Préconisations en télésanté : Mon Espace Santé comme une aide à la coordination des parcours de soins hybrides.

Nous continuons notre série de publications sur des préconisations en télésanté, préconisations issues du travail d'un groupe d'experts en télésanté regroupant des membres du Think Tank Télésanté et Numérique en Santé, de la Société Francophone de Santé Numérique(SFSN) et de France Assos Santé. Ce travail s'appuie sur des textes réglementaires, des travaux publiés dans la littérature médicale, ainsi que sur des expériences du terrain. Elles ont l'ambition d'être pratico-pratiques pour les professionnels de santé et les patients.

La coordination des parcours avec Mon Espace Santé

Le contexte réglementaire

Le décret du 29 juillet 2004 reconnaît officiellement la fonction d’infirmière coordinatrice (IDEC) et définit ses missions, notamment dans le cadre des établissements de santé et des réseaux de santé [1]. Le Code de la santé publique (CSP), aux articles L. 4311-1 et suivants, précisent le rôle des infirmiers, y compris les IDEC, et leur champ d’intervention [2]. Dans la loi du 26 janvier 2016, plusieurs dispositions renforcent indirectement les missions de l’IDEC, notamment en ce qui concerne la coordination des parcours de santé et la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques (aux articles 54, 55, 63 et 84) [3].

Le décret du 20 juillet 2016 définit les missions des infirmiers en pratique avancée (IPA), mais aussi le cadre dans lequel les IDEC peuvent intervenir pour coordonner les soins [4].

Tout récemment, le décret du 24 décembre 2025 précise les compétences de la profession infirmier, ainsi que les conditions de mise en œuvre des parcours de santé et le rôle des infirmiers dans leur coordination [5].

"L'infirmier exerce ses activités en coordination et collaboration avec les professionnels de santé et des secteurs social, médico-social et éducatif, ainsi qu'avec tout autre intervenant du parcours de santé, et contribue, lorsque cela est prévu par les dispositifs existants, à l'élaboration ou l'actualisation du projet personnalisé de vie et de soins."

"La consultation infirmière comprend, dans le cadre d'une collaboration pluriprofessionnelle, l'organisation et la coordination des interventions dans le parcours de santé."

Le constat

Le parcours de soins personnalisé d’un patient atteint d’une ou de plusieurs maladies chroniques est caractérisé par l’intervention de plusieurs professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, ainsi que par l’usage d’applis mobiles et de DMN [6], lesquels permettent d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical.

Par exemple, le parcours de soins d’un patient diabétique fait intervenir plusieurs professionnels médicaux (médecin traitant, endocrinologue-diabétologue, néphrologue, cardiologue, neurologue, etc.) et des professionnels non médicaux comme les pharmaciens et des auxiliaires médicaux (Infirmier (IDE), Infirmier en pratique avancée (IPA), diététicien, pédicure-podologue, etc. Dans la plupart des maladies chroniques, plusieurs professionnels de santé interviennent dans le parcours.

Les interventions de ce collectif de professionnels de santé doivent être coordonnées pour que le parcours de santé hybride apporte le meilleur service médical et social au patient, afin de prévenir les complications précocement.  Le coordinateur des différentes interventions du parcours est généralement le médecin traitant, mais celui-ci peut déléguer cette mission à un IPA en diabétologie ou à une IDEC au sein du territoire de santé.

Le médecin coordinateur du parcours de santé hybride et son délégué (IDEC, IPA)  doivent être connus de tous les acteurs qui interviennent dans ce parcours. L’usage de l'agenda de l’espace numérique du patient (MES) est utile pour coordonner. Il serait tout à fait pertinent que MES soit reconnu comme l’outil qui permet de coordonner les interventions de l'équipe de soins chez un patient qui a donné, à l'IPA ou à l'IDEC, son consentement à cet usage. Cela pourrait se faire par une demande commune des intervenants professionnels du parcours, sous la responsabilité du coordinateur qui aura été désigné (médecin traitant, IPA, IDEC).

MES serait de cette façon un outil vertueux, idéalement en capacité d'adresser des rappels aux différents acteurs du parcours et ainsi d’obtenir l’adhésion du patient à la coordination de son propre parcours.  

[1] Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000421679/

[2] Code de la la santé publique. Art. L4311-1 et suivants. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000046812042

[3] Loi de Modernisation du système de santé du 26 janvier 2016. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFARTI000031913406

[4] Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000032922455/  

[5] Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession infirmier. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000053165854

[6] Code de la Sécurité sociale. Livre 11. La télésurveillance médicale. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000044565906

La préconisation des experts

Nous préconisons que le suivi à distance d’un patient atteint d’une maladie chronique, assuré le plus souvent par l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire avec l’aide d’une solution numérique (applis, DMN), relève d’une coordination adossée à l’agenda de MES, lequel pourrait rappeler, à chacun des professionnels engagés dans le parcours, la date de leur intervention. Outre le médecin traitant, la coordination de ces parcours hybrides serait assurée par un IPA ou une IDEC.

Les soins distanciels combinent plusieurs pratiques de télésanté (télésurveillance, téléconsultation, téléexpertise, téléassistance, télésoin) dont chacune est à l’initiative d’un professionnel de santé impliqué dans le parcours. Le patient, en consentant à l’accès de son espace numérique en santé (MES) aux professionnels du parcours, serait lui-même participatif à la coordination des soins hybrides qu’il reçoit avec l’aide du professionnel coordonnateur du parcours.  

16 février 2025