Existe-t-il des consultations médicales en présentiel qui pourraient être évitées et remplacées par des téléconsultations ? (1)

Aborder un sujet aussi controversé que celui des consultations présentielles potentiellement évitables (CPE) demande au médecin qui rédige ce billet d'être à la fois prudent, lucide, expérimenté, empreint d'humanisme et d'éthique. Il doit avoir le souci de "bien agir" pour les usagers de la santé.

Le débat peut être mené en deux parties. La première partie pose la question suivante : est-il encore justifié en 2023 de réaliser à chaque consultation présentielle un examen clinique complet de la personne qui consulte ? La deuxième partie tente de répondre à la question corollaire : peut-on remplacer certaines consultations présentielles par des téléconsultations ponctuelles ou programmées ? Ce billet traite la première partie du sujet. Il sera suivi d'un autre billet qui traitera la deuxième partie.

L'examen clinique complet systématique à chaque consultation médicale est-il encore justifié au 21ème siècle ?

Rappel sur les principales étapes de la médecine au 20ème siècle

Reprenant le credo du célèbre médecin canadien William Osler (1849-1916), le médecin britannique Robert Platts (1900-1978) écrivait en 1947 dans le Lancet qu'un diagnostic médical pouvait être obtenu par le seul interrogatoire chez la majorité des patients (Two essays on the practice of medicine. PLATT R. Lancet. 1947 Aug 30;2(6470):305-7. doi: 10.1016/s0140-6736(47)90291-2). Certains médecins se rappellent du débat qui exista dans les années 50 entre ce médecin britannique et le médecin américain Georges White Pickering, le britannique affirmant que l'hypertension artérielle était une maladie autosomique dominante repérée par l'interrogatoire (Heredity in hypertension. PLATT R. Q J Med. 1947 Oct;16(4):311.), c'est à dire une maladie familiale retrouvée à chaque génération, alors que l'américain estimait que la pression artérielle variait de façon continue et unimodale et qu'elle devait être régulièrement mesurée et surveillée pour dépister une hypertension artérielle (The vascular physiology of hypertension. PICKERING GW. Adv Intern Med. 1950;4:445-504). Ce fut le deuxième qui l'emporta.

Nous eûmes en France à cette même période des leaders du sujet. La plupart étaient des élèves du Professeur Louis Pasteur Valléry Radot (1886-1970) (image du billet), dont les professeurs Jean Hamburger (1909-1992) et Gabriel Richet (1916-2014) qui fondèrent la néphrologie, spécialité des maladies rénales chroniques (MRC) souvent révélées par une hypertension artérielle. Le professeur Paul Milliez (1912-1994), également son élève, fonda à l'hôpital Broussais de Paris un service reconnu dans le monde entier pour sa compétence en hypertension artérielle. Ses élèves (Joël Ménard, Pierre Corvol, Pierre-Francois Plouin et d'autres) essaimèrent l'excellence dans ce domaine et firent avancer les travaux sur la physiopathologie de l'hypertension artérielle après la découverte du rôle possible du système rénine-angiotensine-aldostérone par l'américain John Laragh ( 1924-2015) (A tribute to Dr John H. Laragh, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8032092/).

La séméiologie ou la linguistique médicale s'enseigna aux étudiants à partir de 1906 à l'Université de Genève par celui qui en créa le terme, Ferdinand de Saussure (1857-1913). Il considérait la sémiologie ou sémiotique comme une méthode scientifique, inspirée de la linguistique. Elle consiste en l'analyse des signes : les signes linguistiques (langage verbal), les signes iconiques et kinésiques (langage non-verbal). La médecine interne se développa au 20ème siècle sur ces fondements de la linguistique.

