Comment la Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation, publiée par l'Assurance maladie, redessine l'offre de télésanté à la sortie de la pandémie ?

L'Assurance maladie obligatoire (AMO), en tirant les leçons de la pandémie Covid-19, publie le 6 avril 2022 la Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation médicale dont le respect par les professionnels de santé conventionnés doit permettre aux citoyens d'être remboursés. La Charte prend en compte les avancées de l'avenant 9 de la Convention médicale signé avec les partenaires sociaux le 31 juillet 2021 (http://www.telemedaction.org/450710673), et entré en vigueur le 1er avril 2022. (https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/Charte-bonnes-pratiques-teleconsultation.pdf ). 

Cette Charte est publiée pour la mise en oeuvre de l'avenant 9 à compter du 1er avril 2022. Elle exprime aussi ce que souhaitent désormais les partenaires sociaux libéraux et l'AMO pour les pratiques de téléconsultation. Elle prépare la sortie de l'état d'urgence sanitaire au 31 juillet 2022 et l'arrêt du remboursement à 100% de la téléconsultation au 31 décembre 2022.

Si les recommandations de la HAS de mai 2019 restent la référence en matière de bonnes pratiques (http://www.telemedaction.org/434596548), l'AMO et les partenaires sociaux libéraux les complètent en corrigeant certaines conditions de mise en oeuvre de la téléconsultation qui figuraient dans l'avenant 6 de la Convention médicale signée le 14 juin 2018. (http://www.telemedaction.org/424171961)

Les plateformes commerciales de téléconsultation (TLC) trouvent leur place dans l'offre de télésanté.

En 2018, les TLC "ponctuelles" réalisées par ces plateformes, à la demande des citoyens,  avaient été exclues du remboursement par l'AMO, car elles ignoraient l'existence du médecin traitant et du parcours de soins. (http://www.telemedaction.org/422094294)

Pendant la pandémie, ces sociétés commerciales ont contribué à maintenir l'accès aux soins primaires et à certaines spécialités. Les TLC qu'elles ont réalisées furent toutes remboursées à 100% par l'AMO, ce niveau de prise en charge leur étant assuré jusqu'à la fin 2022. 

Dans le 3ème chapitre de la Charte de l'AMO est décrite la spécificité des sociétés proposant des télécabines de TLC et autres offreurs de solutions de télémédecine. Nous en analysons le contenu. 

L'exigence d'une territorialité de la TLC ne s'applique pas (plus) aux zones d'intervention prioritaire (ZIP) où il n'y a plus de médecin traitant ou d'organisation territoriale coordonnée de télémédecine.

Dans ces zones, les sociétés commerciales d'offre de téléconsultation, dont l'intervention est généralement "extraterritoriale", sont tenues d'orienter prioritairement les patients vers des praticiens pouvant les recevoir en présentiel, dans des délais adaptés, à proximité du domicile. C'est un point important car le médecin de la plateforme devra conclure la TLC en orientant le patient dans son territoire de résidence, vers une consultation présentielle à proximité de son domicile.

Pour atteindre un tel objectif, les plateformes devront nécessairement collaborer avec les organisations professionnelles territoriales, comme les CPTS, MSP, ESP, Centres de santé du territoire de santé où réside le patient. Comme l'a très bien montré le Conseil Professionnel de la Médecine générale, la plupart des cas d'usages de TLC en soin primaire relèvent plus d'une orientation dans le parcours du soin au sein du territoire que d'une téléconsultation qui ne serait pas suivie d'une consultation présentielle auprès du médecin traitant. (http://www.telemedaction.org/444086908) (http://www.telemedaction.org/451751711

Les médecins travaillant sur les plateformes commerciales de TLC ne doivent pas en faire un exercice professionnel exclusif.

Le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) a publié le 4 février 2022, la version finale du rapport consacré au "mésusage de la télémédecine" qui avait déjà fait l'objet de versions précédentes (décembre 2020 et octobre 2021). https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/10ax7i9/cnom_mesusage_de_la_telemedecine.pdf

Le CNOM estime qu'il est de sa mission de dénoncer certaines pratiques de la TLC, qu'il juge "non-déontologiques", sans occulter le bénéfice qu'apporte la télémédecine à la pratique médicale. Pour le CNOM, l'exercice exclusif de la télémédecine par un médecin ne peut être déontologiquement admis. Une telle activité exclusive porterait atteinte aux exigences déontologiques de qualité, de sécurité , de continuité des soins et de permanence des soins.

