Une revue de la littérature sur la pertinence des soins distanciels.

L'objectif de cette étude, conduite par des chercheurs canadiens, était d'identifier et analyser les facteurs influençant la pertinence des soins distanciels et des soins présentiels, de faire une synthèse des recommandations actuelles fondées sur des données probantes afin d'aider les professionnels de la santé à identifier les soins distanciels ou présentiels les plus appropriés aux patients.

Recommendations Regarding the Appropriateness of Virtual Care: A Systematic Review. Alras A, Patel MA, Wang M, Lovo S, Bath B, Hammond C, Mendez I, Babyn P, Adams SJ. Telemed J E Health. 2025 Sep 26. doi : 10.1177/15305627251380328. Online ahead of print. PMID: 41005796

INTRODUCTION

Les soins distanciels englobent toute interaction à distance entre les patients et/ou les membres de leur entourage soignant, utilisant les technologies de communication et d'information, dans le but de faciliter ou d'optimiser la qualité et l'efficacité des soins.

Bien que les technologies numériques existent depuis de nombreuses années, ce n'est qu'au début de la pandémie de COVID-19 qu'elles sont devenues une option de soins privilégiée, en réponse à l'objectif de santé publique de limiter les interactions physiques. Les restrictions imposées aux interactions physiques et les modifications des codes de facturation, des politiques et des réglementations ont entraîné une augmentation exponentielle du recours aux soins distanciels pendant cette période.

Si la mise en œuvre rapide des soins distanciels a représenté un défi pour les patients et les professionnels de santé, ces derniers ont une perception plutôt positive de ces soins à distance, lesquels devraient donc devenir une composante croissante des soins de santé après la pandémie.

Les progrès technologiques dans la période post-pandémique rendent désormais les soins distanciels possibles pour une part importante des soins courants, ce qui semblait impensable il y a seulement 20 ans. Face à un éventail plus large d'options de stratégies de soins, les professionnels de santé doivent désormais évaluer quelle méthode d'adéquation des soins est la plus appropriée pour chaque patient et chaque épisode de soins.

L'adéquation des soins peut être définie comme des soins de santé adaptés à une situation spécifique, autrement dit, les bons soins pour le bon patient, au bon moment, dispensés par le bon professionnel de santé au bon endroit.

Notre revue de la littérature a permis d'identifier cinq domaines pour conceptualiser l'adéquation des soins : les soins fondés sur des données probantes, la bonne utilisation des ressources, un patient qui est au centre du processus de soins, l'expertise clinique des professionnels et l'équité d'accès.

Des soins inappropriés notamment la mauvaise utilisation, la sous-utilisation et la surutilisation des ressources, peuvent retarder les soins, entraîner des conséquences néfastes pour le patient et épuiser les ressources de santé.

Cependant, la plupart des travaux de recherche ont exploré, jusqu'à présent, la définition de la pertinence des soins dans le contexte de soins en présentiel. De plus, bien que des études importantes aient été conduites sur les meilleures pratiques en matière de soins distanciels, on en sait moins quand ces soins sont appropriés ou non, et quels critères prendre en compte pour reconnaître cette pertinence. Pour de nombreux professionnels de santé, la pertinence des soins distanciels demeure une notion nouvelle et mal définie.

Pour aider les professionnels de santé, les systèmes de santé et les décideurs politiques à déterminer la pertinence des soins à l'ère des soins distanciels, nous avons mené une revue systématique afin d'identifier et d'analyser les facteurs influençant la pertinence des soins distanciels et des soins présentiels, dans le but de faire une synthèse des recommandations actuelles fondées sur des données probantes. Ces recommandations doivent pouvoir aider les prestataires de soins de santé à déterminer quand les soins distanciels sont les plus appropriés.

MÉTHODES

Quatre bases de données (MEDLINE, CINAHL, Embase et APA PsychInfo) et Google Scholar ont été consultées afin d'identifier les études qualitatives, quantitatives et mixtes, ainsi que les recommandations de pratique clinique publiées entre janvier 2014 et janvier 2024 et portant sur la pertinence des soins distanciels. Les articles ont été extraits et importés dans Covidence pour analyse. Deux chercheurs ont examiné les articles indépendamment, et un troisième chercheur a tranché en cas de désaccord. Les données ont été extraites des articles et les facteurs influençant la pertinence des soins distanciels ont été catégorisés par analyse thématique.

La recherche a permis de recenser 5 136 articles, dont 75 répondaient aux critères d’inclusion. Ils ont été intégrés à l’analyse. Huit articles supplémentaires ont été identifiés à la suite d'une recherche complémentaire dans les listes de références, portant le total à 83 articles inclus dans cette étude.