Tinsley Randolph Harrison (1900-1978) de l'Université Wake Forest de Caroline du Nord se lança dans l'édition du désormais célèbre "Principles of Internal Medicine". Il fut éditeur et éponyme des 5 premières éditions. Après sa mort, le Harrison, traité de médecine interne" continua de prospérer à travers le monde et fut traduit en plusieurs langues. La 18ème édition en langue française était encore proposée en 2013. Un équivalent en France fut l'ouvrage de Pierre Godeau (1930-2018), chef de service de médecine interne à l'hôpital la Pitié Salpêtrière de Paris, dont la 1ère édition du Traité de Médecine interne date de 1981. Le "Godeau" fut régulièrement réédité jusqu'en 2004. Ses nombreux élèves, dont Olivier Blétry et Loic Guillevin, prirent le relais en publiant en 2009, en librairie et en e-Book, l'ouvrage intitulé :  "du symptôme à la prescription en médecine générale" (O. Blétry et coll.) (https://www.academia.edu/15173543/Du_symptome_a_la_prescription_en_medecine_generale_Ww_W_Livre_Books_e_U_) et en 2019, le Traité de Médecine en 3 tomes (L. Guillevin et coll.) également en librairie et en e-Book (https://traitesdemedecine.fr/).

Cette brève revue (non exhaustive) de l'histoire de la médecine interne montre que la formation des médecins au 20ème siècle reposait sur l'enseignement de la sémiologie médicale, ce qui permettait ensuite une démarche nosologique, laquelle conduisait in fine à l'évocation du diagnostic et au classement des maladies. Le prestigieux journal américain The New England of Medicine publiait chaque semaine un cas clinique dont la démarche diagnostique reposait esssentiellement sur la sémiologie et le raisonnement clinique.  L'examen clinique complet systématique à chaque consultation était ainsi recommandé pour retrouver les signes verbaux et non-verbaux d'une maladie. Une enquête réalisée en France en 1994 révélait que près de 50% des médecins généralistes continuaient à réaliser un examen clinique complet à chaque consultation, comme cela leur avait été enseigné au cours de leur cursus universitaire (enquête citée dans le rapport d'octobre 2021 de l'Académie nationale de médecine : Rapport 21-08. La téléconsultation en médecine générale : une transformation en profondeur dans la façon de soigner. Jaury P, Larangot-Rouffet C, Gay B, Gonthier R, Ourabah R, Queneau P. Commission XVI (Parcours des soins et organisation des soins). Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine. Volume 205 , Issue 8, Octobre 2021, pages 852-856. (https://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2021/11/Rapport-21-08-La-t-l-consultation-en-m-decine-g-n-_2021_Bulletin-de-l-Acad-.pdf).

Les publications scientifiques des années 70-80 précisaient d'ailleurs que l'examen physique systématique pouvait contribuer au diagnostic d'une maladie dans 25% des cas, l'interrogatoire (ou anamnèse) dans 70% et les examens paracliniques dans 5%. (Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C.Br Med J. 1975 May 31;2(5969):486-9. doi: 10.1136/bmj.2.5969.486.PMID: 1148666)

Une remise en question de l'examen clinique complet par le développement des spécialités médicales.

Avec l'internat de spécialités et les DES (diplôme d'études spécialisées) pour les non-internes, le nombre de spécialités médicales ne cessa d'augmenter depuis les années 60-70. En 2023, on compte 44 spécialités reconnues par l'Ordre des médecins (CNOM) dont 13 sont dédiées à la discipline chirurgicale et 30 à la discipline médicale, une seule étant dédiée à la biologie médicale. A ces spécialités s'ajoutent les études spécialisées complémentaires (DESC) au nombre de 31 dont 11 sont qualifiantes pour le CNOM. La spécialité de médecine interne a fait les frais du développement constant de nouvelles spécialités et surspécialités, se cantonnant désormais dans le champ des maladies auto-immunes. Enfin, il faut rappeler que la médecine générale est reconnue comme une spécialité à part entière depuis 2003.

