Passer d'un exercice professionnel isolé et individualiste à un exercice partagé et collectif, n'est-ce pas la mutation organisationnelle qui peut refonder notre système de santé ? (3)

 

Dans ce troisième et dernier billet, nous commentons la loi OTSS (Ma santé 2022) promulguée le 24 juillet 2019. Cette loi reprend de nombreux points de la loi de Modernisation du système de santé de 2016 (GHT, CPTS, IPA) qui n'avaient pu avoir de décret d'application. (https://www.telemedaction.org/452953499)  (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000038821260/

Outre la réforme des études médicales (suppression du numérus clausus), cette loi s’attache à développer un collectif de soins, entre professionnels, et secteur ambulatoire, médico-social ou hospitalier, afin de mieux structurer l’offre de soins dans les territoires. Elle encourage le développement de projets de santé de territoire.

Elle crée le projet territorial de santé, qui concrétise l’objectif de décloisonnement entre ville, hôpital et médico-social.  D’autre part, elle renforce les projets des communautés professionnelles territoriales de santé ( CPTS) qui devront être soumis à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé afin d’assurer leur coordination avec les autres acteurs du système de santé. Dans les CPTS, tous les professionnels de santé devront travailler en réseau.

Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui regroupent plusieurs hôpitaux d’un même département devront partager leurs ressources en praticiens, voire leurs trésoreries et leurs investissements.

Le recours au médecin adjoint, qui permet à un interne en médecine d’assister un médecin, réservé aux cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, et réservé à ce jour aux zones touristiques, sera étendu aux zones caractérisées par des difficultés dans l’accès aux soins.

Elle adapte le cadre légal existant afin d’assurer le déploiement de la télémédecine et du télésoin. Le télésoin est la pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication qui met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux, en complément de la télémédecine réservée aux professions médicales (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes).(https://www.telemedaction.org/442726835) (https://www.telemedaction.org/449008518)  Autorisée à titre dérogatoire pendant la période d'urgence sanitaire liée à la pandémie Covid-19 (https://www.telemedaction.org/446173613), le télésoin a, depuis le 3 juin 2022, son décret d'application pour le post-Covid-19.(https://www.telemedaction.org/449707641)

Avec la volonté de facilité l'exercice professionnel partagé et collectif, les pouvoirs publics autorisent les pharmaciens et les auxiliaires médicaux à solliciter par téléexpertise l'avis d'un professionnel médical.(https://www.telemedaction.org/449726934)

La loi OTSS (Ma Santé 2022) est bien dans la continuité des précédentes lois de santé pour faire évoluer les pratiques professionnelles vers un exercice partagé et collectif.

Son objectif est de "mieux soigner " en refondant notre système de santé (l'image du billet). Elle renforce l'organisation collective des soins au sein des territoires de santé en soulignant le rôle essentiel des CPTS (https://www.telemedaction.org/444086908) et de la collaboration entre la ville et l'hôpital.

Elle demande au projet médical de territoire de promouvoir une démarche graduée des soins au sein du territoire, en distinguant les soins de proximité réalisés par les professionnels de ville et les hôpitaux de proximité, les soins spécialisés réalisés par les médecins spécialistes, en particulier ceux des centres hospitaliers et enfin les soins hyperspécialisés réalisés dans les CHU et les centres de référence.

La collaboration des professionnels dans cette démarche graduée est essentielle. Elle nécessite néanmoins une transformation numérique du système de santé dont la feuille de route a été réalisée en trois ans (2019-2022).

La nécessaire transformation numérique du système de santé pour parvenir à un exercice professionnel partagé et collectif.

C'est le mérite des auteurs de cette loi d'avoir confié à une délégation du numérique en santé (DNS) une feuille de route pour accélérer le virage du numérique en santé. Les 30 actions ont été réalisées en trois ans (2019-2022).

Les deux précédentes lois de santé n'avaient pas perçu la nécessité d'une transformation numérique en profondeur de notre système de santé pour parvenir à un exercice professionnel partagé et collectif. Le constat du rapport Pon/Coury de 2019 sur la e-santé en France était sévère (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/masante2022_rapport_virage_numerique.pdf) : une faible coordination entre professionnels à cause de services numériques non interopérables, un patient spectateur n’ayant pas la main sur ses propres données, un secteur médico-social non informatisé, une innovation balbutiante, une dimension européenne oubliée. 

