Parcours de soins connectés : apports de l'IA et de la télémédecine

Le parcours de soins connecté est certainement le sujet qui suscite aujourd'hui le plus d'initiatives, tant de la part des professionnels de santé que du monde des industriels et des start uppers du numérique en santé. Beaucoup d'applications, souvent coconstruites par des médecins et des ingénieurs, sont proposées, notamment dans les domaines qui illustrent le virage ambulatoire des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés. C'est le domaine de prédilection de l'Intelligence Artificielle médicale (IAM), car les données de santé à gérer sont nombreuses, diversifiées, s'additionnent avec le temps rendant plus complexe leur analyse par la seule intelligence humaine. Ces big data en santé nécessitent l'usage de différentes techniques de l'IAM allant des systèmes experts aux traitements algorithmiques de type Machine Learning ou Deep Learning

La chirurgie ambulatoire avec les RAAC (Réhabilitation Ambulatoire Après Chirurgie), l'oncologie ambulatoire avec le développement des chimiothérapies au domicile, le télésuivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques se prêtent à une telle approche. En fait, la plupart des indications de soins ambulatoires suscitent une recherche de solutions connectées par les techniques de l'IA afin que les parcours de soins coordonnés par le médecin traitant soient les meilleurs et les plus performants.

L'IA et la télémédecine, en particulier la télésurveillance médicale à domicile, sont les nouveaux moyens mis au service du médecin pour l'aider dans sa démarche diagnostique, thérapeutique et dans sa relation à distance avec ses patients. Nous entrons là véritablement dans les nouvelles organisations et pratiques de la médecine au XXIème siècle, structurées par la santé connectée avec l'IA et la télémédecine.

La communication dans les médias sur l'IA peut être parfois erratique ou insuffisante, car elle néglige souvent de souligner les finalités médicales de l'IA et de la télémédecine. Les outils de l'IA et de la télémédecine contribuent à aider le médecin et non à le remplacer. Le traitement des images médicales par l'IA est certainement une avancée tant pour les patients que pour les médecins, mais c'est une erreur de communication d'annoncer la disparition de certaines spécialités médicales et de certains métiers de la santé. Ils vont évoluer et non disparaître (voir le billet intitulé IA,TLM et parcours" dans la rubrique "Edito de semaine").

Alors que le robot humanoïde chinois, censé remplacer le médecin humain, ou les robots censés se substituer aux métiers habituels de la santé font le buzz sur les réseaux sociaux ou dans les journaux, sans véritablement convaincre les professionnels concernés, on omet de parler des apports de l'IA et de la télémédecine dans les parcours de soins. Ces erreurs ou insuffisances de communication n'aident pas les médecins à adhérer aux pratiques de la télémédecine et de la santé connectée. Les médecins n'acceptent pas, à juste titre, que l'IA et la télémédecine leur soient présentées comme des solutions de substitution à des métiers fondés sur la relation humaine. L'IA et la télémédecine viennent enrichir l'exercice de la médecine au XXIème siècle et non la détruire. 

Il n'est pas question de faire ici l'éloge ou la promotion de telle ou telle produit ou application mobile, mais plutôt de réfléchir aux raisons de ces évolutions, à l'impact attendu sur les organisations professionnelles et au vécu des patients.

Comment l'IA et la télémédecine peuvent-elles renforcer la qualité des parcours de soins coordonnés par le médecin traitant en les rendant plus performants ?

Beaucoup d'applications mobiles ou fixes sont présentées comme devant améliorer les parcours, en particulier les personnaliser. Elles sont souvent à l'initiative de jeunes start ups, regroupant des médecins férus d'informatique médicale et des ingénieurs férus d'IA.

Les concepts d'IA et de télémédecine, ne sont pas récents. La première définition de l'IA remonte à 1955, celle de la télémédecine à 1920. 

La définition de l'IA en 1955 précisait que l’IA, représentée par une machine construite pour résoudre des problèmes généralement résolus par des hommes et des femmes grâce à leur intelligence naturelle, est une machine capable de progresser elle-même pour résoudre ces problèmes. Elle est donc un ensemble de notions s’inspirant de la cognition humaine ou du cerveau biologique, et destinées à assister ou suppléer l’individu dans le traitement des informations massives. L'intelligence artificielle appliquée à la médecine (IAM) vise à la construction de programmes qui effectuent des diagnostics et/ou des recommandations thérapeutiques.

