Les rhumatologues tirent les leçons de la pandémie Covid-19 et élaborent des recommandations de bonnes pratiques de la télérhumatologie.

Un éditorial récent (1) dans la revue Joint Bone Spine fait le point sur le développement de l'e-santé et de la télémédecine dans le suivi des patients atteints de maladies rhumatismales chroniques. Le suivi des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) par téléconsultation téléphonique pendant la pandémie Covid-19 a été de qualité inférieure au suivi par consultation présentielle (2). L'importante Société médicale asiatique The Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR) publie en mars 2022 des recommandations de bonnes pratiques de la télérhumatologie à la sortie de la pandémie. Elles peuvent s'appliquer en Europe, en particulier en France car elles s'inspirent des mêmes valeurs éthiques et déontologiques (3).

(1) E-Health and its therapeutic applications in rheumatology. Simon P. Joint Bone Spine. 2022 May 13;89(5):105405. doi: 10.1016/j.jbspin.2022.105405. Online ahead of print. PMID: 35569743.

(2) Comparison of Teleconsultations and In-Person Consultations from Outpatients with Rheumatoid Arthritis, During the COVID-19 Pandemic: An Internal Audit of Medical Notes. Guaracha-Basáñez GA, Contreras-Yáñez I, Estrada-González VA, Estrada-González VA, Valverde-Hernández SS, Hernández-Molina G, Pascual-Ramos V.Telemed J E Health. 2022 May 3. doi: 10.1089/tmj.2022.0078. Online ahead of print.PMID: 35506921.

(3) APLAR recommendations on the practice of telemedicine in rheumatology. Ahmed S, Grainger R, Santosa A, Adnan A, Alnaqbi KA, Chen YH, Kavadichanda C, Kaw NSK, Kelly A, Khan SEA, Masri B, Nakarmi S, Parlindungan F, Rahman N, So H, Soroush MG, Thilakarathne AS, Traboco L. Int J Rheum Dis. 2022 Mar;25(3):247-258. doi: 10.1111/1756-185X.14286. Epub 2022 Jan 19.PMID: 35043576

Ce nouveau billet vient compléter les précédents consacrés aux cas d'usage de la télérhumatologie. (https://www.telemedaction.org/451514726)(https://www.telemedaction.org/446513900)

L'intérêt de la collecte des données de vie réelle par le patient dans le suivi des maladies rhumatismales chroniques (1).

Les solutions de santé digitale permettent de mieux suivre l’évolution de la maladie rhumatismale chronique en prenant en compte les données de vie réelle du patient. Ces données de santé enrichissent le dossier de santé du patient informatisé (DPI) et permettent de mieux suivre l’activité de la maladie rhumatismale inflammatoire, comme la polyarthrite rhumatoïde (PR), entre les consultations présentielles.

L’intérêt de la collecte de ces données de vie réelle par le patient lui-même (PROMs ou patient-Related Outcome Measures) pour évaluer l’activité de la PR entre les consultations présentielles est aujourd'hui l’objet de nombreuses recherches cliniques. (https://www.telemedaction.org/452585514) La collaboration du patient est nécessaire afin qu’il fournisse ses propres données de santé au professionnel de santé afin que ce dernier juge de l’évolution de la maladie rhumatismale et de l’impact des traitements prescrits. L’ajustement des traitements peut ainsi se faire entre les consultations présentielles.

Les outils de la santé mobile (smartphone, montre intelligente, tablette, etc.) contribuent au recueil de ces données sur le lieu de vie du patient  et à leur transmission au professionnel de santé. Des applis mobiles pour informer le patient et pour l’accompagner dans le recueil de données sur l’activité de sa maladie rhumatismale entre les consultations présentielles sont en cours de développement clinique.

Cependant, une revue récente de la littérature scientifique montre que la qualité actuelle des applis mobiles reste faible pour que le patient puisse gérer lui-même le suivi de sa maladie chronique. La qualité et la sécurité du transfert des données recueillies par le patient vers le DPI du médecin rhumatologue est essentielle, de même que leur conformité avec les recommandations de la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) en vue de leur traitement par l’intelligence artificielle.