RÉSULTATS

Les éléments suivants, relatifs au choix entre soins distanciels et soins présentiels, ont été identifiés : caractéristiques du patient, tableau clinique et pathologie, moment de la prise en charge, charge de soins, facteurs liés au professionnel de santé et facteurs liés à la plateforme technologique (tableau ci-dessous).

Caractéristiques des patients

Soins distanciels pertinents

Patients ayant un accès régulier à des appareils de visioconférence et à une bonne connexion internet. Populations âgées ou vulnérables ne pouvant se déplacer pour des consultations en présentiel, patients présentant des problèmes de mobilité importants, patients à risque lorsqu'ils quittent leur domicile (par exemple, patients immunodéprimés) ou lorsque la présence d'un élément à domicile est essentielle à la prise de décision (par exemple, la révision des médicaments ou l'accès aux soignants lors d'une téléconsultation assistée), patients à l'aise avec le niveau de confidentialité offert par les soins distanciels.

Soins distanciels non pertinents

Le patient ou sa famille préfère les soins en présentiel. Les patients qui présentent des déficiences sensorielles ou cognitives, des retards de développement importants, des troubles du comportement ou qui ne bénéficient pas du soutien de leur famille ou d'un aidant pour les soins distanciels. Les patients rencontrant des difficultés linguistiques, ayant de faibles compétences techniques ou n'ayant pas accès à des appareils connectés à Internet.

Présentation clinique et type de maladies

Soins distanciels pertinents

Les soins distanciels sont efficaces pour la gestion des maladies chroniques lorsqu'aucun examen physique, intervention ou prélèvement n'est nécessaire, ainsi que pour les affections stables, non urgentes, moins complexes et moins graves. Ils permettent également la collecte d'informations, notamment après une sortie d'hôpital, facilitent l'autogestion, l'éducation thérapeutique et l'analyse des données des patients. Dans le cadre d'une prise en charge conjointe complexe, ils améliorent la communication entre les professionnels de santé. Ils sont indiqués pour les affections bénignes à faible risque, dont les symptômes peuvent être décrits avec précision. Ils conviennent aux problèmes de santé mentale non complexes, non graves ou faisant déjà l'objet d'un traitement. Ils sont utilisés pour les consultations obstétricales de routine, la prise en charge des suites immédiates liées au post-partum et à la grossesse, et pour rassurer les patientes sans qu'il soit nécessaire d'effectuer un examen physique.

Soins distanciels non pertinents

Situations cliniques nécessitant un examen physique, des procédures particulières, un prélèvement d'échantillons ou des interventions en présentiel (p. ex., évaluation néonatale, surveillance du développement du nourrisson, injections articulaires, vaccinations). Lorsqu'il s'agit de symptômes nouveaux, importants et urgents, liés à des affections graves ou aiguës, s'accompagnant d'une détérioration de l'état de santé, le besoin d'un diagnostic pour une affection mettant la vie d'un patient en danger, les suivis urgents ou le risque élevé de manquer un diagnostic. La présence de problèmes psychiatriques complexes, de préoccupations psychosociales liées à un problème de santé mentale. Lorsque les sujets sont délicats à aborder, qu'il s'agit de mauvaises nouvelles à annoncer, lorsqu'il y a absence de relation médecin-patient établie, lorsque le diagnostic ou les résultats d'examens sont importants ou pour toute préoccupation relative à la confidentialité des soins.

A un moment clé du processus de soins

Soins distanciels pertinents.

On peut utiliser la téléconsultation pour des premières consultations entre le patient et un professionnel de santé lorsqu'il s'agit d'améliorer l'accessibilité aux soins et de faciliter le tri des motifs de consultation. Cela inclut l'évaluation de la nécessité ou non de consultations en présentiel et la prise en charge de problèmes cliniques non urgents. Ainsi, la téléconsultation est pertinente pour le suivi, la coordination et la continuité des soins, le renouvellement des ordonnances, les options et la gestion des médicaments, l'interprétation des résultats d'examens simples et l'implication des familles dans la conduite des soins.

Utiliser aussi la téléconsultation pour les questions qui ne trouvent pas de réponse dans les recommandations habituelles, lorsque le médecin traitant a besoin de l'avis d'un spécialiste pour déterminer si une consultation spécialisée en présentiel est nécessaire, ou si la prise en charge du patient en soins primaires avec l'aide d'un spécialiste est possible.

Utiliser les soins distanciels chez les patients dont le médecin traitant habituel assure la continuité des soins.