Pendant trois ans, cette feuille de route du numérique a embarqué l'ensemble des acteurs de l'écosystème, institutionnels, industriels, établissements sanitaires et médico-sociaux, patients, pour construire une e-santé humaniste, éthique et interopérable. Le bilan de cette action est remarquable.(https://esante.gouv.fr/actualites/faits-bilan-de-la-feuille-de-route-du-numerique-en-sante-2019-2022?utm_medium=social&utm_source=linkedin)

Elle s’organisait autour de 5 orientations : 1) renforcer la gouvernance du numérique en santé, 2) intensifier l’éthique, la sécurité et l’interopérabilité des systèmes d’information en santé, 3) accélérer le déploiement des services numériques socles de coordination (DMP, MSS, E-prescription), 4) déployer au niveau national des plateformes numériques en santé garanties par l’Etat, 5) soutenir l’innovation, évaluer et favoriser l’engagement des acteurs. Le timing de cette feuille de route a été respecté et les 30 actions étaient réalisées à la fin avril 2022.

Grâce à la mobilisation de tous les acteurs internes et externes, des projets considérés depuis des années comme de véritables « serpents de mer » sont devenus réalités, de nouveaux services structurants ont été au rendez-vous, en particulier "Mon Espace santé" qui permet désormais à chaque citoyen d'avoir la main sur ses propres données de santé. (https://www.telemedaction.org/450202746)

Deux programmes de financement ont été négociés. Couplés à des leviers de régulation volontaristes et innovants, ils permettent un déploiement massif de la stratégie. Il s’agit 1) du Ségur du numérique en santé attribuant 2 Mds€ pour le partage fluide et sécurisé des données de santé avec des financements directs aux éditeurs et des financements à l’usage pour les professionnels de santé, 2) de la stratégie d’accélération « Santé numérique » avec un programme de 670 M€ pour soutenir l’innovation.

Notre système de santé est-il vraiment "à bout de souffle" après ces trois lois de santé ?

Alors que ces trois lois de santé promulgués en 15 ans font toutes la promotion d'un exercice professionnel partagé et collectif, le ressenti des citoyens et des professionnels de santé serait que notre système de santé est "à bout de souffle" et qu'il faut rapidement "un grand remplacement" du système existant, et même pour certains "un véritable chamboule tout".

Comment analyser ce décalage entre des lois qui prônent l'engagement collectif (l'image de ce billet), à l'exemple du mouvement collectif qui a existé pendant la pandémie, et l'ambiance d'une catastrophe imminente de notre système de santé que véhiculent médias et réseaux sociaux ?

Ces différentes avancées législatives ont-elles été acceptées par les acteurs du terrain ?

La loi HPST a été décriée par certains comme une loi "soviet", car elle mettait un terme à l'organisation traditionnelle en silo des services hospitaliers, de plus en plus petits avec l'augmentation du nombre de spécialités médicales et chirurgicales. Avec un nombre de spécialités qui était d'une vingtaine dans les années 70 à plus de 50 au début des années 2000, l'hôpital public devenait progressivement un mille-feuille dont la gestion financière était de plus en plus complexe.

Par exemple, un service de chirurgie générale de l'adulte des années 70, se scindait progressivement en 30-40 ans en plusieurs services chirurgicaux d'orthopédie, de traumatologie, de chirurgie viscérale, d'endocrinologie, de gynécologie, d'urologie, etc. Chaque service devait in fine avoir un nombre de praticiens suffisant pour assurer la permanence dans la spécialité, même si l'activité était insuffisante pour recruter ces praticiens. Avec la création de pôles d'activités, la loi HPST tentait de mettre un terme à cette dérive et de recréer les conditions organisationnelles d'un exercice professionnel partagé et collectif.

La loi de Modernisation du système de santé s'est heurtée au refus du tiers payant par les médecins libéraux, alors que la loi comportait de nombreuses avancées organisationnelles, comme les GHT, les CPTS, les IPA, etc.

Pour que la réforme de l'hôpital public en GHT soit votée par le parlement les représentants des directeurs d'hôpitaux publics ont refusé la fusion juridique des établissements du GHT, voulant conserver l'autonomie juridique de leurs établissements obtenue dans la première tentative de réforme hospitalière (les Communautés hospitalières de territoire de la loi HPST). La ministre a cependant tenu bon en créant l'obligation pour les établissements publics de rejoindre un GHT.

Pour les IPA, les représentants de la médecine de ville ont fortement critiqué cette évolution pourtant attendue du métier d'infirmier, craignant un transfert partiel de leur compétence médicale vers ces infirmiers en pratique avancée, comme cela a fait ses preuves aux Etats-Unis, en Australie, dans les pays du nord de l'Europe (https://www.telemedaction.org/452164786) (https://www.telemedaction.org/452207884), solution organisationnelle que le rapport Igas de janvier 2022 reprend à son compte.((https://www.igas.gouv.fr/spip.php?article842)    

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