Quelle est l'efficacité des téléconsultations en soin primaire ? Une revue de la littérature scientifique

L'efficacité des téléconsultations en soin primaire est un sujet débattu à la sortie de la pandémie Covid-19, certains médecins généralistes estimant que cette pratique était inférieure à la consultation en présentiel et qu'elle pouvait générer des pertes de chance à cause de l'absence d'examen physique. Nous avons à plusieurs reprises débattu du sujet sur ce site et nous invitons le lecteur à relire les billets suivants : (http://www.telemedaction.org/424036118) (http://www.telemedaction.org/434596548)(http://www.telemedaction.org/449098323) (http://www.telemedaction.org/452026585)(http://www.telemedaction.org/451984839)

Une équipe de chercheurs du Centre for Health Economics, Monash Business School, Monash University Level 5, Caulfield East de Melbourne en Australie vient de réaliser une revue exhaustive de la littérature sur le sujet de la téléconsultation en soin primaire. Cette étude a suivi la méthode PRISMA (check-list de 27 points), une méthodologie rigoureuse pour réduire la possibilité de biais. Ainsi, de 4183 articles identifiés sur ce sujet dans la littérature médicale, seuls 28 ont été sélectionnés in fine par la méthode PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

The effectiveness of teleconsultations in primary care: systematic review. Carrillo de Albornoz S, Sia KL, Harris A. Fam Pract. 2022 Jan 19;39(1):168-182. doi: 10.1093/fampra/cmab077.PMID: 34278421

CONTEXTE

La pandémie COVID-19 a nécessité la mise en place de nouveaux modèles de soins qui évitent les contacts en face à face entre les cliniciens et les patients. La téléconsultation en fait partie et s'est développée dans tous les pays touchés par la pandémie afin de limiter l'exposition au virus et réduire le risque de contamination. En Europe, les téléconsultations sont devenues le mode privilégié de prestation des médecins de soin primaire. Il était recommandé de trier les patients et de n'effectuer des consultations en face à face que si le médecin traitant le jugeait nécessaire.

En Italie, 20 % des téléconsultations effectuées pendant la pandémie étaient téléphoniques, 38 % via le Web, 29 % sur des plateformes spécifiques et 13 % via des applications. En avril 2020, les consultations téléphoniques dans les centres ambulatoires américains représentaient 65,4 % des consultations en soin primaire et 71,6 % des consultations en santé mentale. Les consultations téléphoniques étaient réalisées avec une technologie familière et fiable, mais la vidéoconférence était plus appropriée chez les patients âgés fragiles ou ceux qui présentaient des niveaux élevés d’anxiété.

Les consultations téléphoniques ou en vidéo peuvent potentiellement réduire les coûts d’accès et la transmission d’agents infectieux, au risque cependant de compromettre la qualité des soins si elles ne sont pas mises en œuvre de manière appropriée. Il y a eu beaucoup de spéculations sur la question de savoir si la pandémie entraînera un changement plus permanent des pratiques médicales en y intégrant la télémédecine. Cela dépend de l’expérience individuelle des cliniciens et des patients, des preuves de la qualité des soins dans des groupes particuliers de patients et des modalités de paiement.

Les téléconsultations par video de patients atteints de maladies chroniques, notamment en santé mentale, sont en cours d'évaluation. Au Royaume-Uni, on estime que 90% des maladies en santé mentale sont gérées par les médecins de soin primaire, représentant environ 40% de la charge de travail en médecine générale. La COVID-19 a augmenté la prévalence de l’anxiété, de la dépression et du stress post-traumatique (SSPT) dans la population générale, et le soutien en santé mentale a été identifié comme une priorité absolue en matière de santé publique.

Cet article étudie les données probantes sur l’impact des téléconsultations téléphoniques ou en vidéo à distance en soin primaire par rapport à celles réalisées en présentiel.

METHODES

Les banques de données Cochrane, Embase et PubMed ont été explorées en combinant les termes clés pour « télémédecine » et « téléconsultation » avec « psychothérapie », « conseil », « soins primaires » et « santé paramédicale ». La recherche a été limitée aux études publiées entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2021.