La plupart des médecins spécialistes et surspécialisés ont désormais une approche clinique ciblée sur l'organe de leur spécialité. L'examen clinique complet, au sens où l'entendaient les médecins internistes, n'est plus réalisé. Il serait d'ailleurs improductif, car le médecin spécialiste perd progressivement les connaissances acquises en médecine interne au cours de son cursus académique. Cela n'empêche pas certaines spécialités de faire un examen clinique du patient, comme l'examen de la peau en dermatologie, la palpation et l'auscultation des artères en cardiologie (l'ausculation cardiaque étant désormais remplacée par l'échocardiographie), alors que d'autres spécialités ont essentiellement l'expression de l'organe malade dans la biologie (comme la néphrologie, l'hépatologie) ou dans l'exploration endoscopique (la gastro-entérologie) etc. La compétence médicale aujourd'hui est davantage liée à l'expérience acquise et au raisonnement clinique fondé à la fois sur l'expérience et les nouvelles connaissances (EBM) que sur le seul cursus universitaire. C'est en particulier le cas de la chirurgie où la performance est directement liée à l'expérience d'une activité suffisante et régulière, et au renouvellement des techniques opératoires.

La médecine générale, devenue une spécialité à part entière pour répondre aux demandes des soins primaires, doit-elle toujours s'appuyer sur un examen clinique complet ? Certains académiciens le pensent en écrivant que la téléconsultation en médecine générale représente une transformation profonde de la façon de soigner (voir le rapport cité précédemment). La faiblesse de ce rapport, de notre point de vue, est de n'avoir vu la téléconsultation qu'à travers le prisme de son exercice inédit pendant la pandémie, généralement par des médecins peu formés à cette nouvelle pratique et qui ont dû utiliser des technologies imparfaites (https://telemedaction.org/422021881/453458896). D'où la conclusion des académiciens : "la téléconsultation a été utile pour éviter des prises de risque vis-à-vis de la COVID-19, pour assurer la surveillance des patients atteints de maladies chroniques ou pour améliorer l’accès aux soins. Au quotidien, à côté de ces avantages, il existe aussi des aléas de fonctionnement et des inconvénients qui méritent d’être évalués. Il faut s’interroger sur les conséquences de « cette autre façon de pratiquer la médecine » avec l’absence de l’examen clinique et la modification de la relation médecin—malade".

Une mise en question du niveau de fiabilité de l'examen physique en médecine générale

Plusieurs études récentes dans la littérature internationale ont étudié la fiabilité de certaines pratiques de l'examen clinique, comme l'auscultation, la palpation et la percussion. Nous rapportons ici quelques études parmi les plus instructives.

L'exemple de la palpation manuelle pour lombalgie.

Nolet PS, Yu H, Côté P, et al.. Reliability and validity of manual palpation for the assessment of patients with low back pain: A systematic and critical review. Chiropr Man Ther 2021;29(1):33; doi: 10.1186/s12998-021-00384-3 

La palpation manuelle statique ou par mouvement du bas du dos est couramment utilisée pour évaluer la localisation et la reproduction de la douleur chez les patients souffrant de lombalgie. Le but de cette étude est d'examiner la fiabilité et la validité de la palpation manuelle utilisée pour l'évaluation de la lombalgie chez l'adulte.

Nous avons effectué des recherches systématiques dans cinq bases de données de 2000 à 2019. Nous avons évalué de manière critique la validité interne des études utilisant les instruments QAREL (Quality Scale for Diagnostic reliability study) et QUADAS-2 (Quality assessment of diagnostic accuracy studies). Nous avons stratifié les résultats à l'aide de la synthèse des meilleures données probantes. Les études de validité ont été classées selon Sackett et Haynes (EBM).

Nous avons identifié 2023 articles éligibles, dont 14 présentaient un faible risque de biais. Les preuves suggèrent que la fiabilité de la palpation des structures des tissus mous est incohérente, et la fiabilité des structures osseuses et de la palpation de la mobilité articulaire est faible. Nous avons trouvé des preuves préliminaires que la palpation du muscle fessier pour la sensibilité peut être validée pour différencier les patients souffrant de lombalgie avec et sans radiculopathie.

La fiabilité des tests de palpation manuelle dans l'évaluation des patients souffrant de lombalgie varie considérablement. Ceci est problématique car ces tests sont couramment utilisés par les thérapeutes manuels et les cliniciens. On sait peu de choses sur la validité de ces tests; par conséquent, leur utilité clinique est incertaine. Des études de validité de haute qualité sont nécessaires pour éclairer l'utilisation clinique des tests de palpation manuelle.