De plus, le CNOM estime que la pratique exclusive de la TLC génèrerait, si elle était durable, une perte d'expérience clinique susceptible de placer le médecin en situation d'insuffisance professionnelle. S'inspirant de cette analyse du CNOM, les partenaires conventionnels libéraux et l'AMO sont convenus qu'un médecin ne peut pas réaliser plus de 20% de son activité globale en télémédecine (téléconsultation et téléexpertise comprises) sur une année civile. Ce taux d'activité en télémédecine limité à 20% ne repose que sur les avis d'experts du CNOM et pas encore sur des preuves scientifiques.

Pour l'AMO et les partenaires conventionnels, les offreurs de solutions de télémédecine doivent désormais respecter l'ensemble des conditions de cette Charte ainsi que les préconisations du CNOM. Les médecins qui effectuent des vacations sur les plateformes commerciales de TLC doivent organiser leur activité pour veiller au respect du seuil maximal d'activité de 20% en télémédecine. 

En clair, les sociétés commerciales de télémédecine qui offrent aujourd'hui aux médecins un exercice exclusif de TLC à leur domicile ne pourront plus le faire. Ils sont tenus de ne recruter que des médecins vacataires qui ont un exercice professionnel d'au moins 80% dans une structure libérale ou dans un établissement de santé. L'AMO annonce qu'elle fera figurer sur le site AméliPro le suivi du taux individuel d'activité en télémédecine (TLC et téléexpertise) de chaque médecin en activité libérale.

Pour ces plateformes "extraterritoriales", la Charte rappelle que les dérogations au principe de territorialité supposent que le patient réside en zone sous-dense, en zone d'intervention prioritaire (ZIP), c'est-à dire sans médecin traitant et sans organisation territoriale coordonnée de télémédecine.

Le service d'accès aux soins (SAS) peut demander aux plateformes commerciales de réaliser une TLC dès lors que la régulation SAS n'a pas trouvé de solutions sur le territoire du patient. Les médecins de ces plateformes sont tenus d'orienter les patients qui les consultent vers des praticiens pouvant les recevoir (en présentiel) dans des délais adaptés en proximité de leur résidence.

L'AMO précise que les TLC qui ne respecteraient pas ce cadre ne pourraient donner lieu à prise en charge. La Charte rappelle que les médecins qui travaillent sur ces plateformes ne sont pas exonérés de leurs "obligations déontologiques". Ainsi, un médecin qui effectue des vacations sur ces plateformes de TLC peut être poursuivi pour faute déontologique s'il ne respecte pas les recommandations de cette Charte.

Pour le CNOM et l'AMO, l'installation de cabines de TLC dans un territoire doit être régulée.

L'implantation de ces cabines doit être réalisée en lien avec les professionnels de santé du territoire et les organisations territoriales coordonnées de télémédecine. Elles doivent être mises en place pour répondre à une demande de soins en proximité des habitants afin d'améliorer leur accès aux soins et de les réintégrer dans le parcours de soins.

La confidentialité des échanges en TLC doit être garantie. Les lieux d'installation des cabines doivent respecter cette nécessaire confidentialité. Sont visés par cette recommandation l'installation de cabines dans des zones commerciales où la confidentialité des échanges ne serait garantie.

L'assistance de la personne qui télé consulte dans une cabine est souhaitée pour le bon usage des dispositifs médicaux installés dans ces cabines, lesquels améliorent indiscutablement l'examen clinique virtuel. Le lieu d'implantation doit ainsi prévoir la possibilité d'une telle assistance par un professionnel de santé (pharmacien d'officine, infirmier) dont le temps d'assistance pendant la téléconsultation est pris en charge par l'AMO. (http://www.telemedaction.org/441345936)

L'AMO rappelle dans cette Charte les grands principes de l'exercice de la TLC qu'elle souhaite promouvoir et rembourser.

La TLC ne peut être réalisée que par un professionnel médical capable de faire un diagnostic à distance sans examen physique.

