Comment l'agrément des sociétés de téléconsultation s'intégrera-t-il dans le nouveau paysage de la télémédecine post-Covid ?

L'excellente analyse juridique du cabinet Houdart sur l'agrément des sociétés de téléconsultation mérite d'être rapportée et commentée.

https://www.houdart.org/les-societes-de-teleconsultation-une-espece-en-voie-de-normalisation/ 

Un peu d'histoire pour comprendre l'évolution actuelle des sociétés de téléconsultation

Lorsqu'elles furent autorisées par l'Etat à titre expérimental (contrats passés essentiellement avec l'ARS d'Ile de France à partir de 2012), les plateformes commerciales de téléconsultation (ou sociétés de téléconsultation) cherchaient à démontrer leur utilité pour permettre aux citoyens, notamment ceux qui vivaient dans des "déserts médicaux"(https://www.telemedaction.org/449052109), d'accéder à des soins primaires lorsqu'ils ne pouvaient joindre leur médecin traitant ou lorsqu'ils étaient sans médecin traitant après le départ en retraite de leur médecin.

Le 13 septembre 2018, la vingtaine de sociétés de téléconsultation qui avait contractualisé avec l'ARS perdait leur assise juridique (https://www.telemedaction.org/424171961), le décret de télémédecine du 19 octobre 2010, revisité le 13 septembre, supprimant le rôle des ARS dans les expérimentations de télémédecine. Cette modification du décret de 2010 était nécessaire à l'aube du financement dans le droit commun de la Sécurité sociale de la téléconsultation (15 septembre 2018) et de la téléexpertise (11 février 2019), seule la télésurveillance demeurant dans un cadre expérimental avec le financement dérogatoire du programme ETAPES (passage dans le droit commun de la sécurité sociale à compter du 1er août 2023).

Lorsque l'avenant 6 à la Convention nationale médicale, signé avec l'Assurance maladie obligatoire (AMO), précisa le cadre du remboursement de la téléconsultation dans le secteur libéral (https://www.telemedaction.org/432375935), les sociétés de téléconsultation pratiquant la "téléconsultation ponctuelle" (one shot) à l'initiative du citoyen furent exclues du remboursement par l'AMO au motif que ces téléconsultations ponctuelles, jugées "hors sol" car réalisées le plus souvent en dehors du territoire de santé où résidait l'appelant (https://www.telemedaction.org/442044355), ne respectaient pas le parcours de soin primaire coordonné par le médecin traitant au sein d'un territoire de santé (https://www.telemedaction.org/442091917).

Entre le 15 septembre 2018 et le 20 mars 2020, début du confinement dû à la pandémie Covid-19 avec promulgation de la loi d'état d'urgence sanitaire, les plateformes commerciales de téléconsultation trouvèrent leur modèle économique dans l'aide financière apportée par des assureurs et complémentaires santé, ces derniers proposant en "garantie" à leurs affiliés l'accès à six téléconsultations annuelles avec un médecin de la plateforme avec laquelle la complémentaire santé avait contractualisé ces prestations (https://www.telemedaction.org/442659857). La sécurité des échanges de données de santé n'était pas toujours assurée (https://www.telemedaction.org/444289674).

On entre alors dans une période où la vision consumériste de la téléconsultation portée par plusieurs sociétés regroupées au sein de l'association "Les Entreprises de Télémédecine" (LET) domina le débat public. Ces sociétés oeuvraient en faveur d'un "marché de la téléconsultation", au niveau national, voire européen, (https://www.telemedaction.org/449438546). Cette vision consumériste et commerciale de la télémédecine fut dénoncée à la fois par le CNOM, l'AMO et les représentants de la médecine libérale (https://www.telemedaction.org/435571226)(https://www.telemedaction.org/436567725). L'ubérisation de la télémédecine était alors en marche (https://www.telemedaction.org/423530756) (https://www.telemedaction.org/429114932).

Le débat s'interrompit pendant la période de la pandémie Covid-19, ces sociétés de téléconsultation ayant été sollicitées par les Pouvoirs publics pour contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins des citoyens infectés ou susceptibles de l'être pendant la période de l'état d'urgence sanitaire. Celle-ci est terminée depuis le 31 juillet 2022. Leur activité pendant cette période fut prise en charge par l'AMO, les citoyens utilisant ces plateformes étant remboursés de l'acte de téléconsultation à 100%. Cette période de fort développement de la téléconsultation (15 à 20 millions d'actes en 2020 et 2021), dont au moins la moitié fut réalisée par les sociétés de téléconsultation, conduisit les Pouvoirs publics et l'AMO à en tirer les leçons en 2022. 

