La médecine hybride, qui associe le distanciel et le présentiel, peut-elle contribuer à réduire notre empreinte carbone ?

Cet été 2023 de tous les records de chaleur nous rappelle que nous sommes bien entrés dans le changement climatique et que des comportements visant à réduire les gaz à effet de serre (GES) sont plus que jamais nécessaires. Notre système de santé serait responsable de plus de 8% des émissions de GES en France. (file:///D:/Blog/Blog/T%C3%A9l%C3%A9m%C3%A9decine%20et%20empreinte%20carbone/Comment%20d%C3%A9carboner%20le%20secteur%20de%20la%20sant%C3%A9%20_%20_%20Alliancy.html)

De plus en plus d'études dans la littérature médicale internationale abordent la question de la contribution du système de santé à la réduction de l'empreinte carbone. Le sujet est cependant complexe puisque la transformation numérique du système de santé contribue elle-même à augmenter l'empreinte carbone. Toutefois, sa contribution est nettement moins importante à celle générée par le transport automobile.

La télémédecine, en particulier la téléconsultation, est souvent avancée comme un moyen possible de réduction de l'empreinte carbone du système de santé, car elle évite certains déplacements en voiture vers les cabinets médicaux ou établissements de santé pour des consultation présentielles jugées souvent évitables par les professionnels médicaux eux-mêmes.

Nous rapportons dans ce billet l'expérience américaine d'un suivi de patients en oncologie par téléconsultation durant la pandémie Covid-19, situation exceptionnelle pour étudier les effets des restrictions mises en place sur l'empreinte carbone. L'expérience rapportée est convaincante. Elle est commentée dans un éditorial du JAMA, lequel fait à cette occasion le point sur cette question d'actualité. La même équipe américaine a complété son étude par une évaluation des coûts évités grâce à l'usage de la télémédecine, article que nous commenterons dans un prochain billet.

Résumé de l'article sur l'impact de la téléconsultation sur l'empreinte carbone.

Estimated Carbon Emissions Savings With Shifts From In-Person Visits to Telemedicine for Patients With Cancer. Patel KB, Gonzalez BD, Turner K, Alishahi Tabriz A, Rollison DE, Robinson E, Naso C, Wang X, Spiess PE .JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2253788. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53788.PMID:36719682.

CONTEXTE : En 2020, les émissions globales des GES sur la planète ont diminué de 6,4% (2?3 Mds de tonnes) en raison d'un effet involontaire des restrictions dues à la pandémie Covid-19. Aux Etats-Unis, la réduction des émissions a atteint 13 %, principalement due à la diminution des transports, source la plus importante des émissions de GES. Entre 2016 et 2018, les émissions des GES dues au système de santé américain ont augmenté de 6% et représentaient 8,5% des émissions au niveau national. Les émissions de GES par citoyen américain étaient en 2018 de 1698 kg/habitant, soit la plus élevée des pays industrialisés. Plus de 200 revues sur la santé ont publié au début de l'année 2021 un communiqué commun en prévision de la 26ème conférence de l'ONU sur le changement climatique qui s'est tenue à Glasgow en novembre de la même année. Ce communiqué rappelait l'urgence d'agir pour réduire l'impact du changement climatique sur la santé des citoyens. Les systèmes de santé par le monde doivent aussi contribuer à réduire leurs propres émissions de GES.

Alors que la communauté des soins de santé plaide largement en faveur d'une politique prenant en compte le changement climatique, les professionnels de la santé doivent examiner leurs pratiques de soins afin d'évaluer leur propre contribution aux émissions de dioxyde de carbone (CO2) et proposer des solutions organisationnelles innovantes qui maintiennent la qualité des soins pour les patients tout en agissant sur l'empreinte carbone. La télémédecine peut avoir un impact positif en réduisant les consultations présentielles évitables et les transports qu'elles génèrent, grâce à la fourniture de soins distanciels lorsque le présentiel n'est pas nécessaire.

OBJECTIFS DE L'ETUDE : Évaluer les économies de carbone réalisées grâce aux téléconsultations dispensées chez des patients suivis en oncologie. Cette étude a été favorisée par le développement des téléconsultations pendant la pandémie Covid-19 à partir de mars 2020.

METHODOLOGIE: Cette étude transversale et rétrospective sur les téléconsultations en oncologie a été menée dans un centre de cancérologie complet, situé en Floride et désigné par le National Cancer Institute (NCI) comme une institution de référence. Tous les patients se sont vu offrir la téléconsultation si l'équipe clinique médicale la jugeait appropriée. A l'inverse, la téléconsultation n'était pas proposée lorsqu'une consultation présentielle était nécessaire. L'étude a été jugée comme pouvant être exemptée d'un avis donné par le Comité éthique du Centre de Cancérologie, le risque d'une renonciation au consentement éclairé des patients étant faible en période pandémique.