Ce principe est érigé pour la première fois dans des recommandations. Il fait écho à l'exercice exclusif de la TLC qui ne permettrait pas au médecin de distinguer ce qui relève d'un examen physique de ce qui n'en relève pas. Pour le CNOM et l'AMO, seuls les médecins qui ont une activité en présentiel sont capables de distinguer la pertinence d'une TLC. 

Le médecin qui télé consulte doit garantir la protection et la sécurité des données personnelles de santé pour être en conformité avec le RGPD.

Ce principe ne peut être pleinement respecté que si le médecin a déjà la maitrise du RGPD dans son cabinet avec son logiciel métier. (http://www.telemedaction.org/447983338) Avec le financement du Ségur de la santé, les éditeurs de logiciel doivent non seulement offrir aux professionnels de santé une interopérabilité avec "Mon Espace santé" (MES), mais également les accompagner dans le respect du RGPD. C'est l'expérience acquise dans leur propre cabinet qui leur permettra d'être vigilant lors d'une TLC.(http://www.telemedaction.org/446681650)

Les pratiques de télésanté font partie des modalités de suivi adaptées en cas d'éloignement entre le médecin et le patient ou en cas de mobilité réduite du patient.

La Charte a voulu insister sur le bon usage de la TLC au service des personnes isolées et éloignées de leur médecin. C'est vers ces populations que les organisations territoriales coordonnées de télémédecine doivent travailler en priorité. Elles doivent permettre d'améliorer l'accès aux soins dans les "déserts médicaux" ou zones d'intervention prioritaires. (http://www.telemedaction.org/434124181) (http://www.telemedaction.org/452207884)

L'AMO rappelle que la TLC doit être d'aussi bonne qualité que la consultation en présentiel.

Cette dernière doit être privilégiée dans les situations où elle est possible. C'est le médecin téléconsultant qui juge la pertinence d'une téléconsultation. La TLC est d'autant plus pertinente que la relation patient-professionnel médical est déjà établie. ( http://www.telemedaction.org/449707641) (http://www.telemedaction.org/434596548)

Le médecin qui réalise une TLC doit respecter plusieurs prérequis techniques : le recours à la videotransmission, l'usage de l'Identité National de Santé pour garantir l'identité du patient, l'identification du lieu où se trouve le patient, l'identification du médecin par sa carte CPS, l'indication par le médecin au patient de ses lieux de consultation en présentiel, l'usage d'équipements de communication qui permettent l'échange verbal et non-verbal (http://www.telemedaction.org/450415051), l'usage de solutions de partage sécurisées comme celles qui figurent dans MES, la mise en place de mesures de sécurité adaptées à la protection des données des patients contre des accès non autorisés ou illicites, etc. ( http://www.telemedaction.org/450202746)

La TLC s'inscrit toujours dans un parcours de soin coordonné au sein du territoire, ce qui suppose que si le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant, ce dernier assure l'orientation initiale du patient. Des exceptions à cette règle, qui figurent dans l'avenant 6 de la Convention médicale, sont rappelées (http://www.telemedaction.org/424171961)

L'orientation initiale du patient par le médecin traitant ne s'applique pas dans 5 situations : l'absence de médecin traitant, la non-disponibilité du médecin traitant dans un délai compatible avec l'état de santé du patient, en situation d'urgence, pour les détenus, et pour les résidents d'Ehpad ou d'établissements pour handicapés. Dans ces 5 situations, une TLC de proximité peut être proposée par l'organisation territoriale coordonnée de télémédecine.

Il existe deux grandes formes d'organisation territoriale coordonnée de télémédecine : les formes d’exercice proposant structurellement une réponse coordonnée aux  besoins de soins des patients d’un territoire (les CPTS, MSP, CDS, ESP), les autres formes  d’organisations  coordonnées territoriales faisant appel à des médecins volontaires sur un  territoire donné. Ce n'est que si ces organisations territoriales de télémédecine ne sont pas opérationnelles que le régulateur du service d'accès aux soins (SAS) pourra faire appel à une plateforme commerciale extraterritoriale de téléconsultation.(cf. ci-dessus) 

Pour l'AMO, la territorialité de la réponse à une demande de soins d'un patient par le recours à la TLC est un principe général. Le médecin téléconsultant doit se situer à proximité du domicile du patient. Cette proximité permet d'organiser une consultation en présentiel si celle-ci s'avère nécessaire.

13 mai 2022