Les critères d’inclusion suivaient la méthodologie PICOS (Patient, Intervention, Comparison, Outcome, Study design): a) population : adultes (âgés de 18 ans et plus) recevant des soins primaires, des services de santé mentale ou des services paramédicaux, b) Intervention : téléconsultation dispensée par téléphone ou vidéoconférence remplaçant la consultation en présentiel, c) comparateur : le même acte (que dans l’intervention) réalisé en face à face, d) résultats : principaux résultats pertinents pour le patient (p. ex., amélioration clinique, qualité de vie, satisfaction des patients) et utilisation en soin primaire, e) méthode de l’étude : essai contrôlé randomisé (ECR), étude comparative non randomisée des interventions.

Les études qui n'étaient pas en langue anglaise ont été exclues. Selon la méthode PRISMA, deux auteurs ont étudié les articles de façon indépendante. De 4183 articles initiaux, seulement 28 (0,6%) ont été considérés conformes à la méthode PICOS : onze études (5 ECR) ont été incluses parce qu’elles comparaient les téléconsultations et les consultations en présentiel en soin primaire, 6 études comparatives n'étaient pas randomisées, 17 études relevaient de téléconsultations en santé mentale.

Les études ont été conduites dans sept pays différents : Australie (n = 2), États-Unis (n = 3), Espagne (n = 2), Canada (n = 1), Danemark (n = 1), Japon (n = 1) et Écosse (n = 1).

RESULTATS

Les études incluses comprenaient des consultations par téléphone ou par vidéoconférence à domicile comparées à des consultations en face à face au cabinet professionnel. Elles étaient réalisées avec des médecins de soin primaire pour des affections aiguës (4 études) ou des conseils pour cesser de fumer (2 études) ainsi que pour prodiguer des conseils en nutrition ou de perte de poids (2 études), en orthophonie (1 étude), les soins en post-partum (1 étude). Le nombre de visites médicales variait d’une étude à l’autre, allant d’une consultation individuelle en soin primaire à un nombre non défini de consultations sur trois ans.

Quatre études sur les téléconsultations en soin primaire ont montré que la solution de télémédecine était comparable à la consultation en présentiel en termes de qualité des soins et de précision des réponses aux demandes des patients. Ces téléconsultations ont été associées à une réduction des coûts par rapport aux consultations en présentiel. Deux études ont analysé l’impact de la vidéoconférence sur la qualité des soins primaires et les coûts générés. Comparativement aux consultations en présentiel, les téléconsultations réduisaient considérablement les coûts des soins primaires associés à la consultation traditionnelle  (P < 0,001).

Les analyses des patients et des médecins qui utilisaient les téléconsultations indiquent que la vidéoconférence était significativement plus susceptible d’être utilisée par les patients et les médecins plus jeunes (P < 0,001), sans différence selon le sexe. Il n’y avait pas de différences significatives dans l’utilisation de la téléconsultation entre les patients issus des milieux ruraux et ceux issus des milieux urbains ou selon les niveaux socioéconomiques. Cependant, les patients plus âgés et plus malades, qui utilisaient les téléconsultations étaient plus susceptibles de téléconsulter un médecin lorsqu’ils avaient déjà eu des soins en présentiel.

La réduction des coûts liés aux téléconsultations en Visio pouvait être expliquée par un moindre recours aux examens de laboratoire et à l'imagerie que lors des consultations en présentiel.

DISCUSSION

L’étude montre que les téléconsultations sont de qualité non-inférieure aux consultations en présentiel. Une consultation en présentiel est toutefois préférable chez les patients à haut risque médical, qui nécessitent un examen physique ou qui ne peuvent pas communiquer correctement par téléphone ou par vidéoconférence. Les patients les plus susceptibles de bénéficier des téléconsultations sont ceux atteints de maladies chroniques, nécessitant un suivi médical régulier, ainsi que les patients rencontrant des difficultés à se rendre à leur centre de santé (soit en raison d’un handicap physique, soit d’un éloignement géographique, soit pour des raisons professionnelles).