La télémédecine fut définie en 1920 aux USA comme un moyen de soigner à distance en l'absence de la présence physique d'un médecin. Il s'agissait à l'époque d'apporter une assistance médicale aux passagers des paquebots transatlantiques lorsqu'il n'y avait pas de médecin "passager" à bord. Réalisée jusqu'en 2000 par télex puis par téléphone, la télémédecine prend un essor plus important à partir du début du XXIème siècle lorsque l'internet fut à la portée de tous.

L'Assurance maladie définit un parcours de soins comme un parcours effectué pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Il s’applique si le patient a déclaré un médecin traitant et qu’il passe toujours par lui (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés permet d’être remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de référencement de la Sécurité sociale. Le remboursement n'est que de 30% lorsque les soins sont effectués hors parcours.

Ainsi, l'IA appliqué à un parcours de soins facilite les diagnostics et les décisions thérapeutiques et la télémédecine structure ces parcours en permettant de confirmer les diagnostics suggérés par l'IA et de prescrire les traitements à distance, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques. 

Les principales techniques de l'IA dont peuvent bénéficier les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques sont les systèmes experts qui permettent un raisonnement s'appuyant sur des données médicales, avec différentes taches cliniques comme la génération des alertes, l'assistance diagnostique, les choix thérapeutiques, etc..., le Machine Learning ou apprentissage automatique qui s'impose aujourd'hui dans la conception de tout logiciel ou application intelligente, grâce à une sommation d'algorithmes capables d'améliorer les performances à mesure qu'il se charge en datas, le Deep Learning ou apprentissage profond qui amplifie les capacités et les prouesses de l'IA.

Les principales pratiques de la télémédecine sont la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance médicale. C'est surtout cette dernière pratique qui aide à structurer un parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, notamment pour les quelque 15 millions de français atteints de maladies chroniques. L'auteur invite les lecteurs qui découvriraient ces nouveaux concepts à lire le billet intitulé "Clarifions encore" dans la rubrique "Edito de semaine" et celui intitulé " IA et télémédecine" dans la rubrique "On en parle".

Quels impacts de l'IA et de la télémédecine sur les organisations professionnelles des parcours de soins ?

Depuis que le virage ambulatoire de la médecine est devenu le principal objectif des politiques de santé publique et des assureurs dans la plupart des pays, on voit apparaître des organisations professionnelles nouvelles dont la plupart s'appuient sur l'IA et la télémédecine. Il n'est pas question d'en faire ici l'exhaustivité, mais d'illustrer le thème de ce billet par quelques exemples qui semblent les plus aboutis ou sur le point d'aboutir.

La télénéphrologie  illustre des avancées organisationnelles importantes dans le parcours de soins des patients en insuffisance rénale chronique (voir le billet intitulé "télénéphrologie" dans la rubrique "le pratico-pratique").

Si le parcours de soins néphrologiques connecté avec le médecin généraliste traitant, avant le stade de l'insuffisance rénale terminale (IRT), reste encore au niveau de l'expérimentation clinique, au stade de l'IRT la télédialyse, avec ses pratiques de télémédecine (télésurveillance, téléconsultation et téléexpertise) et ses systèmes experts (voir le billet "télédialyse" dans la rubrique le pratico-pratique"), permet de réaliser les séances de dialyse hors du centre ambulatoire, à domicile ou au plus proche dans des substituts (EHPAD, unité d'autodialyse, unité de dialyse médicalisée). Encore insuffisamment développée à travers la France, certaines équipes bretonnes, lorraines et lyonnaises pratiquent la télédialyse depuis plus de 15 ans. Ces nouvelles organisations de soins ont fait évoluer les pratiques et organisations professionnelles. Le temps médical néphrologique est ainsi mieux maitrisé et une délégation de taches médicales aux infirmières de dialyse est en place depuis plusieurs années. 

De même, le télésuivi à domicile des transplantés rénaux est devenu possible grâce au parcours de soins connecté, Les progrès réalisés dans le traitement des données cliniques et biologiques accumulées depuis plusieurs années chez des milliers de patients, permettent aujourd'hui d'identifier par des algorithmes les patients à haut risque ou à bas risque de perdre leur greffon dans un délai de 10 ans. Les médecins néphrologues peuvent ainsi adapter les parcours de soins connectés par des téléconsultations à domicile dont la fréquence dépend du niveau de risque identifié. Auparavant, les patients greffés devaient se rendre en consultation dans le centre de greffe au moins tous les 4 mois. Aujourd'hui, après un an de greffe réussie, ils sont suivis par télémédecine au domicile ce qui a un impact social favorable et apprécié des patients.

