Aux Assises de la Télémédecine : si le motif est pertinent, la téléexpertise améliore la coordination et la continuité des soins.

La leçon du pionnier de la téléexpertise en France

Lorsqu'il était professeur d'Anesthésie-Réanimation au CHU de Toulouse, le Professeur Louis Lareng, grand visionnaire de la médecine, a créé le 16 juillet 1968 le SAMU Centre 15 et le 7 novembre 1991 la Société Européenne de Télémédecine (SET), société médicale savante, qui se réunissait deux fois par an à Paris et où il invitait les leaders européens de la télémédecine.

Il créa également au CHU de Toulouse le 26 septembre 1989 l'Institut Européen de Télémédecine qui deviendra le 8 avril 2013 un Département Universitaire "Institut Européen de Télémédecine et de e-santé" (IET Midi-Pyrénées) de l'Université Toulouse III-Paul Sabatier.

Il fut le premier professionnel de santé français à organiser, dans sa grande région Midi-Pyrénées, un parcours de soins entre les hôpitaux périphériques et le CHU de Toulouse, parcours coordonné par la pratique de la téléexpertise entre les 65 établissements de santé de cette région.Avant d'adresser leurs patients au CHU, les médecins hospitaliers (requérants) des CH périphériques demandaient un avis aux médecins hospitaliers spécialistes du CHU (requis). Ce dialogue entre les professionnels médicaux hospitaliers, requérants et requis, permit de montrer qu'une fois sur deux le transfert du patient au CHU était évité et qu'une fois sur cinq ce même dialogue permettait de rectifier un diagnostic et d'adresser le patient au CHU évitant ainsi une perte de chance.

Cette organisation professionnelle innovante mise en place au début des années 90 peut être considérée comme la préfiguration des GHT (groupements hospitaliers de territoire) qui seront créés 20 ans plus tard par la loi de Modernisation du Système de Santé (26 janvier 2016). La plupart des GHT utilisent aujourd'hui la téléexpertise pour coordonner les différentes filières territoriales de soins entre les établissements du GHT.

Un atelier qui précise les conditions de qualité et de sécurité de la téléexpertise.

L'offre de téléexpertise par des équipes libérales de soins spécialisés (ESS).

La téléexpertise a transformé les pratiques des équipes de soins spécialisés( ESS) en cardiologie, témoigne le Dr Patrick Assyag, président du syndicat des cardiologues libéraux de l'Ile de France.

Ce qu'il appelle la téléexpertise "fine" est tout simplement l'illustration de ce que doit être une téléexpertise de qualité qui s'appuie notamment sur la complétude des données de santé transmises par le requérant afin que le médecin spécialiste requis puisse donner un avis en toute responsabilité, avis qui est tracé dans le DPI du professionnel requérant et dans le DMP du patient lorsque Mon Espace Santé a été activé par le patient.

La connaissance du patient à travers les données de santé transmises, et la consultation éventuelle de MES, conduit le médecin spécialiste requis à donner un avis diagnostic et/ou thérapeutique au professionnel requérant, le plus souvent au médecin généraliste traitant, ou au contraire demander que le patient soit vu en consultation présentielle.

Ce "triage" permis par une téléexpertise de qualité transforme l'accès aux soins spécialisés et a un impact positif sur le travail des ESS en cardiologie. Le nombre de consultations en présentiel diminue alors que la demande de téléexpertise augmente et que le nombre de patients qui en bénéficie ne cesse de progresser.

Dans ce modèle des ESS en cardiologie, le service médical rendu (SMR) aux patients est évident : réduction du délai d'attente d'un avis spécialisé et des consultations en présentiel "évitables" qui peuvent effectivement être évitées. Pour certaines expertises, comme l'interprétation d'un ECG, le médecin traitant obtient très rapidement la réponse clinique et la conduite à suivre.

Ce modèle organisationnel de la téléexpertise en secteur libéral est fondé sur des ESS. Il peut s'appliquer à d'autres spécialités. Son financement existe ( 23 euros pour l'expert et 10 euros pour le requérant). Ce financement est jugé insuffisant pour éviter des consultations en présentiel et devrait prendre en compte les dépenses évitées. Les plateformes de téléexpertise gérées par plusieurs sociétés privées sont considérées agiles et respectueuses du cadre réglementaire.

