Préconisations en télésanté : Place de l'IPA dans la coordination territoriale des parcours de santé hybrides. 

Nous poursuivons notre série avec cette troisième préconisation en télésanté consacrée à la place de l'IPA dans la coordination territoriale des parcours de santé hybrides.Cette préconisation est issue du travail d'un groupe d'experts en télésanté regroupant des membres du Think Tank Télésanté et Numérique en Santé, de la Société Francophone de Santé Numérique(SFSN) et de France Assos Santé. Ce travail s'appuie sur des textes réglementaires, des travaux publiés dans la littérature médicale, ainsi que sur des expériences du terrain. Elles ont l'ambition d'être pratico-pratiques pour les professionnels de santé et les patients.

La coordination territoriale des parcours de santé hybrides.

Le contexte juridique

La loi du 27 décembre 2023 vise à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels de santé [1]. Elle renforce la territorialisation de la politique de santé, avec pour objectifs la réduction des inégalités sociales et territoriales, l’amélioration de l’accès à la prévention et aux soins, et le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité et de la continuité des prises en charge. Elle met l’accent sur l’organisation des parcours de santé, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques ou en situation de handicap ou de perte d’autonomie. Les Agences Régionales de Santé (ARS) jouent un rôle central dans l’élaboration et la mise en œuvre des schémas d’organisation médico-sociale et des contrats territoriaux et locaux de santé.

Adoptée par le Sénat en mai 2025, la proposition de loi consacre le rôle du département dans la coordination des soins, notamment des actions en faveur de l’installation des professionnels de santé dans les zones sous-dotées. Elle prévoit aussi des mesures pour encadrer l’installation des médecins et organiser leur solidarité dans les déserts médicaux, avec une identification des zones prioritaires valable jusqu’à fin 2026 [2].

Bien que leur rôle ne soit pas toujours explicitement développé dans les lois récentes, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) restent des acteurs incontournables de la coordination des professionnels de santé sur un territoire. Après la loi de modernisation du système de santé (janvier 2016) et la loi d'organisation pour la transformation du système de santé (OTSS) de juillet 2019, le décret du 30 avril 2025 élargit leurs missions [3].

La coordination des soins est désormais considérée comme un principe central, l’exercice isolé de la médecine n’étant plus pérenne ni souhaité par la majorité des professionnels. Les dispositifs d’appui à la coordination (comme les plateformes territoriales d’appui ou PTA) et les dispositifs spécifiques régionaux sont encouragés et suivis par les ARS [4].  

Les structures "France Santé" sont un réseau de maisons de santé de proximité, annoncé en 2025 et en cours de déploiement en 2026, avec pour objectif de garantir à chaque Français un accès simple, rapide et équitable aux soins. Le réseau vise à répondre aux besoins des territoires où l’accès aux soins est difficile, en labellisant des structures pluriprofessionnelles et coordonnées [5].

Les infirmiers en pratique avancée (IPA) assurent une coordination active entre les différents professionnels de santé (médecins, spécialistes, autres paramédicaux) et les structures (hôpitaux, maisons de santé, EHPAD, etc.). Ils participent aux réunions de concertation pluriprofessionnelle et organisent les échanges d’informations pour garantir la continuité et la sécurité des parcours de soins [6]. Leur mission  a été élargie par la loi du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier [7]. Elle inclut la planification et l’organisation des soins infirmiers, ainsi que la participation aux soins de premier recours, en lien avec les médecins généralistes et les équipes de soins primaires [8].

Les IPA ont désormais le droit de prescrire certains examens et traitements (primo-prescription), d’assurer le suivi de pathologies chroniques stabilisées (diabète, insuffisance rénale, oncologie, psychiatrie, etc.) et de réaliser des actes d’éducation thérapeutique et de prévention. Ils interviennent en autonomie pour des consultations infirmières, avec un raisonnement clinique structuré, tout en restant en lien avec le médecin référent pour les situations complexes ou en cas de dégradation de l’état du patient.

Les IPA sont prioritairement déployés dans les zones en tension médicale (déserts médicaux, villes moyennes, zones rurales), où ils contribuent à améliorer l’accès aux soins et à désengorger les médecins généralistes.

Les IPA sont devenus des pivots de la coordination territoriale des soins, avec une mission renforcée de prévention, de suivi des patients chroniques, de prescription et d’éducation à la santé, tout en assurant le lien entre les différents acteurs du système de santé.