La télécardiologie est un autre domaine qui a bénéficié du traitement des données et de la télémédecine. Les modèles de télésurveillance médicale des patients avec insuffisance cardiaque chronique sont divers, mais tous reposent sur la collecte de données saisies soit automatiquement au domicile, soit par le patient lui-même. Après avoir développé des systèmes experts qui généraient des alertes auprès d'une plateforme de télésurveillance tenue par une infirmière coordonnatrice, les cardiologues enrichissent aujourd'hui ces données de la mesure de biomarqueurs qui permettent de distinguer plusieurs sous-groupes de patients et de faire très en amont de la complication un diagnostic prédictif. La télésurveillance médicale des troubles du rythme cardiaque par des dispositifs médicaux implantés vient compléter cette description de la télécardiologie grâce également à des systèmes experts qui génèrent des alertes. Les biomarqueurs sont aujourd'hui proposés pour dépister la survenue d'une complication coronarienne chez des malades à risque. Il en découle de nouvelles organisations professionnelles autour de ces nouveaux parcours de soins connectés.

En télédiabétologie, le télésuivi des patients diabétiques insulinotraités s'est considérablement amélioré avec l'usage de systèmes experts installés sur les smartphones, réalisant un véritable coaching en temps réel dans la conduite du traitement. Ces progrès permettront dans un avenir proche de réaliser un véritable pancréas artificiel grâce à l'IA.

On pourrait multiplier les exemples de parcours de soins connectés, que ce soit dans le domaine du télésuivi des patients atteints d'hypertension artérielle, de patients atteints de maladies respiratoires chroniques, ou dans le télésuivi pré, per et post-opératoire des patients relevant de  la chirurgie ambulatoire ou dans le suivi  d'actes chirurgicaux plus importants.

Quel vécu des patients bénéficiant de ces organisations nouvelles ?

Il est important que le patient soit impliqué dans l'évaluation des parcours connectés qui le concernent, en particulier lorsque ses données personnelles sont traitées par l'IA. Il doit pouvoir être un acteur avisé et savoir en particulier comment ses données sont traitées par les systèmes de l'IA. Il peut également participer à la construction des algorithmes. Les patients peuvent aussi participer à la mise en place de leurs parcours au sein de living lab. Les associations représentatives de patients atteints de maladies chroniques demandent à être sollicitées pour toute application mobile ou objet connecté qui serait utilisé dans un parcours de soins connecté.

Nous avons toujours dit sur ce site que le trépied gagnant d'un parcours de soins connecté associe le médecin, l'ingénieur et le patient, le patient devant être en capacité de faire des propositions pour améliorer un parcours de soins connecté (voir sur ce site le billet "tous des e-patients" dans la rubrique "l'édito de semaine").

Dans les organisations de télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques, toutes les études d'impact chez les patients révèlent leur intérêt en faveur de ces nouvelles organisations de soins structurées par l'IA et la télémédecine, à la condition qu'elles soient de bonne qualité humaine et que le dialogue direct entre les professionnels de santé et les patients soit préservé, d'où l'importance d'associer au parcours de soins connecté des pratiques de télémédecine.

En résumé, l'IA et la télémédecine, en particulier la télésurveillance médicale, vont permettre de construire des parcours de soins connectés qui s'adressent en priorité à des patients atteints de maladies chroniques. La CNAM a eu raison de protéger le parcours de soins coordonné par le médecin traitant dans sa stratégie de développement de la téléconsultation et de la téléexpertise. Le dossier médical partagé (DMP) peut aussi avoir sa place dans ces parcours à la condition que les données de santé personnelles qu'il héberge soient traitées par les solutions technologiques de l'IA. Le médecin qui consulte le DMP, avec l'accord de son patient, doit rapidement trouver l'information médicale qu'il recherche. Les ingénieurs en informatique doivent y parvenir rapidement si on veut que le DMP soit attractif pour les médecins. 

Avant d'envisager dans le champ de la santé des robots pilotés par l'IA qui se substitueraient à des professionnels de santé, essayons d'abord de créer des parcours de soins connectés grâce à l'usage de l'IA et de la télémédecine, au service des patients et des professionnels de santé. C'est le premier enjeu de la médecine au XXIème siècle et les ingénieurs doivent aider les médecins à y parvenir.

6 octobre 2018