L'offre de téléexpertise par les médecins spécialistes hospitaliers.

Elle se développe grâce aux initiatives prises par certains CHU et CHG. Alors que l'organisation de la permanence des soins hospitalière dans chaque spécialité peut être considérée comme un facteur favorable à son développement, le financement de la téléexpertise en secteur hospitalier pose des problèmes de valorisation, car l'acte n'est pas pris en compte dans les GHM (Groupe Homogène des Maladies) ou dans les GHS (Groupe Homogène de Séjours).

En attendant que la télémédecine hospitalière soit intégrée à la valorisation des GHS (travail de l'ATIH en cours), la téléexpertise devrait être financée comme une mission d'intérêt général (MIGAC) lorsque la demande d'avis spécialisé ne peut être obtenue qu'auprès de médecins hospitaliers, en particulier s'il s'agit de téléexpertise de médecins hyperspécialistes (exemple des maladies rares, de l'infectiologie, des transplantations d'organe, de la neurologie vasculaire avec l'AVC, etc.).

Certains CHU, comme l'APHP, développent leur propre plateforme de téléexpertise avec l'aide des GRADeS (ORTIF pour la région de l'Ile de France), pour mieux orienter la demande faite par les médecins traitants. D'autres hôpitaux choisissent de travailler avec les plateformes implantées dans le secteur libéral, lesquelles donnent toute satisfaction et facilitent la collaboration ville-hôpital.

Pour qu'elle soit sécurisée, la téléexpertise doit respecter le cadre légal et réglementaire.

Avant l'avènement du numérique, la téléexpertise se faisait naturellement au cours d'un appel téléphonique entre le médecin traitant et le médecin spécialiste correspondant. Cette pratique avait au moins trois faiblesses : l'absence de résumé de l'acte dans le DPI du médecin traitant retraçant l'essentiel de l'échange, l'absence d'information préalable du patient sur les bénéfices (et les risques) de la téléexpertise pour qu'il donne un consentement éclairé au médecin traitant, l'impossibilité de vérifier si l'avis donné repose sur la complétude des données de santé transmises par le médecin requérant au médecin requis.

Depuis la définition de la télémédecine dans la loi HPST de 2009 et le dernier décret d'application relatif à la télésanté (télémédecine et télésoin) du 3 juin 2021, les professionnels de santé requérants (médicaux, pharmaciens et auxiliaires médicaux) doivent justifier la pertinence de leur demande d'avis, le professionnel médical requis ne devant donner son avis et engager sa responsabilité que s'il estime avoir reçu du requérant la complétude des données du patient nécessaires à cet avis.

Enfin les professionnels de santé requérant et requis doivent s'assurer que les droits des patients ont bien été respectés (information claire et appropriée sur laquelle repose le consentement préalable).

La téléexpertise dispose d'une jurisprudence (Tribunal Administratif de Grenoble du 21 mai 2010, n°0600648). Il s'agissait d'une téléexpertise en télé imagerie entre un établissement de santé périphérique et le service de neurochirurgie d'un CHU. Deux fautes "in solidum" ont été reprochées aux deux établissements : l'absence de traçabilité écrite des échanges téléphoniques dans le DPI hospitalier, l'absence de rigueur dans l'interprétation des images transmises au service de neurochirurgie, lesquelles n'étaient pas complètes. Le juge a estimé que le neurochirurgien qui était l'expert requis aurait du demander les images manquantes à l'urgentiste requérant, rappelant ainsi que l'expert requis avait la responsabilité de l'avis qu'il donnait et que si la complétude des données n'était pas assurée, il devait réclamer les données manquantes au médecin requérant.

Les CPTS sont-elles prêtes à assurer l'organisation de la téléexpertise au sein de leur territoire de santé pour améliorer la coordination et la continuité des soins ?

Deux présidents de CPTS participaient à l'atelier. Sur la base d'enquêtes réalisées au niveau national, les CPTS se disent prêtes à promouvoir la téléexpertise au sein des territoires où elles interviennent.

Cette proposition est la bienvenue car elle apporte plusieurs réponses aux difficultés actuelles de visibilité de la téléexpertise.