Le constat

Un patient atteint de maladie(s) chronique(s), parfois rares, est généralement suivi au sein du territoire de santé où il réside.  Lorsqu’il bénéficie d’une prescription médicale de 3 à 6 mois de télésurveillance médicale, à la sortie d’une hospitalisation, la coordination est d'abord assurée par un(e) IDEC ou IPA hospitalier(e) compétent(e) dans la(les) maladies chroniques concernée(s). L'IPA de ville peut prendre le relais ou travailler en étroite collaboration avec l'IPA hospitalier. La nécessaire collaboration avec le médecin traitant et les autres professionnels de ville n’est pas toujours prise en compte par les acteurs de santé hospitaliers.

Les très nombreuses organisations territoriales de soins de proximité (MSP, CDS, CPTS, ESS, ESP, ESCAP, DAC, etc.) [9] sont pour la plupart au service des patients chroniques, dont certaines, dont les CPTS, porteront le label « France santé » pour mieux les identifier au sein du territoire de santé ou du département [10]. Il peut être difficile pour un patient chronique d’identifier le coordinateur de son parcours de soins personnalisé, notamment lorsqu’il n’a plus de médecin traitant. L'IPA joue alors un rôle essentiel. Ce parcours de soins hybride, coordonné par un IPA,  comporte des pratiques de télésanté et l’usage de solutions numériques (applis mobiles, DMN). L’acculturation numérique n’est pas encore acquise chez tous les professionnels de santé d’un territoire, ainsi que chez les patients et l'IPA, formé au numérique en santé et aux pratiques de télésanté peut y remédier [11].

La préconisation des experts

Nous préconisons que la coordination de la télésurveillance médicale, et de façon plus générale du parcours hybride par télésanté, chez un patient atteint d’une ou de plusieurs maladie(s) chronique(s), soit située au niveau du territoire de santé où réside le patient. Les organisations territoriales labellisées « France santé » contribuent à cette coordination. Les IPA spécialisés dans le suivi des maladies chroniques stabilisées, en exercice libéral de ville ou salarié au sein d’établissements de santé (incluant les IDEC d’un parcours de soins de patients atteints de maladies rares), voire les IDEL expérimentés dans le suivi de maladies chroniques stabilisées (ex. IDEL Asalée), contribuent à la coordination du parcours de santé hybride au sein du territoire de santé.

[1] Loi n°2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000048678304 

[2] Proposition de loi du Sénat visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, suivant le Rapport n° 576 (2024-2025), déposé le 6 mai 2025. https://www.senat.fr/rap/l24-576/l24-576_mono.html

[3]Décret n°2025-394 du 30 avril 2025 relatif à la liste des catégories de structures autorisées à coordonner des parcours coordonnés renforcés.

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051539845#:~:text=%C3%A0%20coordonner%20...-,D%C3%A9cret%20n%C2%B0%202025%2D394%20du%2030%20avril%202025%20relatif,coordonner%20des%20parcours%20coordonn%C3%A9s%20renforc%C3%A9s

[4] Code de la Santé Publique. Chapitre IV. Territorialisation de la politique de santé. Art.L1431-1 à 1434-7). https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000020891617/#LEGISCTA000031930638

[5] Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2026. Art. L.6330-1 et suivants. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000053270080

[6] Ministère de la Santé, des Famille, de l’Autonomie et des personnes Handicapées. L’infirmier en pratique avancée. Améliorer l’accès aux soins en diversifiant l’activité des soignants. https://sante.gouv.fr/grands-dossiers/un-meilleur-acces-aux-soins-pour-tous-sur-le-territoire/cooperations-interprofessionnelles/article/l-infirmier-en-pratique-avancee.

[7]Loi n°2025-581 du 27 juin 2025 sur la profession d’infirmier. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051806032

[8] Décret n°2025-2306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et aux compétences de la profession d’infirmier. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000053165854

[9] Maison de santé pluridisciplinaire (MSP), Centres de santé (CDS), Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), Equipes de soins spécialisés (ESS), équipe de soins primaires (ESP), Equipe de soins coordonnés avec le patient (ESCAP), dispositif d’appui à la coordination (DAC)

[10] Ministère de la Santé. Réseau France Santé : la proximité de l’accès aux soins. 10 novembre 2025. https://sante.gouv.fr/actualites-presse/actualites-du-ministere/article/reseau-france-sante-la-proximite-de-l-acces-aux-soins

[11 Simon P.  La télémédecine dans les pratiques infirmières actuelles. Soins. 2016 novembre;61(810):24-27 : 10.1016/j.soin.2016.09.003.PMID :27894474

18 février 2025