Les patients admis étaient âgés de 18 ans et plus, avaient effectué les téléconsultations du 1er avril 2020 au 20 juin 2021. Tous avaient une adresse postale en Floride documentée dans leur dossier médical électronique. Les groupes étudiés ont été divisés entre ceux qui avaient un temps de trajet de 60 minutes ou moins pour se rendre au centre de cancérologie et ceux qui vivaient dans un lieu situé au-delà de 60 minutes de trajet. Les données ont été analysées entre avril 2020 et juin 2021.

Les données démographiques de base (âge, sexe, assurance, race et origine ethnique) ont été extraites du dossier de santé électronique. La ligne directrice STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) pour les études transversales a été utilisée comme référence pour la conception et les résultats de cette étude.

RESULTATS : Une réduction des émissions de GES, grâce à la téléconsultation, a été mesurée en économies totales et moyennes de CO2 par téléconsultation.

Au total, 49 329 téléconsultations chez 23 228 patients ont été effectuées du 1er avril 2020 au 30 juin 2021. 21 489 téléconsultations concernaient des patients dont le temps de trajet était de 60 minutes ou moins (âge médian [IQR], 62,0 [52,0-71,0] ans ; 12 334 [57,4 %] femmes; 1685 [7,8 %] Noirs, 1500 [7,0 %] Hispaniques, 16 010 [74,5 %] Blancs non hispaniques), et 27 840 téléconsultations concernaient des patients dont le temps de trajet était supérieur à 60 minutes (âge médian [IQR], 67,0 [57,0-74,0] ans; 14 372 [51,6 %] femmes; 1056 [3,8 %] Noirs,  1364 [5,0 %] Hispaniques, 22 457 [80,7 %] Blancs non hispaniques).

Pour les patients qui vivaient dans un lieu distant du centre de cancérologie de 60 minutes ou moins de temps de trajet, environ 1 032 775 milles aller-retour ont été économisés grâce à la téléconsultation, correspondant à 424 471 kg d'émissions de GES économisés (réduction moyenne des émissions [SD], 19,8 [9,4] kg de CO2 par téléconsultation), ce qui est l'équivalent des émissions de GES de 91,5 véhicules de tourisme conduits pendant 1 an.

Pour les patients dont le domicile correspondait à un temps de trajet supérieur à 60 minutes, 6 677 002 milles aller-retour ont été économisés, soit 2 744 248 kg d'émissions de GES (réduction moyenne des émissions, 98,6 [54,8] kg de CO2 par téléconsultation), ce qui est l'équivalent de 591 véhicules de tourisme conduits pendant 1 an.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS : Alors que de précédentes études étaient réalisées sur des échantillons plus petits, la pandémie Covid-19 a permis d'avoir un échantillon de grande taille, limité dans notre étude aux patients suivis en oncologie. Il a été démontré que la téléconsultation pouvait aider à réduire les retards de diagnostic et de traitement, favorisait l'accès à des soins de qualité au moins équivalents aux soins en présentiel. La télémédecine, et en particulier la téléconsultation, offre aux patients vivant dans des lieux éloignés des centres spécialisés un accès à des soins de qualité et réduit les pertes de chances dues à l'éloignement ou à l'isolement. Depuis la réduction du nombre des hôpitaux ruraux, plus de citoyens américains sont éloignés des centres de soins. Le nombre de citoyens vivant à plus de 60 mn de trajet d'un grand hôpital a augmenté aux Etats-Unis au cours des dernières années. Ainsi, les patients parcourent aujourd'hui de plus longues distances pour se soigner depuis la fermeture d'un grand nombre d'hôpitaux ruraux. Au Centre de cancérologie de Floride, un département de santé virtuelle a été créé pour fournir un soutien clinique et administratif aux patients avant les rendez-vous de téléconsultation et pour élaborer du matériel éducatif destiné aux patients et aux cliniciens.

L'augmentation des émissions de GES est un facteur direct et indirect qui affecte la santé des populations. En ce qui concerne les implications directes du changement climatique sur la santé, la charge totale de morbidité due à la pollution atmosphérique a entraîné aux Etats-Unis une perte d'environ 388 000 années de vie en 2018. Les patients atteints de cancer sont particulièrement exposés aux effets directs de la pollution et des particules. Les changements climatiques entraînent également une augmentation des phénomènes météorologiques extrêmes, ce qui nuit à la prestation des soins de santé et à l'accès aux soins. Cela peut entraîner des changements dans les soins en raison de retards de diagnostic et de traitement, d'un manque d'accès à des centres de soins de haute qualité et de perturbations de la chaîne d'approvisionnement, lesquelles entraînent des pénuries critiques de fournitures médicales et de médicaments. Il a été démontré à maintes reprises que ces facteurs sont associés à la survie des patients atteints de cancer et augmentent l'utilisation des ressources en soins de santé. Une étude modélisant l'Accord de Paris a montré que, s'il était mis en œuvre, il entraînerait une réduction annuelle significative des décès liés à la pollution, à l'alimentation et à l'inactivité physique d'ici 2040.

Hamilton I, Kennard H, McGushin A, et al. The public health implications of the Paris Agreement: a modelling study. Lancet Planet Health. 2021;5(2):e74-e83. doi:10.1016/S2542-5196(20)30249-7

À l'aide d'un vaste ensemble de données, cette analyse transversale a permis de mettre en évidence les économies d'émissions de carbone dues à l'usage de la téléconsultation en oncologie. Cela peut avoir des implications importantes dans la réduction de l'empreinte carbone liée aux soins de santé. 