Confier la coordination des demandes de téléexpertise aux CPTS a l'avantage d'une plus grande visibilité de cet acte auprès de tous les professionnels d'un territoire, représentés au sein d'une CPTS.

Tous les professionnels de santé sont autorisés depuis le 3 juin 2021 à requérir un avis d'expert auprès d'un professionnel médical compétent dans le champ de leur exercice. Par exemple, dans le programme des plaies chroniques (Domoplaies), la coordination de la téléexpertise pour les infirmiers libéraux est gérée sur le plan territorial facilitant l'intervention de l'infirmier au domicile du patient, car il est mis immédiatement en contact avec le professionnel médical requis lorsqu'il arrive auprès du patient souffrant d'une plaie chronique. Ce modèle de coordination territoriale peut être mise en place dans d'autres champs de la téléexpertise en secteur libéral, en particulier avec les professions qui ont déjà conventionné avec l'Assurance maladie depuis 2021 (orthophoniste, pédicure-podologue, masseur-kinésithérapeute, diététicien, et bientôt les opticiens et les audioprothésistes). Un autre avantage serait d'informer les patients de cette possibilité de téléexpertise, notamment ceux qui sont en errance d'un médecin traitant ou d'un accès aux soins primaires.

La téléexpertise organisée au sein du territoire par les CPTS peut améliorer l'accès aux soins dans les zones en basse densité médicale en soins primaires et en soins de recours. Les solutions technologiques d'une plateforme de coordination existent, qu'elles proviennent des GRADeS ou de sociétés privées.

Quelle formation professionnelle pour la téléexpertise ?

Il faut distinguer la formation initiale et la formation continue.

Formation initiale des étudiants en santé

Comme le rappelle le Pr Thierry Moulin en charge du programme du Numérique en Santé au sein de la Conférence des Doyens et du ministère de l’Éducation nationale et de la Recherche, tous les instituts et universités de santé ont débuté, depuis septembre 2024, le programme défini par la Délégation du Numérique en Santé du ministère de la Santé. Ce programme comporte 5 domaines dont l'un est consacré à la télésanté (télémédecine et télésoin). L'enseignement des bonnes pratiques de la téléexpertise est donc inclus dans ce programme. La représentante du syndicat des internes a souligné la difficulté que rencontraient les internes à trouver la bonne information sur les pratiques de la télémédecine et leur évaluation.

Formation continue des professionnels en activité.

Le programme prioritaire sur le Numérique en Santé, proposée par l'ANDPC depuis 2023, a eu peu de succès auprès des professionnels de santé libéraux. Plusieurs participants à l'atelier ont souligné sa trop grande complexité pour une formation continue en soins primaires.

Les deux médecins généralistes, présidents de CPTS, ont rappelé qu'un médecin généraliste ne voyait pas l'intérêt de consacrer 28h à une telle formation. Comme pour la téléconsultation (voir le billet du 15 novembre), le décret relatif à la télésanté du 3 juin 2021 rappelle que "les organismes et les professionnels de santé libéraux qui organisent une activité de télémédecine ou de télésoin s'assurent que les professionnels de santé et les psychologues participant aux activités de télémédecine ou de télésoin ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation des dispositifs correspondants".

Plusieurs méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de télémédecine en général, de téléexpertise en particulier, peuvent être proposées : méthode de l'audit clinique dont l'objectif est de comparer les pratiques réelles aux recommandations de la HAS. Il s'agit du recueil rétrospectif de données sur une dizaine de dossiers de patients ayant bénéficié d'une téléexpertise. On procède à l'analyse des écarts avec les recommandations et des propositions d’actions correctives. Une autre méthode est la revue des dossiers par des pairs (Peer review). Elle consiste à évaluer la qualité des pratiques par des collègues médecins (formateurs en télémédecine). On procède à une sélection aléatoire de dossiers et à une évaluation selon des critères prédéfinis. C'est une bonne méthode pour évaluer la pertinence des demandes de téléexpertise, ainsi que la qualité des avis reçus.

Pour résumer ce post, les préconisations du Le Think Tank Télésanté & Numérique en Santé sur les bonnes pratiques de la téléexpertise (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/3-mes-pr-conisations-te)

16 novembre 2025