Il est nécessaire, à la sortie de la pandémie, de reprendre les bonnes pratiques de télémédecine recommandées par la HAS en 2019 et d'y intégrer l'apport indiscutable de "Mon espace santé"

N'ayons pas peur de le dire, les pratiques de télémédecine pendant la pandémie étaient certes nécessaires pour maintenir l'accès aux soins, mais elles ne respectaient pas les bonnes pratiques recommandées par la Haute autorité de santé (HAS) en juin 2019. Plus de 60% des téléconsultations furent réalisées par téléphone ou par les solutions Visio grand public des GAFAM en 2020 et 2021.

Il faut retrouver des pratiques pertinentes de télémédecine à la sortie de la pandémie. La transformation numérique du système de santé intervenue au cours des trois dernières années peut y contribuer, en particulier grâce à la plateforme d'état qui permet à chaque citoyen d'accéder à "Mon espace santé" (MES) (http://www.telemedaction.org/450202746) et à chaque professionnel de santé d'accéder à des services numériques référencés par l'Etat français. (http://www.telemedaction.org/449536030)

Qu'est-ce qu'une pratique pertinente de télémédecine ?

Les autorités sanitaires s'attachent régulièrement à communiquer sur la pertinence des actes de soins et des actes médicaux. https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/pertinence-des-soins-10584/pertinence

La pertinence des actes de téléconsultation et de téléexpertise a été décrite par la HAS en juin 2019. Elle relève de la responsabilité du professionnel médical. Peu de professionnels connaissent ces recommandations, enseignées dans les formations continues (DPC) consacrées aux pratiques de télémédecine, de télésoin et de la robotique médicale. (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/fiche_memo_teleconsultation_et_teleexpertise_mise_en_oeuvre.pdf 

La pertinence d'une téléconsultation

Le professionnel médical qui réalise une téléconsultation doit juger de sa pertinence au regard de la situation clinique du patient. Il peut estimer que la téléconsultation n’est pas adaptée à la situation du patient. Par exemple, une téléconsultation n’est pas pertinente si un examen physique est indispensable, si un patient est dans un état d’urgence médicale, si on utilise la téléconsultation pour annoncer un mauvais pronostic, etc.

Disposer des données personnelles de santé nécessaires à la réalisation de la téléconsultation est une obligation réglementaire, rappelée dans les décrets de télémédecine de 2010 et de 2018. Réaliser une téléconsultation sans disposer de ces données de santé personnelles est un acte médical non pertinent qui augmente le risque d'erreur médicale. L'avènement de la plateforme d'état MES en 2022 permet au professionnel médical, qui ne peut accéder au dossier patient informatisé (DPI) dont dispose le médecin traitant, de disposer des données du DMP de MES avec l'accord de l'usager. 

D’autres facteurs de pertinence d’une téléconsultation sont rappelés par la HAS, comme la capacité du patient à communiquer à distance et à utiliser les outils informatiques. On estime que 38% de la population française, 67,5% des personnes âgées de 75 ans et plus, ont une compétence numérique insuffisance (illectronisme) pour naviguer sur le web, comme le rappelle l'Insee. (http://www.telemedaction.org/450497110L’accompagnement du patient âgé par un professionnel de santé (infirmier, pharmacien) lors d’une téléconsultation est financé par l’Assurance maladie pour palier justement à cette situation d’illectronisme qui domine chez les personnes âgées.

La personne assistant le patient en téléconsultation (professionnel de santé, proche, interprète) doit respecter la confidentialité des échanges du patient avec le médecin. Enfin, la téléconsultation est d’autant plus pertinente que la relation patient-professionnel médical est déjà bien établie.

La pertinence d'une téléexpertise

Le recours à la téléexpertise relève de la décision du professionnel médical ou paramédical (pharmacien, auxiliaire médical) requérant. La demande est effectuée au médecin requis sur la base d’éléments du DMP ou du dossier patient informatisé (DPI) du médecin traitant, ces données étant nécessaires à la réalisation de l’acte de téléexpertise.

La pertinence de l’acte de téléexpertise revient au médecin requis qui engage sa responsabilité pleine et entière dans la réponse qu’il fera au médecin requérant. L’information du patient et le recueil de son consentement doivent être réalisés avant la téléexpertise, en particulier lorsque cette téléexpertise se présente comme une alternative à une consultation spécialisée en présentiel, dont le délai est jugé trop éloigné par le professionnel requérant.

C’est le professionnel médical requis qui juge de la complétude des données et qui décide ou non de la réalisation de la téléexpertise en fonction de la pertinence de la demande. Si la téléexpertise n’est pas réalisable, cette information est tracée dans le dossier du patient et le professionnel médical ou paramédical requérant, en concertation avec le médecin requis, propose au patient une prise en charge adaptée. Il informe le médecin traitant si ce n’est pas ce dernier qui est le requérant. Si la téléexpertise est réalisable, le délai de réponse est fixé par le professionnel médical requis en lien avec le professionnel requérant (ou en accord avec les protocoles partagés préalablement définis). Le patient, est informé du délai d’obtention des résultats.