L’association de plusieurs systèmes numériques peut conduire à la création de thérapeutiques numériques (DTx), définies comme « une nouvelle modalité de traitement dans laquelle les systèmes numériques tels que les applis pour smartphones, après avoir été approuvées par les autorités sanitaires, sont prescrites pour des interventions thérapeutiques dans le but de traiter des situations médicales précises ».(https://www.telemedaction.org/444061514)

A l’instar de ce qui existe dans d’autres pathologies chroniques, comme le diabète et l'asthme, on peut envisager l'émergence de DTx dans la PR, ou d’autres maladies rhumatismales chroniques, qui pourraient aider à améliorer l’observance thérapeutique grâce à une association de rappels, d’éducation  et  de collecte en temps réel de données d’activité de la maladie (PROMs).

Les DTx nécessitent la démonstration scientifique d'un impact sur l'évolution de la maladie chronique. A ce jour, aucun DTx de rhumatologie n’a encore été validé par la FDA aux Etats-Unis, l'EMA en Europe ou la HAS en France. Une telle appli numérique, visant à devenir un DTx, a été créé par la Société Française de Rhumatologie qui l'utilise aujourd'hui dans les ajustements thérapeutiques de la PR, en particulier avec les inhibiteurs de Janus kinases (JAKi).( HIBOOT (polyarthrite-andar.com)

La qualité des soins fournis par des téléconsultations téléphoniques est inférieure aux consultations présentielles dans le télésuivi de la polyarthrite rhumatoïde (PR) pendant la pandémie Covid-19 (2).

De nombreux articles sont publiés en 2022 dans la littérature scientifique tirant les leçons de la pandémie Covid-19, articles qui évaluent en particulier la qualité et l'efficacité de la téléconsultation sur les soins. La téléconsultation a été fortement utilisée pendant les confinements dans de nombreux pays touchés par la pandémie. La plupart de ces articles montrent que la téléconsultation par téléphone, laquelle ne prend pas en compte l'échange non-verbal avec le patient qu'on obtient avec une Visio, est inférieure à la consultation présentielle pour la qualité des soins (https://www.telemedaction.org/450415051), ainsi qu'à la téléconsultation par vidéotransmission. (https://www.telemedaction.org/452508334)

L'étude réalisée par une équipe universitaire de rhumatologues du Department of Immunology and Rheumatology, National Institute of Medical Sciences and Nutrition “Salvador-Zubirán”, Mexico City, Mexico) le démontre.

Les données de 324 comptes-rendus (CR) de consultation rhumatologique pour PR, réalisées entre juillet et décembre 2020, sont l’objet de cette étude. Les CR ont été sélectionnés par une stratégie d’échantillonnage aléatoire et stratifiée (consultations en présentiel et téléconsultations par téléphone). L’analyse de régression logistique a étudié l’association entre la modalité de consultation et les recommandations faites au patient sur le traitement (variable dépendante).

Il y avait 208 (64,2 %) CR de consultations présentielles et 114 (35,2 %) de téléconsultations téléphoniques. Dans l’ensemble, les CR correspondaient à des femmes atteintes d’une PR de longue date (17 ans en moyenne).

Le score de qualité des soins délivrés par les consultations présentielles était supérieur à celui des soins délivrés par les téléconsultations téléphoniques: 60 % (60 à 75 %) contre 50 % (25 à 60 %), p ≤ 0,001, et les différences étaient liées à l’activité de la PR et aux données pronostiques (81,3 % contre 34,5 % et 55,8 % contre 33,6 %, respectivement, p ≤ 0,001), ainsi qu’à la prescription prolongée de glucocorticoïdes (58,5 % contre 30,4 %, p = 0,045).

La téléconsultation téléphonique était considérée dans cette étude comme un facteur de risque important d'aggravation de la PR à cause de recommandations et d'adaptations du traitement moins fréquentes qu'au cours des consultations présentielles (indice de régression: 2,113, intervalle de confiance à 95%: 1,284-3,479, p = 0,003).

Les auteurs concluent à une infériorité de la qualité des soins délivrés aux patients atteints de PR par téléconsultation téléphonique par comparaison aux soins délivrés au cours d'une consultation présentielle, en particulier à cause d'une adaptation du traitement spécifique qui était moins fréquente au cours de la téléconsultation téléphonique.

Trois grands principes sont élaborés et 13 recommandations sont données par the Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR) pour le développement de la télérhumatologie (3).

