Pourquoi la téléconsultation programmée et assistée est-elle trop peu pratiquée ?

On a la preuve désormais que la téléconsultation (TLC) telle qu'elle a été pratiquée pendant la période de la pandémie Covid-19 (2020-21) a peu bénéficié aux usagers âgés, qui vivent dans les zones rurales ou dans les zones en sous-densité médicale, ainsi qu'aux résidents d'Ehpad (https://www.telemedaction.org/446181948). Elle a surtout été utilisée dans les zones urbaines et a bénéficié aux populations jeunes (https://www.telemedaction.org/453185455).

Avec la progression constante des populations vivant en zones urbaines, où les jeunes trouvent plus facilement un emploi, les zones rurales ont une population de plus en plus âgée, fragile, isolée, handicapée, atteinte de maladies chroniques du vieillissement et ayant de ce fait un besoin croissant de soins médicaux. C'est dans ces zones que les services de santé et de soins sont devenus au fil des dernières décennies de plus en plus insuffisants, en particulier dans les zones dites d'"intervention prioritaire" (ZIP) (https://www.telemedaction.org/452164786), (https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/IDAN/2020/659403/EPRS_IDA(2020)659403_FR.pdf). La TLC "solo" pendant la pandémie a servi surtout une population adulte jeune, vivant en zone urbaine, pratiquant de plus en plus le télétravail. Soixante pour cent étaient des femmes. (https://www.telemedaction.org/453185455).

Nous nous étions déjà interrogés, dans un billet du 28 mai 2020, sur les raisons pour lesquelles les Ehpads n'avaient pas bénéficié, pendant le confinement de mars-avril 2020, du "boom" de la TLC identifiée par un remboursement de l'Assurance maladie) (https://www.telemedaction.org/446181948). Nous nous étions également demandé le 5 mars 2020, avant le confinement, s'il ne fallait pas davantage développer la téléconsultation programmée et assistée d'un professionnel de santé, après l'octroi de son financement, d'une part en septembre 2019 pour les pharmaciens d'officine, d'autre part en janvier 2020 pour les infirmier(e)s (https://www.telemedaction.org/445307242).

Deux ans et demi plus tard, alors la période dérogatoire liée à la loi d'urgence sanitaire s'est terminée le 30 septembre 2022, la question de la TLC programmée et assistée d'un professionnel de santé renait et peut devenir un sujet prioritaire dans les cas d'usage de la TLC. Elle a été relancée par l'actuel ministre de la Santé dans la 12ème des 41 recommandations faites en juillet dernier pour améliorer le fonctionnement des services d'urgences au cours de l'été 2022 (https://www.telemedaction.org/452757672).

Le médecin régulateur du SAMU-Centre 15 ou du SAS peut déclencher le départ d'une unité mobile de télémédecine (UMT) avec un(e) infirmier(e) équipé(e) d'une valise de télémédecine, laquelle contient tout le matériel nécessaire à la réalisation au domicile du patient d'une TLC assistée avec un médecin de la régulation médicale. Ce dernier évalue la nécessité ou non de faire venir le patient aux urgences hospitalières. L'UMT est pour le ministre un des moyens de pré réguler les venues aux urgences.

En dehors des appels au SAS ou au SAMU-centre 15, la TLC programmée et assistée peut être une excellente façon de permettre à des personnes âgées, isolées, parfois handicapées, touchées souvent d'illectronisme (https://www.telemedaction.org/450497110) et atteintes de plusieurs maladies chroniques, de bénéficier d'un accès à son médecin traitant. La TLC est programmée par le médecin qui demande l'assistance d"un(e) infirmier(e) libéral(e) qui se rendra au domicile (l'image du billet). C'est le médecin traitant qui juge la pertinence de la TLC et qui propose au patient de l'alterner avec des consultations présentielles, dans le but notamment de réduire les déplacements au cabinet médical qu'il ne juge pas nécessaire ou qui peuvent être fatiguant pour un patient handicapé. Par sa décision, il garantit au patient un parcours de soins efficace et de bonne qualité sur le plan humain (https://www.telemedaction.org/434596548).

La TLC "solo" non-programmée s'adresse surtout aux jeunes générations, en particulier les jeunes adultes actifs et en mobilité. Elle s'est révélée utile pendant la pandémie avec le développement du télétravail. Elle ne doit cependant pas exclure le médecin traitant, lequel doit être identifié ou recherché par la CPTS du territoire si le patient n'y arrive pas. Si le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant, il a l'obligation de verser le compte rendu de l'acte réalisé dans l'espace numérique de santé (DMP de MES) afin que le médecin traitant en prenne connaissance lorsqu'il verra ultérieurement ce patient en consultation présentielle.