L'avenant 9 de Convention médicale, en vigueur depuis le 1er avril 2022, a voulu (entre autres) mettre un terme à l'exercice médical exclusif de la téléconsultation au sein de ces sociétés et à lever certaines contraintes des avenants précédents, en rappelant cependant qu'une téléconsultation de qualité devait être alternée à des consultations en présentiel (https://www.telemedaction.org/450710673). La limitation de l'activité de téléconsultation à 20% de l'activité globale du médecin libéral, qui ne repose pas sur des données scientifiques, peut créer des situations contraires à l'éthique (https://www.telemedaction.org/452442936). Ce taux pourrait être revu lors de la prochaine Convention médicale.

Alors que la raison d'être de certaines sociétés de téléconsultations était le service rendu aux personnes vivant dans les zones en sous-densité médicale ou dans un désert médical (ZIC), le bilan réalisé en 2022, grâce au stockage des données de remboursement de l'AMO dans le Health Data Hub, a montré que la téléconsultation en 2020-21 et début 2022 a servi essentiellement des populations jeunes, dont 83% étaient âgées de moins de 40 ans, vivant surtout dans des zones urbaines.

Jusqu'à présent et pendant l'état d'urgence sanitaire, la téléconsultation a peu servi les personnes âgées vivant dans les zones rurales dont la plupart sont classées dans les déserts médicaux selon les critères de la DREES (https://www.telemedaction.org/453185455). D'où le débat actuel sur les pratiques générationnelles (https://www.telemedaction.org/452702488) et sur la place de la téléconsultation assistée d'un professionnel de santé dans les populations âgées touchées d'illectronisme (https://www.telemedaction.org/453424995).

Quel éclairage nous apporte l'analyse juridique du cabinet Houdart ?

Un besoin de clarification de la situation juridique des sociétés de télémédecine.

Effectivement, depuis le 14 septembre, la situation juridique des sociétés de téléconsultation a changé, puisque que le contrat qui reliait la plupart d'entre elles à l'Etat (ARS Ile de France) depuis 2012, est devenu obsolète le 14 septembre 2018. Comme cela a été dit précédemment, la grande majorité de ces sociétés de téléconsultation, dont les actes n'étaient pas remboursés par l'AMO, avait passé contrat avec des complémentaires santé après le 14 sepetembre 2018, les médecins étant salariés de ces plateformes et dont le fonctionnement était de type B2B, voire B2C (https://www.telemedaction.org/446513908).

L'analyse du cabinet Houdart distingue trois catégories de sociétés de télémédecine.

1) Les prestataires de services qui mettent à la disposition des médecins des logiciels de téléconsultation (type Software as a service ou SaaS), devant être interopérables avec les logiciels métier des professionnels médicaux et le DMP de Mon Espace Santé (MES) du citoyen, dont la sécurité des données échangées respecte les exigences du RGPD. L'Espace numérique en Santé mis en place par l'Etat en février 2022 référence les solutions dédiées à la télésanté et apporte la garantie de leur sécurité d'usage (https://www.telemedaction.org/450202746).

2) Les plateformes assurant les prises de rendez-vous auprès des professionnels de santé, considérées comme des intermédiaires entre les professionnels de santé et les patients. Elles doivent être interopérables avec le service Agenda de MES.

3) Les plateformes "opérateurs de soins" qui organisent les téléconsultations que des médecins salariés assurent dans la limite de 20% de leur activité médicale globale. C'est cette dernière catégorie de société de télémédecine qui est concernée par ce billet. Les "sociétés de téléconsultation" ont créé des centres de santé leur permettant d'intervenir au niveau des territoires de santé comme le demande l'AMO dans l'avenant 9, rappelé dans la Charte de bonnes pratiques de la téléconsultation publée en avril 2022 par l'AMO (https://www.telemedaction.org/452395661).

Il devenait nécessaire à la sortie de la période de l'état d'urgence sanitaire au cours de laquelle ces sociétés avaient été autorisées à titre dérogatoire à facturer les actes de téléconsultation à l'AMO, de leur attribuer un cadre juridique de droit commun leur permettant de continuer à exercer cette activité et à la facturer à l'AMO.  

Les sociétés de téléconsultation deviennent de nouveaux "opérateurs de santé". Elles doivent être agréées par le ministre en charge de la Sécurité sociale et de la Santé pour obtenir le remboursement des actes de téléconsultation par l'AMO.

L'article 28 du PLFSS 2023, modifiant l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, ajoute les sociétés de téléconsultation à la liste des professionnels et opérateurs de santé autorisés à facturer les soins à l'AMO. Comme le signale très justement l'analyse du cabinet Houdart, c'est une mesure hautement symbolique attendue par les adhérents du LET depuis le 14 septembre 2018. Les représentants de cette association n'ont d'ailleurs pas tardé à manifester publiquement leur satisfaction (https://www.ticsante.com/story?ID=6409).

