Fallait-il interdire la téléconsultation "solo" au domicile et n'autoriser que la téléconsultation assistée par un professionnel de santé dans son lieu d'exercice ?

Un constat confirmé par l'Insee (20% des Français sont touchés d'illectronisme, dont 70% après 70 ans) (https://www.telemedaction.org/450497110) aurait pu conduire les députés de la Commission des Affaires sociales à réfléchir à la manière d'améliorer l'accès à la téléconsultation de TOUS les citoyens, en rappelant l'intérêt de l'accompagnement des patients illectroniques, isolés ou handicapés, par un professionnel de santé.

En fait, l'amendement tel qu'il a été rédigé et voté en Commission, dans le cadre de la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale pour l'année 2023 (LFSS 2023), supprime purement et simplement la téléconsultation "solo" au domicile, la plus pratiquée depuis la pandémie Covid-19 (https://www.telemedaction.org/453185455).

« Art. L. 6316-1-1. – I. – Les actes de téléconsultation doivent être réalisés par le biais d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’une officine ou d’une collectivité afin de garantir un meilleur encadrement de cette pratique. « II. – Les conditions de mise en œuvre du I sont déterminées par décret. ( AS902.pdf (assemblee-nationale.fr)

Un exposé des motifs qui ne visait en fait qu'à supprimer les téléconsultations "solo" auprès de plateformes reliées à des cabines installées dans les centres commerciaux : Les actes de téléconsultations doivent être réalisés et accompagnés par un professionnel de santé afin de permettre un meilleur encadrement de cette pratique pour éviter les abus et pour répondre aux attentes des patients.

In fine, un mauvais amendement qui ne prend pas en compte le rôle de la télémédecine, notamment de la téléconsultation, dans l'évolution de notre système de santé publique. Voté en l'état, cet amendement ferait reculer la France de 10 ans par rapport aux autres pays européens. 

Le besoin de téléconsultations accompagnées par une professionnel de santé est indéniable pour la plupart des 16 millions de Français âgés de 60 ans et plus en 2022.

La téléconsultation (TC) depuis 2020 a surtout été utilisée par des populations jeunes et urbaines. Si la plupart des sondages réalisés en 2021 sur le "boom" de la TC en 2020 l'évoquaient (près de 20 millions ont été remboursées par l'Assurance maladie) (https://www.telemedaction.org/447449615) (https://www.telemedaction.org/450618190), les données récentes du Health Data Hub le confirment, avec des précisions que ne donnaient pas les sondages (https://www.telemedaction.org/453185455).

La plupart des TC remboursées en 2021 et au 1er semestre 2022 (environ 1 million/mois) concernent une population dont 82% sont âgés de moins de 39 ans et seulement 8,2% de 60 ans et plus (Téléconsultation: succès durable mais pas arme anti-déserts médicaux | Le Quotidien du Médecin). La qualité humaine et la sécurité de ces TC furent assez médiocres pendant la pandémie, car réalisées par téléphone ou avec les systèmes Visio des GAFAM (https://www.telemedaction.org/446583038). Tous les pays touchés par la pandémie ont fait ce même constat (https://www.telemedaction.org/452664440). Ce furent des pratiques "dérogatoires" autorisées pendant l'état d'urgence sanitaire, lequel s'est terminé en France le 1er août 2022. Ces pratiques en 2020 et 2021 ont eu un réel impact social dans la population jeune qui était en télétravail ou en mobilité professionnelle, comme l'ont montré la plupart des instituts de sondages (https://www.telemedaction.org/447449615).

Il devenait nécessaire à la sortie de l'état d'urgence sanitaire de revenir aux pratiques de la TC recommandées par la HAS en mai 2019 (https://www.telemedaction.org/449098323). Parmi les priorités, la mise en place d'organisations professionnelles qui permettent d'offrir à des personnes âgées de 60 ans et plus un accès à la TC assistée d'un professionnel de santé, en particulier en cas d'illectronisme (https://www.telemedaction.org/450497110). Il fallait inciter les professionnels médicaux libéraux à développer davantage la TC accompagnée (IDEL, IPA, pharmacien) pour répondre aux attentes des patients âgés qui souhaitent plus d'humanité dans les TC (https://www.telemedaction.org/453068582).

L'accompagnement par un professionnel de santé lors d'une TC est financé par l'Assurance maladie depuis septembre 2019 pour les pharmaciens d'officine et depuis le début 2020 pour les IDEL, mais la TC assistée a été peu pratiquée pendant la période de l'état d'urgence sanitaire, et cela se comprend, le téléphone ayant été surtout utilisé par les médecins traitants pour garder un lien avec leurs patients, notamment les plus âgés (https://www.telemedaction.org/453327732).