L'exemple de l'examen physique respiratoire

BenbassatJ, Baumal R. Narrative review: Should teaching of the respiratory physicalexamination be restricted only to signs with proven reliability andvalidity? J Gen Intern Med 2010;25(8):865–872; doi:10.1007/s11606-010-1327-8.

Le but de l'étude est d'examiner la fiabilité (reproductibilité, accord entre les examinateurs) et la validité (rapports de sensibilité, de spécificité et de vraisemblance) rapportées des signes d'examen physique respiratoire (observation du rythme, percussion, auscultation) et suggérer une approche pour enseigner ces signes aux étudiants en médecine.

Nous avons effectué des recherches dans Paper Chase entre 1966 et juin 2009 afin d'identifier et d'évaluer les études publiées sur la précision diagnostique des signes d'examen physique respiratoire.

La plupart des études ont rapporté des valeurs de fiabilité et de sensibilité faibles à passables. Cependant, certaines études ont trouvé des spécificités élevées pour certains signes d'examen physique respiratoire (mouvements du thorax, réduction de l'intensité vocale). Aucune des études que nous avons examinées ne respectait tous les critères STARD (Standards for Reporting Diagnostic accuracy studies) pour rendre compte de l'exactitude du diagnostic.

Des défauts possibles dans la conception des études peuvent avoir conduit à une sous-estimation de la précision diagnostique observée des signes d'examen physique respiratoire. Les faibles fiabilités signalées peuvent avoir été dues à des différences dans les compétences des examinateurs participants, tandis que les sensibilités peuvent avoir été confondues par des variations dans la gravité des maladies des patients participants.

L'exemple de l'examen physique pour suspicion d'appendicite.

Kharbanda AB, Stevenson MD, Macias CG, et al.. Interraterreliability of clinical findings in children with possible appendicitis. Pediatrics 2012;129(4):695–700;doi: 10.1542/peds.2011-2037.

Notre objectif était de déterminer la fiabilité inter-évaluateurs des antécédents cliniques et des résultats de l'examen physique chez les enfants faisant l'objet d'un examen pour une éventuelle appendicite dans une grande cohorte multicentrique.

Nous avons mené une étude prospective, multicentrique et transversale sur des enfants âgés de 3 à 18 ans présentant une possible appendicite. Deux cliniciens ont évalué indépendamment les patients et rempli des formulaires de rapport de cas, structurés à moins de 60 minutes d'intervalle et sans connaître les résultats de l'imagerie diagnostique. Nous avons calculé l'accord brut et évalué la fiabilité en utilisant la statistique k non pondérée de Cohen avec des intervalles de confiance à 95 % des 2 côtés.

Au total, 811 patients ont fait l'objet de 2 évaluations, et 599 (74 %) ont fait l'objet de 2 évaluations en 60 minutes. Soixante-quinze pour cent des évaluations jumelées ont été effectuées par des médecins urgentistes pédiatres. La concordance brute variait de 64,9 % à 92,3 % pour les variables historiques et 4 des 6 variables avaient une fiabilité inter-évaluateurs modérée (κ > 0,4). Les valeurs κ les plus élevées ont été notées pour la durée de la douleur (κ = 0,56 [intervalles de confiance à 95% 0,51-0,61]) et les antécédents de vomissements (0,84 [0,80-0,89]). Pour les variables d'examen physique, la concordance brute variait de 60,9 % à 98,7 %, 4 des 8 variables présentant une fiabilité modérée. Parmi les variables d'examen physique, les valeurs κ les plus élevées ont été notées pour les douleurs abdominales lors de la marche, du saut ou de la toux (0,54 [0,45-0,63]) et la présence de toute sensibilité abdominale à l'examen (0,49 [0,19-0,80]).

La fiabilité inter évaluateurs des antécédents des patients et des variables de l'examen physique était généralement passable à modérée. Les variables ayant une plus grande fiabilité inter évaluateurs sont plus appropriées pour l'inclusion dans les règles de prédiction clinique chez les enfants présentant une appendicite possible.