Soins distanciels non pertinents

Il convient d’envisager une prise en charge en présentiel pour les nouveaux patients, les premières consultations et les orientations, notamment pour les populations immigrantes, réfugiées et autochtones. Une consultation en présentiel devrait être envisagée lorsque le médecin de famille et les spécialistes ont des points de vue divergents, quand la pertinence d’une téléconsultation n'est pas certaine.

Difficultés d'accès aux soins

Soins distanciels pertinents

Utiliser les soins distanciels lorsqu'il existe des obstacles importants à l'accès aux soins en présentiel (par exemple, longues distances à parcourir, coûts élevés, maladie chronique, problèmes de santé "stigmatisés", difficultés à s'absenter du travail). Pour permettre un diagnostic plus rapide, des traitements plus précoces et un meilleur accès aux spécialistes pour les personnes confrontées à des contraintes géographiques (communautés rurales et éloignées).

Facteurs liés au professionnel de santé

Soins distanciels pertinents

Si le professionnel de santé est compétent en matière de télésanté, c'est à dire en pratique distancielle. Lorsqu'il dispose d'un accès adéquat aux technologies numériques. Lorsqu'il faut recourir à la télésanté pour les tâches administratives, les réunions multidisciplinaires et si le professionnel de santé juge ce recours approprié.

Soins distanciels non pertinents

Situations où les soins distanciels augmentent la charge de travail du professionnel, en cas de méconnaissance de la technologie numérique par les cliniciens, en cas de flux de travail administratif non optimisé pour les soins distanciels.

Facteurs liés à la plateforme technologique

Soins distanciels pertinents

L'audio est préférable à la vidéoconférence lorsque le patient a des limitations visuelles. L'audio est préférable à la vidéoconférence lorsque le patient a une connexion internet faible. L'optimisation de l'accessibilité de la plateforme via les appareils mobiles est recommandée. Il est recommandé également que la plateforme soit configurée avec le fuseau horaire de l'endroit pour afficher la date et l'heure locales. Il est recommandé de disposer d'une fonction « besoin d'aide maintenant » et d'une liste de mots/actions signalant un risque potentiel.

L'importance du respect de la vie privée dans la prestation de soins distanciels appropriés est un point prédominant dans la littérature. Les problèmes de confidentialité peuvent provenir d'autres personnes présentes au domicile, de personnes ayant accès à l'appareil connecté, ou encore de pirates informatiques et d'escrocs potentiels susceptibles de dérober des informations de santé. Par conséquent, le choix d'une plateforme appropriée doit maximiser la confidentialité et la sécurité, tant pour le patient que pour le système de santé. Cela inclut un chiffrement robuste, des procédures de connexion sécurisées et des protocoles clairs pour la protection des données des patients contre tout accès non autorisé. En privilégiant la confidentialité et la sécurité, les plateformes de soins distanciels peuvent garantir la confidentialité des informations de santé sensibles et assurer la sécurité des patients lors de leurs consultations à distance. Il est également important de reconnaître que le niveau de confidentialité requis varie considérablement selon le contexte et les préférences du patient.

Arbre décisionnel de la pertinence d'un soin distanciel

DISCUSSION

Pour une intégration plus harmonieuse des soins distanciels, les professionnels de santé, les systèmes de santé et les décideurs politiques doivent affiner les critères de pertinence des soins et prendre en compte le fait que les consultations en présentiel ne constituent plus systématiquement le type de soins le plus approprié pour tous les patients et toutes les situations cliniques.

Dans cette revue systématique, nous avons examiné comment la détermination du caractère distanciel, présentiel ou hybride d'une consultation est abordée dans les différentes spécialités et professions de santé. Bien que les recommandations varient selon les spécialités, les caractéristiques du patient, la présentation clinique et la maladie, le moment du parcours de soins, la charge de soins, les facteurs liés au professionnel de santé et la plateforme technologique se sont révélés être des éléments importants pour définir la pertinence des soins distanciels. Il est important de reconnaître que la pertinence des soins distanciels est intrinsèquement variable et dépend de la spécialité, du contexte clinique et des caractéristiques propres à chaque patient.

Bien que cette analyse identifie des thèmes généraux et transversaux, le cadre proposé n'a pas vocation à être prescriptif. Il vise surtout à servir de guide fondamental, adaptable par les systèmes de santé et les professionnels de santé, les contextes et les spécificités des populations de patients. En tenant compte de cette variabilité, ce cadre a pour objectif de faciliter des décisions éclairées et contextuelles quant à la mise en œuvre de modèles de soins distanciels, présentiels ou hybrides.

