpital des patients dialysés qui pouvaient se faire traiter à leur domicile ou dans des structures proches, grâce à la télémédecine, tout en conservant les recettes pour l'hôpital. ( http://www.telemedaction.org/432585208

Pendant longtemps, la télémédecine fut boudée par les hôpitaux publics, au motif qu'aucun financement spécifique ne leur était accordé. La création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) dans la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 était sensée mieux répartir l'activité hospitalière au sein d'un territoire de santé, grâce à la définition d'un projet médical de territoire et à la mise en place de filières de soins entre les établissements du GHT.

L'excellent rapport Hubert-Martineau de février 2016 engageait clairement les GHT à développer la télémédecine pour consolider l'organisation des filières territoriales de soins. (http://www.telemedaction.org/426181997) Ce n'est qu'à partir de 2018-19, avec des financements dédiés, venant du ministère des solidarités et de la santé, qu'on a vu émerger la télémédecine dans les filières au sein des GHT. (http://www.telemedaction.org/426352721) (http://www.telemedaction.org/432822688)

Voyons comment les trois pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale) pourraient contribuer à mieux réguler l'activité de l'hôpital public. Nous n'ignorons pas les autres moyens numériques en santé (traitement des données de santé, interopérabilité des logiciels avec ceux des médecins de ville, usage des algorithmes de l'IA, etc.) qui, dans la plupart des pratiques de télémédecine, viennent en améliorer les usages. (http://www.telemedaction.org/447104236)

La téléconsultation à l'initiative des médecins hospitaliers pour réduire les hospitalisations et la durée des séjours.

On a surtout parlé pendant la période pandémique de la téléconsultation à l'initiative du médecin traitant comme le prévoyait l'avenant 6 avant la crise sanitaire, et désormais l'avenant 9 qui a tiré les leçons de cette crise.(http://www.telemedaction.org/450710673)

La téléconsultation à l'initiative des médecins hospitaliers est un nouveau moyen de communiquer avec un patient au décours de son hospitalisation, en accord avec le médecin traitant. On peut illustrer quelques cas d'usage, bien évidemment non exhaustifs.

Pour transformer une chirurgie conventionnelle en chirurgie ambulatoire, la téléconsultation au domicile permet de suivre le post-opératoire du patient pendant quelques jours, au lieu de le maintenir hospitalisé. La collaboration avec des IDE et/ou des IPA hospitaliers qui peuvent utiliser le télésoin est aussi essentielle.  (http://www.telemedaction.org/449345326). 

Pour éviter à un patient transplanté de se rendre au centre de greffe, la téléconsultation alternée avec des consultations présentielles se développe de plus en plus et allège les consultations externes des centres. Elles sont organisées par des IPA de néphrologie. (http://www.telemedaction.org/447621250)  C'est également le cas des patients qui ont subi une chirurgie bariatrique, la téléconsultation peut être alternée avec le suivi présentiel. (http://www.telemedaction.org/446931066)

Pour éviter à un patient dialysé d'être traité dans un centre lourd éloigné de son domicile, la téléconsultation permet de le suivre dans des unités plus légères proches de son domicile que sont les UDM installées dans les hôpitaux de proximité du GHT et les unités d'auto-dialyse. (http://www.telemedaction.org/432585208) Des téléconsultations peuvent également être pratiquées chez des patients traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale à domicile. (http://www.telemedaction.org/449968069)

C'est le cas également pour les patients atteints de maladies chroniques où la téléconsultation spécialisée avec un médecin hospitalier, demandée par le médecin traitant, se fait en alternance avec des consultations présentielles. Cela permet aussi de mieux cerner les indications d'hôpitaux de jour et de recueillir les avis de spécialistes "hyperspécialisés" dans certaines pathologies, en particulier les maladies rares. On peut citer la cardiologie (http://www.telemedaction.org/446085920), la néphrologie (http://www.telemedaction.org/446350526), la pneumologie (http://www.telemedaction.org/446897683), la diabétologie (http://www.telemedaction.org/447137984) et bien d'autres cas d'usage. (http://www.telemedaction.org/448760658)

Avec l'expérience acquise de la téléconsultation pendant les périodes de confinement, de nombreux établissements de santé commencent à revoir l'organisation de leurs services de consultations externes en y intégrant la possibilité de téléconsultations.

La téléexpertise pour améliorer le fonctionnement des filières de soins à l'intérieur du GHT et pour mieux maitriser les hospitalisations.

La téléexpertise à l'intérieur d'un GHT permet de mieux maitriser les filières de soins. Elle peut être demandée par le médecin urgentiste d'un établissement du GHT avant d'hospitaliser un patient qui s'est présenté au service des urgences. Cette téléexpertise avec le spécialiste hospitalier du service concerné peut déboucher sur une alternative à l'hospitalisation : une consultation présentielle, une téléconsultation au domicile ou dans le service de l'hôpital de proximité lorsque le patient est déjà connu du service de spécialité de l'établissement support et pour lequel une téléconsultation peut être programmée pendant son séjour.

La téléexpertise avec les médecins traitants pour juger de l'opportunité ou non d'une hospitalisation immédiate afin de mieux accueillir le patient dans le service spécialisé lorsque l'hospitalisation est décidée. Pour atteindre un tel objectif, la téléxpertise doit pouvoir être réalisée de façon rapide ou immédiate pour éviter l'envoi aux urgences. Elle nécessite d'intégrer la pratique de la téléexpertise "tracée" dans la permanence des soins afin qu'elle génère pour l'hôpital des recettes. (http://www.telemedaction.org/449127536)

La téléexpertise aide également à mieux gérer le parcours des soins non programmés vers l'hôpital dans un territoire de santé.( http://www.telemedaction.org/448750163)

La télésurveillance médicale à domicile des patients relevant d'un suivi par une spécialité médicale hospitalière.

Nous avons déjà traité de ce sujet dans un billet précédent.(http://www.telemedaction.org/450445207) Il y a assurément une nouvelle mission "décentrée" de l'hôpital public dans le champ de la surveillance de maladies chroniques relevant directement de la compétence d'une spécialité hospitalière (hématologie, cancérologie, néphrologie, diabétologie, cardiologie, pneumologie, maladies auto-immunes, etc.). Il s'agit des 3 millions de citoyens atteints de maladies chroniques sévères qui font des aller-retour à l'hôpital. Ce sont des hospitalisations évitables. 

L'hôpital public se doit de construire sa propre organisation pour le télésuivi au domicile des patients relevant de son champ de compétence. Il doit collaborer avec des start ups ou industriels du numérique en santé qui l'aideront à construire des solutions numériques, comme les thérapeutiques numériques qui permettent le télésuivi des patients dans leurs parcours de vie et de santé. C'est avec ces moyens numériques pilotés par les algorithmes de l'IA que certaines hospitalisations pourront être évitées. (http://www.telemedaction.org/450445207) (http://www.telemedaction.org/444061514)

En résumé, l'hôpital public dispose aujourd'hui des moyens numériques qui lui permettent d'externaliser une partie de son activité afin de réduire certaines dépenses tout en maintenant des recettes autres que la T2A (financement à la qualité des parcours, par exemple). L'usage de la plateforme d'Etat MES devrait permettre d'atteindre l'objectif essentiel qu'est la diminution des hospitalisations évitables et des venues inappropriées aux urgences. (http://www.telemedaction.org/451514726

16 janvier 2022