L'exemple de l'examen neurologique pour suspicion d'AVC
Interobserver agreement for the bedside clinical assessment of suspected stroke. Hand PJ, Haisma JA, Kwan J, Lindley RI, Lamont B, Dennis MS, Wardlaw JM.Stroke. 2006 Mar;37(3):776-80. doi: 10.1161/01.STR.0000204042.41695.a1. Epub 2006 Feb 16.PMID: 16484609

L'AVC demeure avant tout un diagnostic clinique, l'information obtenue à partir de l'anamnèse et de l'examen déterminant la prise en charge ultérieure. Nous avons cherché à mesurer la fiabilité inter-évaluateurs pour l'évaluation clinique de l'AVC, en mettant l'accent sur les éléments d'histoire, le moment de l'apparition des symptômes et le diagnostic de l'AVC. Nous avons exploré les raisons de la mauvaise fiabilité.

L'étude a été menée dans un hôpital urbain doté d'une unité neurovasculaire (UNV). Des paires d'observateurs ont évalué indépendamment les patients soupçonnés d'AVC. Les résultats de l'histoire, de l'examen neurologique et du diagnostic d'AVC ou de suggestion ont été enregistrés sur un formulaire standard. La fiabilité a été mesurée par la statistique kappa de Cohen. Nous avons évalué l'impact de l'expérience et de la confiance des observateurs, du moment de l'évaluation et des facteurs liés au patient tels que l'âge, l'état de confusion et l'aphasie sur la fiabilité inter-évaluateurs.

Quatre-vingt-dix-huit patients ont été recrutés. La plupart des éléments de l'histoire et du diagnostic d'AVC se sont avérés avoir une fiabilité inter-évaluateurs modérée à bonne. Il y avait un accord pour l'heure et la minute d'apparition des symptômes dans seulement 45% des cas. L'expérience et la confiance des observateurs ont amélioré la fiabilité. Les facteurs de confusion et d'aphasie liés au patient ont rendu l'évaluation plus difficile. Il y avait une tendance à la détérioration de la fiabilité inter-évaluateurs chez les patients évalués soit très tôt, soit très tard après l'apparition des symptômes d'AVC.

Les cliniciens doivent savoir que la fiabilité inter-évaluateurs dans l'évaluation clinique est affectée par divers facteurs et est améliorée par l'expérience et la confiance. Nos résultats ont des implications sur la formation des médecins qui évaluent les patients soupçonnés d'AVC et qui identifient les composants les plus fiables de l'évaluation clinique.

La fiabilité inter-évaluateurs dans l'évaluation clinique d'un AVC est confirmée dans une étude française qui montre que la téléexpertise neurologique avec des services d'urgences d'hôpitaux périphériques augmente le nombre de cas d'AVC, ce qui suggère une différence d'évaluation clinique entre un médecin urgentiste et un neurologue vasculaire. Results of a four-year multi-channel regional program for monitoring stroke survivors in Franche-Comté, France. Ohannessian R, Bouamra B, Chakroun K, Charbonnier G,Moulin T, Medeiros de Bustos E.Rev Neurol (Paris). 2022 Mar;178(3):226-233. doi: 10.1016/j.neurol.2021.10.007. Epub 2021 Dec 8.PMID:34895745

En résumé, cette première partie qui retrace brièvement l'histoire de la médecine interne au 20ème siècle, montre également que la fiabilité de l'examen physique complet à la recherche de signes verbaux et non-verbaux, permettant de faire le diagnostic d'une maladie, peut varier selon les examinateurs. Les médecins généralistes universitaires le reconnaissent, comme cette thèse de doctorat en médecine générale soutenue à l'université de Grenoble en mai 2019 qui démontre que si la fiabilité d'un interrogatoire ou anamnèse bien conduit demeure stable depuis 50 ans (70% des cas) pour l'évocation d'un diagnostic, celle de l'examen physique est passée de 25% dans les années 70-80 à 5% en 2019, au profit des examens paracliniques qui ont progressé de 5 à 25% (https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02117820/document).

12 septembre 2023

La deuxième partie traitera des consultations présentielles évitables (CEP), qui pourraient être remplacées par des téléconsultations ponctuelles ou programmées.