Les soins distanciels offrent un potentiel considérable pour améliorer la prise en charge des patients. Pour ceux qui vivent en zones rurales ou isolées, ou qui rencontrent des difficultés de mobilité, les déplacements pour des consultations en présentiel représentent un fardeau particulièrement lourd que les soins distanciels peuvent alléger.

Les soins distanciels peuvent contribuer à un diagnostic plus précoce et à une meilleure gestion de la maladie pour les patients confrontés à des difficultés d'accès aux soins en présentiel, tels que les contraintes de déplacement ou de garde d'enfants. Le tri à distance pourrait permettre de déterminer si les patients, vivant en milieu rural comme en milieu urbain, peuvent être vus en consultation externe plutôt qu'aux urgences. Ceci pourrait fluidifier le parcours de soins et permettre de réserver les urgences aux patients nécessitant des soins plus urgents, tout en réduisant les temps d'attente.

Les soins distanciels permettent également aux professionnels de santé de réduire leurs frais généraux et d'accroître leur flexibilité. Cependant, ils présentent certaines limites, notamment des difficultés à une communication efficace entre le patient et le professionnel de santé, et des contraintes liées à l'examen physique. Néanmoins, des innovations sont en cours pour pallier ces lacunes en matière d'examen physique et améliorer les capacités cliniques des soins distanciels. Les soins distanciels peuvent engendrer des coûts et des difficultés supplémentaires pour les patients et les professionnels de santé s'ils ne disposent pas de la technologie appropriée ou des compétences nécessaires pour l'utiliser.

L'un des atouts potentiels des soins distanciels réside dans leur complémentarité avec les soins en présentiel. Les modèles de soins hybrides, qui combinent soins distanciels et, souvent, soins en présentiel dans la prise en charge d'un patient sur une période prolongée, n'ont pas été abordés directement, mais étaient sous-entendus dans de nombreux articles et fortement recommandés. Les résultats suggèrent que les soins hybrides devraient devenir le modèle dominant dans diverses spécialités et en soins primaires.

L’introduction d'objets connectés tels que les stéthoscopes et les otoscopes permet aux soins distanciels de surmonter partiellement l'un de leurs principaux défis : l'absence d'un examen physique complet. L'accès accru à des solutions de télédiagnostic, notamment en laboratoire et en imagerie, pourrait permettre aux patients des zones rurales et isolées d'accéder à distance à des soins spécialisés grâce aux tests diagnostiques disponibles localement. L’échographie télérobotique, par exemple, offre la possibilité de proposer des examens échographiques en temps réel aux populations rurales et isolées. De plus, les systèmes télérobotiques permettent une intervention endovasculaire à distance, offrant des interventions coronaires et vasculaires dans des établissements périphériques ainsi que le traitement des AVC.

Par ailleurs, le manque d'examen physique auquel la télésanté est confrontée peut être minimisé grâce à un modèle de soins collaboratifs. Dans ce modèle, d'autres professionnels de santé, comme les infirmières, réalisent l'examen physique sous la supervision d'un professionnel médical présent à distance.

L'un des défis de la télésanté réside dans son caractère impersonnel et l'absence de contact humain. La réalité "virtuelle" a le potentiel de relever ce défi et de rendre la télésanté plus immersive, renforçant ainsi le sentiment d'une présence physique. Avec les progrès technologiques, des situations cliniques qui, aujourd'hui, peuvent sembler inadaptées à la télésanté en raison de ces limitations, pourraient s'y prêter à l'avenir.

Une approche systémique est nécessaire pour examiner l'impact de l'intégration des soins distanciels et hybrides comme options de soins courants sur les modèles de soins existants, du point de vue du patient, du professionnel de santé, du système de santé et de l'organisme payeur.

Il est suggéré de poursuivre le développement de recommandations et de normes cliniques inter spécialités afin d'orienter le choix du type de soins le plus approprié pour chaque indication clinique et type de consultation, en tenant compte des facteurs liés au patient et au système susceptibles d'influencer ce choix.

Des recherches supplémentaires sur l'utilisation appropriée et l'efficacité des soins hybrides dans la prise en charge des patients sont recommandées, car ce domaine reste encore peu exploré dans la littérature. Enfin, la mise en place de programmes de formation et de certification dédiés à la prestation de soins distanciels est indispensable.

Les soins distanciels ont le potentiel d’améliorer considérablement l’équité en santé en réduisant les coûts et en éliminant les déplacements, souvent prohibitifs pour de nombreuses personnes et leurs familles. En permettant aux patients de consulter des spécialistes à distance, les soins distanciels offrent un accès à des avis médicaux d’experts qui seraient autrement inaccessibles dans les communautés rurales ou mal desservies. Ceci est particulièrement pertinent pour les communautés autochtones vivant dans des régions éloignées. Cependant, si les soins distanciels peuvent combler les difficultés d’accès, ils présentent également le risque d’accroître les inégalités. C’est notamment le cas pour les personnes qui n’ont pas accès à des appareils intelligents, qui vivent dans des zones où la vitesse d’Internet est insuffisante ou qui ont des compétences numériques limitées. Il est essentiel de lever ces obstacles pour garantir que les avantages des soins virtuels soient répartis équitablement entre toutes les populations.