Pour être agréées par l'Etat, les sociétés de téléconsultation devront remplir plusieurs conditions qui figurent désormais au nouveau titre VIII (de la 4ème partie du Code de la santé publique ou CSP) et intitulé "Agrément des Sociétés de Téléconsultation" (art.L.4081-1 à L.4081-4 du CSP).

1) Avoir la forme de sociétés commerciales régies par le code du commerce et avoir pour objet, exclusif ou non, une offre médicale de téléconsultation,

2) Ne pas être sous le contrôle, au sens de l’article L 233-3 du code du commerce, d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de médicaments, de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, à l’exception des dispositifs permettant la réalisation d’un acte de téléconsultation,

3) Respecter les règles relatives à la protection des données personnelles, ainsi que les référentiels d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique élaborés par l’agence du numérique en santé pour tous les outils et services numériques qu'elles utilisent pour assurer les téléconsultations.

En attendant le décret d'application, l'étude d'impact de ce nouveau statut juridique pourrait se traduire par l'élaboration : 

1) d'un cahier des charges précisant les diverses exigences imposées aux sociétés de téléconsultation,

2) d'un référentiel de bonnes pratiques professionnelles de la téléconsultation, publié par la HAS, afin de pouvoir évaluer l'activité des plateformes,

3) d'un programme d'actions visant à garantir le respect des obligations qui s'imposent à ces sociétés, assorti d'indicateurs de suivi. Le programme est transmis au ministre en charge de la Sécurité sociale et de la Santé, ainsi qu'au Conseil départemental de l'ordre des médecins (CDOM) du lieu du siège social de la société de téléconsultation, 

4) d'un rapport d'activités transmis chaque année au ministre en charge de la Sécurité sociale et de la Santé, ainsi qu'au même CDOM qui aura reçu le programme d'actions.

Les Sociétés de téléconsultation devront réunir les médecins qu'elles emploient au sein d'un Comité médical chargé de donner son avis sur la politique médicale de la société. 

La durée de l'agrément ministériel sera fixée par décret.

Selon l'étude d'impact, elle pourrait correspondre initialement à une période probatoire d'une durée de deux ans, permettant aux sociétés de téléconsultation de procéder aux ajustements nécessaires, et qu'à la fin de cette période elles puissent obtenir le renouvellement de l'agrément en faisant valoir qu'elles respectent bien :

1) le référentiel de bonnes pratiques élaboré par la HAS, 

2) les règles de prise en charge de l'AMO fixées par la Convention médicale,

3) les obligations mentionnées au nouvel article L.4081-3 du CSP, c'est à dire demander au comité médical son avis sur la politique médicale de la société et sur le programme d'actions visant à garantir le respect des obligations qui s'imposent à la société, assorti d'indicateurs de suivi.

Les sociétés de téléconsultation sont désormais soumises au respect de la Convention médicale nationale.

1) Le périmètre de prise en charge par l'AMO est limité aux téléconsultations réalisées par les médecins salariés des sociétés. Les autres pratiques de télémédecine (téléexpertise, télésurveillance médicale) sont exclues du remboursement par l'AMO.

2) Elles doivent respecter le parcours de soin coordonné par le médecin traitant (https://www.telemedaction.org/424171961). Elles doivent appliquer l'alternance de consultations présentielles et de téléconsultations, comme cela est recommandé dans l'avenant 9 de la Convention médicale (https://www.telemedaction.org/450710673), les médecins de ces plateformes ne devant pas réaliser plus de 20% de leur activité globale en téléconsultation (https://www.telemedaction.org/452442936).

3) Elles doivent respecter le principe de territorialité. L'ancrage territorial des pratiques de téléconsultation est rappelé afin de permettre un parcours de soin au sein même du territoire si une consultation présentielle s'avère nécessaire au décours de la téléconsultation. Toutefois, le principe de territorialité peut ne pas s'appliquer dans certaines situations rappelées dans la Charte de bonnes pratiques publiée par l'AMO (https://www.telemedaction.org/452395661) (https://www.telemedaction.org/452702488).

Commentaires. C'est indiscutablement une clarification juridique qui était attendue depuis 2018. Les sociétés de téléconsultation vont désormais s'intégrer dans le paysage des pratiques de télémédecine autorisées dans le secteur libéral et remboursées par l'AMO. Elles devront ajuster, durant une période temporaire de deux ans, leur activité à la nouvelle réglementation en vigueur (précisée dans un futur décret) afin d'obtenir un agrément du ministre en charge de la Sécurité sociale et de la Santé. Comme nous l'avons déjà souligné, les pratiques de ces sociétés seront d'autant mieux intégrées au parcours de soin coordonné par le médecin traitant que les comptes-rendus des actes de téléconsultation réalisés par leurs médecins salariés seront adressés au médecin traitant et/ou versés dans le DMP de MES afin que le médecin traitant puisse en prendre connaissance ultérieurement (https://www.telemedaction.org/453458896)

2 novembre 2022