La majorité des études ont été conduites dans des pays à revenus élevés. Les interventions étaient hétérogènes et couvraient un large éventail de domaines thérapeutiques. Compte tenu des différences de systèmes de santé, propres à chaque pays, l’efficacité déclarée des téléconsultations peut ne pas être généralisable partout et pour toute situation médicale.

Le vécu du patient semble meilleur dans les consultations en présentiel, avec des informations et des conseils plus riches. Le contenu et la qualité de l’interaction clinicien-patient sont comparables par téléphone et par téléconsultation en Visio, ces dernières semblant permettre l’établissement de meilleures relations. Contrairement aux consultations en présentiel ou aux téléconsultations par vidéoconférence, les consultations par téléphone sont limitées à une simple communication verbale, le médecin ne pouvant pas observer l’environnement du patient et les éléments de la communication non-verbale (mouvement, langage corporel, expression faciale).

Les téléconsultations ont le potentiel d’améliorer l’équité et l’accessibilité aux soins, en particulier dans les régions où les soins de santé sont moins accessibles. Les résultats d’études menées auprès d’adultes à faibles revenus suggèrent que les téléconsultations peuvent être un moyen efficace d’administrer des traitements aux populations défavorisées qui ont un accès limité aux services de santé mentale.

CONCLUSIONS

Les téléconsultations sont une alternative efficace aux consultations en présentiel pour de nombreux patients qui fréquentent les services de soin primaire et de santé mentale. Les téléconsultations ont le potentiel d’offrir des interventions rapides et moins coûteuses, tout en améliorant l’accès aux soins de santé. Cependant, une mise en œuvre appropriée, comprenant la formation des professionnels de la santé, l’acculturation aux systèmes d’information, l’évaluation des services rendus et une meilleure gestion des problèmes techniques, est essentielle pour assurer des interventions cliniques efficaces et de qualité.

COMMENTAIRES. Les études scientifiques comparant la téléconsultation et la consultation présentielle en soin primaire sont rares, comme le montre cette revue de la littérature qui n'a trouvé que 0,6% d'études éligibles sur les 4183 articles publiés entre 2011 et 2021. Aucune étude française, publiée en langue anglaise dans des revues avec comité de lecture, ne figure parmi les 28 études retenues.

Le principal message de cette étude est que la téléconsultation en soin primaire n'est pas inférieure à la consultation en présentiel, en particulier lorsqu'elle est réalisée en Visio, ce qui permet d'obtenir à la fois une communication verbale et une communication non-verbale avec le patient, cette dernière contribuant significativement à la non-infériorité de la téléconsultation par rapport à la consultation présentielle.(http://www.telemedaction.org/450415051)(http://www.telemedaction.org/452508334)

L'autre message est que la téléconsultation doit être spécifique aux différentes spécialités médicales. Une téléconsultation programmée en santé mentale ne peut être comparée à une téléconsultation qui vise à commenter un résultat d'examens biologiques ou à renouveler une ordonnance. Des études scientifiques devraient être réalisées dans chaque spécialité médicale pour bien préciser les cas d'usage de la téléconsultation propres à la spécialité. (http://www.telemedaction.org/450667818)

Enfin, c'est la première fois qu'une étude scientifique souligne l'intérêt de la téléconsultation dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Elle vient compléter les solutions de télésurveillance au domicile à partir de dispositifs médicaux.(http://www.telemedaction.org/450445207) Une telle pratique a indiscutablement un impact médico-économique. Elle permet de réduire les déplacements, de prévenir les complications, d'éviter les venues aux urgences hospitalières et les hospitalisations. Les assureurs, plutôt que de limiter l'usage de la téléconsultation par des quotas scientifiquement peu fondés (http://www.telemedaction.org/452442936), devraient se pencher davantage sur les économies générées par cette pratique puisqu'elle n'est pas inférieure à la consultation en présentiel. (https://www.institutmolinari.org/wp-content/uploads/2022/01/etude-telemedecine-janvier2022_fr.pdf)

1er juin 2022