Dans l'exposé des motifs de cet amendement à la LFSS 2023, il aurait été opportun de rappeler que cette TC assistée d'un professionnel de santé, d'une part ne pouvait être appliquée pendant la pandémie bien que recommandée depuis 2018 dans les textes réglementaires, d'autre part qu'il était nécessaire depuis la fin de l'état d'urgence sanitaire au 1er août 2022 de reprendre les recommandations de la HAS dans ce domaine particulier.

Il n'y avait donc nul besoin de faire un amendement dans la LFSS 2023. Celui-ci crée une situation confuse et incompréhensible parmi les professionnels médicaux, dont la plupart pratiquent une télémédecine de qualité qui apporte un service médical aux patients. Les promoteurs de l'amendement ne visaient en fait que les TC réalisées dans des télécabines installées dans les centres commerciaux. 

Quelles seraient les conséquences de cet amendement si in fine il était voté dans la LFSS 2023 ?

La Commission des Affaires sociales a en son sein plusieurs professionnels de santé (nous en avons compté au moins 10...) et il est surprenant que ces professionnels n'aient pas réussi à convaincre les autres membres de la Commission de l'effet inapproprié et surtout néfaste de cet amendement pour notre système de santé publique. 

Il y a eu probablement (du moins nous le pensons) une confusion entre la TC ponctuelle, en solo, réalisée sur des plateformes BtoB ou BtoC (https://www.telemedaction.org/446513908) avec des médecins "non traitants", TC recherchées par de jeunes adultes actifs, en mobilité ou en télétravail (âge moyen 27 ans en 2021), qui n'ont pas encore choisi de médecin traitant (6% de la population selon l'Assurance maladie), et la TC programmée avec le médecin traitant, réalisée le plus souvent en solo au domicile, que font encore en 2022 35% des médecins généralistes, 19% des psychiatres, 24% des gynécologues, 23% des endocrinologues, 20% des rhumatologues, etc. (https://www.telemedaction.org/453185455)

Lorsque le médecin téléconsultant connait son patient et que ce dernier est à l'aise avec l'usage d'internet et des solutions dédiées à la TC, on ne voit pas pourquoi on l'obligerait à organiser cette TC dans une officine avec un pharmacien, dans un cabinet d'infirmier avec un IDEL ou dans une maison de santé pluridisciplinaire avec un IPA lorsque la TC est programmée avec un médecin spécialiste à la demande du médecin traitant dans le cadre de la coordination des soins.

On rappelle aussi que 5 spécialités médicales (gynécologie, psychiatrie, ophtalmologie, pédiatrie, odontologie) sont hors du parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Les patients ont un accès direct avec le médecin, soit en présentiel, soit en TC. C'est ainsi que la TC psychiatrique s'est développée pendant la pandémie et persiste depuis chez 20% des psychiatres en 2022, ces spécialistes estimant qu'elle a beaucoup d'avantage en matière de relation humaine (Les spé qui téléconsultent le plus, les plus gros prescripteurs… Radiographie de la téléconsultation en 2021 | Le Quotidien du Médecin (lequotidiendumedecin.fr) C'est tout ce pan de TC qui disparait si l'amendement est confirmé dans la LFSS 2023.

On ne peut pas dire qu'une TC programmée au domicile par un médecin qui connait le patient et qui l'alterne avec des consultations présentielles soit une mauvaise pratique, c'est à dire contraire aux recommandations de la HAS de mai 2019. Manifestement, les membres de la Commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale qui ont voté cet amendement ne semblent pas maitriser les objectifs de santé publique attendus par le développement de la télémédecine en France : 1) améliorer l'accès aux soins primaires des personnes âgées, isolées et/ou handicapées, ayant souvent des difficultés à se déplacer, vivant dans des zones à basse densité médicale, 2) dépister précocément des complications et prévenir les hospitalisations en combinant la télésurveillance et la TC, 3) conforter le parcours de soins des patients qui ont des maladies chroniques en alternant les TC au domicile (accompagnées ou non d'un professionnel de santé) et les consultations présentielles chez le médecin traitant, etc.,  

En focalisant son analyse sur les plateformes commerciales et certaines pratiques abusives qui ont défrayé la chronique (délivrance d'arrêt de travail sans examen du patient, installation de cabines dans les centres commerciaux), la Commission est passée complétement à coté des enjeux de santé publique de la télémédecine au 21ème siècle.

L'interdiction des TC solo au domicile porterait-elle aussi sur les TC ponctuelles offertes en garantie à leurs adhérents ou clients par des complémentaires santé ou des instituts bancaires ? Y a t'il eu un débat avec ces organismes avant de prendre une telle décision ? Comment vont réagir les citoyens concernés ?  (https://www.lesechos.fr/finance-marches/banque-assurances/credit-agricole-se-lance-dans-la-telemedecine-1787985).