Autrement dit, la TLC "solo" non-programmée avec un médecin non-traitant devrait désormais être réalisée avec des citoyens qui ont activé leur MES, permettant au médecin téléconsultant qui ne connaît pas le patient d'avoir accès à ses données de santé avec son autorisation. Le médecin téléconsultant a l'obligation réglementaire d'accéder à des données de santé nécessaires à une réalisation de la TLC conforme aux recommandations de la HAS. En l'absence d'accès à ces données nécessaires et réglementaires, un médecin qui ne connaît pas le patient ne devrait pas réaliser de TLC. (https://www.telemedaction.org/453270154).

Pour les médecins non traitants qui réalisent des TLC "solo" sur les plateformes de sociétés commerciales de télémédecine, cette activité est aujourd'hui régulée pour qu'elle ne dépasse pas 20% de leur activité médicale globale (https://www.telemedaction.org/452442936). Ce quota, fixé par l'Assurance maladie, pourrait être revu lors de la prochaine négociation conventionnelle qui débouchera sur l'avenant 10. La TLC exclusive n'est "déontologiquement" acceptable pour le CNOM. Ces plateformes seront mieux encadrées à l'avenir et devront respecter un cahier des charges établi par les pouvoirs publics pour qu'elles obtiennent un agrément (https://www.dsih.fr/article/4848/plfss-les-societes-de-teleconsultation-devront-etre-agreees.html). Seules les TLC réalisées sur des plateformes agréées seront remboursées.

La TLC programmée et assistée d'un professionnel de santé : de quoi parle-t-on ?

L'assistance du patient et du médecin par un professionnel de santé lors d'une TLC programmée par un professionnel médical a été prévue dans la loi HPST du 21 juillet 2009 et dans le décret de télémédecine du 19 octobre 2010, modifié le 3 juin 2021 par le décret relatif à la télésanté (télémédecine et télésoin) (https://www.telemedaction.org/449653873)(https://www.telemedaction.org/449707641).

L'article L.6316-1 du CSP dit que la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication, qu'elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.

L'article R.6316-1 du CSP précise que la téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Les seuls professionnels libéraux autorisés à ce jour à faire cette assistance au cours d'une TLC sont les infirmier(e)s (IDELs, IPA) et les pharmacien(ne)s d'officine. Les psychologues, qui sont reconnus comme des acteurs de soins, mais pas comme des professionnels de santé, sont également autorisés à assister un patient lors d'une TLC de psychiatrie. Les séances de psychologie sont remboursées à hauteur de 60% par l'Assurance maladie. Les professionnels de santé (infirmier(e)s, pharmacien(ne)s) sont rémunérés pour le temps consacré à cette assistance lors d'une TLC programmée par le médecin traitant. D'autres professions d'auxiliaire médical souhaiteraient à court ou moyen terme être autorisées à faire une telle assistance : les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes, les diététicien(ne)s, etc.

C'est le médecin traitant qui décide de la pertinence ou non d'une TLC programmée et assistée (https://www.telemedaction.org/453270154) C'est lui qui l'organise avec le professionnel de santé qui pourra réaliser cette assistance, soit un(e) IDEL (préalablement formé(e) à l'usage des technologies numériques, en particulier à l'usage des objets connectés) au domicile du patient, dans un substitut du domicile (Ehpad et autres EMS) ou au cabinet infirmier,  soit un(e) pharmacien(ne) dans une officine proche du domicile et équipée pour réaliser une TLC (https://www.telemedaction.org/441345936).conformément à l'avenant 15 de la Convention nationale pharmaceutique du 4 mai 2012. Il faut que le pharmacien ou la pharmacienne accepte la demande d'assistance du médecin et du patient. L'organisation de cette TLC programmée et assistée à la demande du médecin traitant peut être confiée à un tiers technologique (https://www.telemedaction.org/422886029).

L'implication des pharmacien(ne)s dans la réalisation d'une TLC programmée et assistée est un point important car aujourd'hui la plupart des pharmacies offrent un accès à une TLC "solo" par des cabines ou des bornes, en hébergeant l'équipement dans un local dédié, le patient réalisant seul cette TLC sans l'assistance du pharmacien ou de la pharmacienne. Ce n'était pas l'objectif initial des représentants de cette profession lors des négociations conventionnelles sur l'avenant 15 (https://www.telemedaction.org/437185527). Dans l'arrêté du 2 septembre 2019 portant approbation de l'avenant 15 à la Convention nationale les signataires proposaient à l'article 13.1 et suivants que le pharmacien ou la pharmacienne d'officine assiste le médecin pendant la TLC que le pharmacien avait organisé pour le patient à la demande du médecin traitant. La pandémie a probablement retardé sa mise en place. (https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000039050631#:~:text=La%20t%C3%A9l%C3%A9m%C3%A9decine%20constitue%20un%20mode,lieu%20de%20vie%20des%20patients.)