1er principe.  Le développement de la télémédecine dans les services de rhumatologie devrait utiliser un cadre organisationnel qui permette d'assurer une prise en compte explicite de la pertinence ou non des pratiques de télémédecine en ce qui concerne l’efficacité clinique, les questions de sécurité, le point de vue du patient, les aspects économiques, organisationnels, socioculturels, éthiques et juridiques, afin d’assurer un accès équitable aux soins de santé pour tous.

2ème principe. Il devrait y avoir une décision partagée entre les rhumatologues et les patients ou les soignants avant l’utilisation d'une pratique de télémédecine, en veillant en particulier à ce que les avantages et les limites soient compris des patients.

3ème principe. La pratique de télémédecine doit être approprié au patient, en tenant compte du diagnostic de la maladie rhumatismale, de l’activité et de la gravité de cette maladie, de la disponibilité et de la fiabilité de la technologie numérique, et des praticiens qui doivent être formés à ces pratiques de télémédecine.

1ère recommandation. Tous les patients sont évalués pour connaître la pertinence du suivi par télémédecine. En cas de doute, on peut proposer des téléconsultations programmées sur une période qui n’excède pas 12 mois. (Niveau de preuves B).

2ème recommandation. Chez un nouveau patient, sans diagnostic confirmé de maladie rhumatismale, la téléconsultation doit se limiter à des conseils donnés au patient par le professionnel de santé traitant sur le bilan diagnostic, la prise en charge provisoire et le moment approprié d’une consultation en présentiel par un rhumatologue. (Niveau de preuves C)

3ème recommandation. Le fait d’avoir un système de triage pré-téléconsultation peut aider à planifier les consultations en présentiel chez les patients peu susceptibles de bénéficier de la téléconsultation.(Niveau de preuves C)

4ème recommandation. Lorsque les services de santé sont perturbés ou saturés, des téléconsultations programmées sont recommandées plutôt que de faire des changements de traitement par téléphone. (Niveau de preuves B)

5ème recommandation. L’adoption de la téléconsultation par vidéo plutôt que par d’autres formes de téléconsultation, comme le téléphone ou la messagerie asynchrone par courriel, les services de SMS et d’autres services Internet, est fortement recommandée.

6ème recommandation. La planification le plus tôt possible d’une consultation en présentiel avec le patient est recommandée si le rhumatologue constate au cours de la téléconsultation des symptômes inexpliqués ou a de la difficulté à évaluer le patient ou si le rhumatologue ou le patient perçoit des difficultés dans la communication.

7ème recommandation. Les téléconsultations avec un professionnel de santé formé à l’examen clinique de rhumatologie sont préférables quand cela est possible. (Niveau de preuves C)

8ème recommandation.  La confidentialité, l’intégrité et la sécurité des données personnelles des patients doivent être assurées, conformément aux attentes et aux réglementations en vigueur localement. (Niveau de preuves B)

9ème recommandation. La collecte systématique des résultats rapportés par les patients (PROMs) est recommandée pour assurer la qualité des soins. Elle peut être utilisée pour effectuer un triage préconsultation. (Niveau de preuves B)

10ème recommandation. Dans les maladies rhumatismales chroniques où une démarche thérapeutique ciblée est recommandée, une approche similaire doit être appliquée lorsqu'on utilise la télémédecine.(Niveau de preuves C)

11ème recommandation. Les rhumatologues pratiquant la télémédecine doivent connaître le processus et la technologie utilisés. La formation des rhumatologues en télémédecine est fortement recommandée.

12ème recommandation. Au-delà de la délivrance de soins aux patients, la télémédecine peut également inclure la formation d’autres professionnels de santé (médecins généralistes ou infirmières praticiennes).

13ème recommandation. Le potentiel des plateformes de télémédecine peut être développé pour fournir une éducation aux patients et d’autres activités pédagogiques au profit des patients.

En résumé, ces trois articles destinés aux rhumatologues rappellent qu'il n'y a pas de qualité des soins délivrés à distance par téléconsultation sans l'usage de la Visio et la connaissance préalable des PROMs (https://www.telemedaction.org/452585514) chez les patients atteints d'une maladie rhumatismale chronique. La téléconsultation n'est pas substitutive à une consultation en présentiel, mais complémentaire de celle-ci, ce qui facilite l'adaptation thérapeutique entre les consultations, en prenant en compte les données de vie réelle transmises par le patient (PROMs). Enfin, la formation des praticiens à la télémédecine est un gage de bonnes pratiques. 

13 juin 2022