Après la téléexpertise, le compte-rendu est enregistré dans le DPI tenu par chaque professionnel, ainsi que dans le DMP de MES du patient. Le compte-rendu mentionne la date et l’heure de l’acte, les actes et prescriptions médicamenteuses effectués, l’identité des professionnels de santé participant à l’acte, le cas échéant les incidents techniques survenus au cours de l’acte.

Le compte-rendu, ainsi que les éventuelles prescriptions médicales et autres courriers (demande d’examen ou de consultation) sont transmis au patient via MES, de manière sécurisée et dans un délai préalablement défini.

Le compte-rendu est également transmis au médecin traitant et aux autres professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans son parcours de santé. Le professionnel de santé requérant oriente le patient, le cas échéant en lien avec le médecin traitant, pour la suite de sa prise en charge.

La pertinence d'une télésurveillance médicale.

La HAS a précisé dans les référentiels publiés le 26 janvier 2022 le profil des patients éligibles à une prise en charge à domicile par télésurveillance médicale. ( https://www.has-sante.fr/jcms/p_3311071/fr/telesurveillance-medicale-referentiels-des-fonctions-et-organisations-des-soins ) 

Ces cas d’usage de la télésurveillance médicale, arrêtés par la HAS après avoir recueilli les avis des sociétés médicales savantes concernées, sont considérés, pour l’instant, comme les pratiques pertinentes de la télésurveillance médicale, justifiant un remboursement par l’Assurance maladie à compter d'août 2022.

"Mon espace santé" améliore les pratiques de télémédecine

Avec la création de la plateforme publique appelée « espace numérique en santé » (ENS) et un espace offert à chaque citoyen français, « Mon espace santé » (MES), la pratique de la télémédecine devient plus clinique, c’est-à-dire que la relation du médecin avec le patient est renforcée par un accès aux données personnelles de santé hébergées dans le DMP de MES. L’accès à ces données est possible, avec l’accord du titulaire de MES, lors de tout acte médical en présentiel ou en distanciel, ce qui renforce indiscutablement la pertinence et la qualité des actes.(http://www.telemedaction.org/450202746)  

Cette évolution vers une télémédecine de plus en plus clinique, grâce à l’accès aux données personnelles de santé collectées dans MES et à la possibilité donnée aux usagers de communiquer directement avec leurs professionnels de santé par messagerie sécurisée, ne peut qu’améliorer les parcours de santé des patients, en particulier de ceux atteints de maladies chroniques dont le nombre ne fera que progresser au cours du XXIème siècle.

L'impact de MES sur les téléconsultations non-programmées.

La téléconsultation non-programmée, à l’initiative de l’usager de la santé ou d’un patient, relève d’une organisation territoriale autour des CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé), des exercices professionnels regroupés (équipes de soins primaires, maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, etc.), ainsi que de la plateforme SAS (service d’accès aux soins) qui vise à orienter une demande non-programmée dans le parcours de soin territorial, voire en dehors du territoire si la compétence médicale requise n’y figure pas ou n’est pas disponible. (http://www.telemedaction.org/450710673 

Les solutions numériques dédiées aux bonnes pratiques de télémédecine sont désormais référencées pour figurer sur la plateforme d'Etat, en particulier dans le catalogue de MES. C'est un gage de qualité et de sécurité. Elles permettent non seulement l’échange verbal, mais également le recueil d’indicateurs non-verbaux, indispensables à tout examen clinique qu’il soit en présentiel ou en distanciel. L’environnement du patient et du médecin est déterminant pour réaliser une téléconsultation de qualité, surtout lorsqu'elle est non-programmée (http://www.telemedaction.org/450415051).

Le Collège de la Médecine Générale (CMG), en tant que Conseil national professionnel (CNP) pour la spécialité de médecine générale, a retenu plusieurs cas d’usages pertinents de téléconsultations non-programmées. ( http://www.telemedaction.org/451751711) 

En résumé, nous allons sortir de la période pandémique avec des solutions numériques qui ne peuvent qu'améliorer les pratiques de télémédecine, en particulier grâce à la plateforme d'Etat qui héberge un bouquet de services numériques référencés pour les professionnels de santé et MES pour les citoyens. La France a réussi à créer en trois ans une souveraineté numérique en santé qui garantit aux citoyens et aux professionnels des nouvelles pratiques de qualité. Oublions vite les mauvaises pratiques de la période pandémique ! 

24 mars 2022