Quels sont les freins à la mise en place de TLC programmées et assistées ?

C'est probablement parce qu'elles demandent une organisation innovante couvrant plusieurs domaines (technologie numérique, collaboration entre professionnels, mobilité pour se rendre au domicile, etc.), que la TLC programmée et assistée est trop peu pratiquée en France, en dehors de quelques régions pilotes comme le Grand Est (https://www.meuse.fr/information-transversale/actualites/e-meuse-sante-lancement-de-2-appels-a-experimentations-20456)(https://toktokdoc.com/policlinique-mobile/le-projet-en-ehpad). Plusieurs raisons peuvent être invoquées. 

La baisse d'intérêt des professionnels médicaux pour la TLC au décours de la pandémie.

Grâce aux données du Health Data Hub (HDH) pour l'année 2021, publiées récemment par le Quotidien du Médecin (https://www.telemedaction.org/453185455), nous savons que seulement 35% des médecins généralistes continuent à pratiquer la TLC en 2021 en France (métropole et outre-mer) et probablement moins en 2022 après l'arrêt du remboursement à 100%. La majorité des médecins généralistes qui continuent à la pratiquer exercent dans les zones urbaines et réalisent des TLC "solo" dont les rendez-vous sont pris sur des plateformes de sociétés de télémédecine.

Les données du HDH nous apprennent que 20% des 15 500 psychiatres conservent un intérêt pour la TLC et ce sont eux qui en ont réalisées le plus grand nombre en 2021. Toutefois, il n'existe à ce jour aucune donnée statistique pour savoir si certaines de ces TLC programmées sont assistées par un professionnel de santé ou par un(e) psychologue. Bien que la baisse d'activité en TLC par rapport à 2020 soit de 20 à 60% selon les spécialités, 15 à 20% des praticiens de certaines spécialités continuent à pratiquer la TLC programmée (endocrinologues, rhumatologues, gynécologues, dermatologues, pédiatres, etc.) (https://www.telemedaction.org/45318545). On ne dispose d'aucune information pour savoir si certaines de ces TLC de spécialistes sont assistées. 

Une collaboration entre IDELs, IPA, pharmaciens d'officine et les médecins traitants qui devrait être davantage développée ?

Les témoignages obtenus d'IDELs, IPA et pharmaciens lors de formations DPC sur les pratiques de télémédecine montrent que la collaboration entre les différents professionnels de santé peut être améliorée. Ces professionnels paramédicaux disent être disposés à réaliser des TLC programmées et assistées si les médecins traitants le leur demandent. En clair, bien que le cadre réglementaire (protecteur de ces nouvelles pratiques) et le financement par l'Assurance maladie existent, peu de médecins traitants se sont lancés, jusqu'à présent, dans la pratique de la TLC programmée et assistée.

Une coordination pluriprofessionnelle des parcours de santé qui pourrait être plus incitative ? 

La coordination des parcours de santé et de soins par le médecin traitant, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques, est la croisade que mènent depuis plusieurs années la HAS et l'Assurance maladie. La mise en place des CPTS est censée favoriser la coordination des parcours au sein des territoires de santé (https://www.telemedaction.org/444086908). La télémédecine et le télésoin y ont toute leur place. La téléconsultation programmée et assistée peut en être un chainon essentiel. Certains professionnels médicaux libéraux en sont convaincus et la mettent en place, notamment lorsqu'ils exercent dans des structures 'd'exercice regroupé ou en activité pluridisciplinaire (équipe de soins primaires, équipe de soins spécialisés). Cette coordination des parcours contribue à l'amélioration des soins primaires et à réduire la mortalité précoce avant 65 ans ((https://www.telemedaction.org/441717691).

En résumé, la téléconsultation programmée et assistée reste à développer et certains modèles expérimentaux sont très prometteurs (https://www.telemedaction.org/448344308). Elle repose sur des innovations organisationnelles mises en place à l'initiative des professionnels de santé du terrain, sur la mobilité de ces professionnels et sur la volonté d'apporter davantage d'humanité auprès de populations âgées, vivant dans des zones rurales, souvent en sous-densité médicale. C'est par la reconnaissance de ces trois grands principes que la "refondation", ou mieux l'évolution de notre système de santé au XXIème siècle se fera (https://www.telemedaction.org/453068582). Enfin, la TLC programmée et assistée doit faire partie des solutions qui améliorent l'accès aux soins dans les déserts médicaux (https://www.telemedaction.org/452164786) (https://www.telemedaction.org/452207884).

6 octobre 2022