Limites de l'étude

Cette étude présente certaines limites. La plupart des publications analysées datent de la pandémie de COVID-19, période durant laquelle de nombreux modèles de soins distanciels ont été développés par nécessité pour garantir la sécurité des patients et des cliniciens et limiter la transmission du virus. Avec le développement des soins distanciels, les cliniciens pourraient se sentir plus à l'aise pour les utiliser dans un plus large éventail de pathologies, et certaines conclusions des articles inclus dans cette revue sont susceptibles d'évoluer à mesure que les cliniciens acquièrent une expertise accrue dans ce domaine.

Par ailleurs, en l'absence de nécessité impérieuse de minimiser les contacts physiques lors d'une urgence de santé publique, les cliniciens pourraient être davantage enclins à recommander des consultations en présentiel plutôt que des soins distanciels.

De plus, la grande majorité des publications analysées proviennent de pays occidentaux, et les résultats pourraient ne pas être généralisables à d'autres pays développés ou en développement. Enfin, nombre d'articles recensés reposent sur des études transversales, des avis d'experts reconnus et des études de cas. Ceci est susceptible d'introduire un biais dans notre synthèse des résultats. Les sources telles que les chapitres d'ouvrages, les thèses, les commentaires et les recommandations d'organismes professionnels ont été exclues, car ces types de documents font l'objet de processus d'évaluation par les pairs variables. Les recherches futures pourraient intégrer ces documents et explorer des aspects abordés ici de manière superficielle, comme la pertinence de certaines modalités de soins distanciels, telles que les formats asynchrones ou audio uniquement. De plus, des études complémentaires pourraient s'attacher à valider l'organigramme proposé et à explorer son intégration dans les processus de décision clinique.

CONCLUSIONS

Le recours aux soins distanciels a connu une croissance exponentielle depuis le début de la pandémie de COVID-19, et cette croissance devrait se poursuivre à long terme. Si les soins distanciels offrent un potentiel considérable pour améliorer les résultats des patients et réduire la pression sur le système de santé, ils représentent également un défi pour les professionnels de santé, les patients et les systèmes de santé quant au choix du type de soins le plus approprié : distanciel, hybride ou seulement en présentiel. Les six critères d’adéquation présentés dans cet article guident les cliniciens dans leur prise de décision. Les recherches futures devraient porter sur la normalisation des recommandations relatives aux soins distanciels et leur intégration efficace dans les systèmes de santé existants. Il conviendrait également d’évaluer la validité de l’organigramme proposé et d’explorer son intégration aux outils d’aide à la décision des dossiers médicaux électroniques, ainsi que le potentiel des soins hybrides dans la prise en charge à long terme des patients, notamment ceux atteints de maladies chroniques.

COMMENTAIRES. Comme nous le rapportons régulièrement sur ce site, le concept de soins distanciels dans un parcours de soins hybride est de plus en plus étudié dans les publications post pandémiques. C'est le mérite de ces chercheurs canadiens d'avoir abordé ces nouvelles pratiques sous l'angle de leur pertinence. La revue de 83 études de la littérature internationale publiées entre janvier 2014 et janvier 2024 permet à cette équipe de chercheurs canadiens d'élaborer des recommandations dans 6 domaines essentiels pour qu'un soin distanciel soit pertinent. C'est une première approche que de futures recherches pourraient compléter.

Si de nombreuses études ciblent l'intérêt des soins distanciels dans un parcours hybride (en alternance avec des soins présentiels) chez des patients atteints de maladies chroniques, les auteurs canadiens ont une réflexion plus large en positionnant des soins distanciels de qualité chez des personnes empêchées de se déplacer pour des raisons d'invalidité physique, d'isolement en zones rurales, en particulier pour obtenir des avis de spécialistes. C'est ce que nous avons appelé dans des billets précédents : "les consultations présentielles évitables"

(https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables-2). Il nous faut étudier la valeur vécue par les patients au cours de ces soins distanciels qui permettent d'éviter certaines consultations présentielles. Enfin, il est frappant de noter à nouveau dans cette revue de la littérature que "la mise en place de programmes de formation et de certification dédiés à la prestation de soins distanciels est indispensable".

28 février 2026