En clair, cet amendement à la LFSS 2023 relève plus d'un "coup de sang idéologique" vis à vis de pratiques commerciales que d'une réflexion approfondie sur l'apport de la télémédecine à notre système de santé publique.

Plutôt qu'interdire brutalement la TC "solo" au domicile, il vaudrait mieux débattre des pratiques nouvelles qui paraissent répondre à des besoins générationnels (https://www.telemedaction.org/452702488). Il faudra apporter des réponses à ces nouveaux besoins sociétaux qui doivent prendre en compte la mise en place de l'espace numérique de santé (MES) accessible à chaque citoyen français. (https://www.telemedaction.org/449536030) (https://www.telemedaction.org/450202746).

Il faut faciliter l'accès aux soins primaires des jeunes générations qui sont en activité professionnelle et en mobilité. La société du XXIème siècle n'est pas celle du XXème siècle. La vie en zone urbaine (80% de la population française en 2021) rend plus difficile l'accès à son médecin traitant en fin de journée ( lorsqu'il existe) ou à tout médecin lorsqu'on est jeune et qu'on n'a pas encore trouvé ou choisi un médecin traitant.

La possibilité de joindre immédiatement un médecin "non traitant" sur une plateforme, comme cela se fait dans plusieurs pays européens, doit être considérée comme une TC d'orientation dans le parcours de soins primaires. Elle permet d'aider l'appelant à trouver la bonne réponse à son problème (souvent bénin) et d'éviter l'encombrement des urgences hospitalières. L'expérience de la Suisse (Medgate) depuis plus de 20 ans est un modèle que la France va mettre en place avec la plateforme SAS qui devrait assurer (lorsqu'elle sera généralisée sur tout le territoire) l'orientation des demandes des citoyens. Il s'agit de TC non programmées pour lesquelles on recherche au sein du territoire de santé, avec l'aide des CPTS, un médecin disponible (https://www.telemedaction.org/448750163).

Le compte-rendu d'une TC d'orientation dans le parcours de soins primaires devrait désormais être tracé dans le DMP de MES afin que le médecin traitant qui sera consulté ultérieurement ait connaissance de cette TC d'orientation. C'est une recommandation de la HAS. En clair, faire savoir aux citoyens qui font appel à une TC d'orientation pour une affection aigue, généralement bénigne, qu'ils doivent avoir activé leur "MES" pour y recevoir le compte rendu de la TC. 

De nombreuses plateformes de TC ont fait l'effort de couvrir chaque territoire de santé afin de répondre à l'avenant 9 (https://www.telemedaction.org/450710673) et à la charte de bonnes pratiques de la TC publiée en avril 2022 par l'Assurance maladie (https://www.telemedaction.org/452395661) (https://www.telemedaction.org/452419586). Les mutuelles, assureurs et banques qui offrent l'accès à ces plateformes devraient s'engager à les respecter.

Des mesures incitatives au développement de la TC accompagnée d'un professionnel de santé pourraient être prises par la Commission des Affaires sociales : 1) inciter le pharmacien d'officine à organiser les TC demandées par le médecin traitant et à accompagner le patient pendant la TC (financement décrit dans l'avenant 15 de la Convention pharmaceutique nationale de septembre 2019), 2) inciter (financièrement ?) les IDEL à s'équiper de solutions mobiles de TC pour qu'elles assurent au domicile des patients l'organisation de l'acte avec le médecin téléconsultant sur le modèle des unités mobiles de télémédecine, l'accompagnement du patient étant financé depuis le 1er janvier 2020 (avenant 9 de Convention nationale Infirmlère) (https://www.telemedaction.org/452757672), 3) élargir l'accompagnement de la TC à d'autres professions de santé qui le demandent (par exemple les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes).

En résumé, cet avenant supprime, sans aucune nuance, la TC solo au domicile. Il est totalement "hors sol" vis à vis des enjeux de la télémédecine au 21ème siècle. Il ne doit pas être voté par le Parlement, car il ferait perdre à la France tous les acquis des dix dernières années. La TC solo au domicile, alternée à des consultations présentielles, fait partie en 2022 de l'exercice de nombreuses spécialités médicales. L'accompagnement d'un patient par un professionnel de sante ne peut relever d'une obligation légale. La TC, comme le télésoin, relève de la décision du professionnel santé qui a la responsabilité de la pertinence de son acte (https://www.telemedaction.org/449707641).

Si un amendement s'avére utile dans la LFSS 2023 pour recadrer certaines pratiques déviantes de TC, comme les TC réalisées dans les télécabines installées dans les centres commerciaux, il doit être plus précis, clair et strictement limité à ces pratiques déviantes.

16 octobre 2022