L'éditorial du JAMA qui commente l'article.

Invited Commentary

HealthCareandClimateChange-Telemedicine's Role in Environmental Stewardship.

Smith MW, O'Shea AMJ, Wray CM.JAMANetw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2253794. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53794.PMID:36719685

L’impact de l'industrie des soins de santé sur les changements climatiques est de plus en plus reconnu comme un enjeu important. Aux États-Unis, on estime que 8 % à 10 % des émissions de GES proviennent du secteur des soins de santé. Comparé à d'autres pays, si le système de santé américain était celui d'un seul pays, il serait le 13ème plus grand émetteur de GES au monde. Compte tenu de la progression rapide du réchauffement climatique et de l'effet des phénomènes météorologiques extrêmes sur la mortalité et la santé publique, il devient impératif que l'industrie américaine des soins de santé joue un rôle plus proactif dans la diminution de son empreinte carbone.

Eckelman MJ, Huang K, Lagasse R, Senay E, Dubrow R, Sherman JD. Health care pollution and public health damage in the United States: an update. Health Aff (Millwood). 2020;39(12):2071-2079. doi:10.1377/hlthaff.2020.01247

Dans leur étude, Patel et al explorent dans quelle mesure la téléconsultation peut contribuer à la réduction des émissions de GES. Les auteurs ont réalisé une étude transversale rétrospective examinant les téléconsultations dans un centre de cancérologie de Floride de 2020 à 2021 et ont estimé la distance de déplacement si chacune des quelque 49 000 téléconsultations avait eu lieu en présentiel. À l'aide d'un calculateur d'émissions de CO2 de l'Environmental Protection Agency, les auteurs ont converti le kilométrage en émissions de GES estimées et ont constaté que les téléconsultations ont permis d'économiser environ 7,5 millions de kilomètres de trajet du domicile au centre (aller-retour), ce qui correspond à plus de 3 millions de kilogrammes d'économies d'émissions de dioxyde de carbone (ou l'équivalent du retrait de 591 véhicules de tourisme de la route pendant 1 an).

Des recherches récentes ont montré que la télémédecine est associée à des réductions substantielles des coûts et à un meilleur accès aux soins. Les conclusions de Patel et coll. s'ajoutent à un nombre croissant de preuves que la télémédecine en général, la téléconsultation en particulier, présente des avantages pour l'environnement. Des études antérieures ont estimé les économies d'émissions de GES de la télémédecine de multiples façons, allant des émissions de carbone strictement liées aux voyages à l'analyse du cycle de vie complet, qui intègre des facteurs tels que l'utilisation de l'énergie des ordinateurs, des caméras vidéo et d'Internet. Sans surprise, ces études ont révélé que la réduction des déplacements en automobile était le principal facteur de diminution des émissions de carbone, avec des économies moyennes allant de 0,7 à 372 kg de dioxyde de carbone par téléconsultation. Les téléconsultations représentent maintenant aux Etats-Unis environ 25 % de toutes les consultations médicales primaires ambulatoires. Nous pouvons ainsi commencer à voir l'impact que la télémédecine peut avoir sur les émissions de GES liées aux soins de santé.

Bien que les conclusions de Patel et al fournissent des preuves supplémentaires à l'appui d'un impact environnemental positif de la télémédecine, d'autres questions sur la télémédecine et la durabilité environnementale demeurent. Par exemple, la télémédecine entraîne-t-elle une réduction soutenue des consultations présentielles au fil du temps ? Si les téléconsultations ne font que retarder le besoin de consultations en face à face, alors toute l'économie de GES perçue est illusoire. Une étude de 2021 a révélé que l'adoption des soins virtuels n'était pas associée à une augmentation globale du volume de consultations médicales, ce qui suggère que les soins virtuels agissent comme un véritable substitut aux rencontres en présentiel plutôt que comme une méthode additive de prestation de soins.

Zachrison KS, Yan Z, Schwamm LH. Changes in virtual and in-person health care utilization in a large health system during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2129973. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.29973.

Cependant, les soins aux patients atteints de maladies complexes nécessitent souvent une prise en charge en présentiel, notamment pour la radiologie, les analyses de laboratoire, les perfusions ou les examens de plaies en ambulatoire. À ce titre, les recherches futures en télémédecine devraient s'efforcer de déterminer quand les consultations présentielles et les téléconsultations fournissent des soins équivalents aux besoins d'un patient.

Il est très difficile de déterminer l'impact environnemental d'une organisation, sans parler de l'ensemble de l'industrie des soins de santé. Le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni fournit une feuille de route potentielle sur la façon dont nous pouvons intégrer la durabilité dans le secteur des soins de santé aux États-Unis. Par exemple, à partir de 2008, le NHS a créé l'Unité du développement durable, qui effectue des évaluations annuelles de l'empreinte carbone du NHS. Régulièrement mises à jour et améliorées, les évaluations de l'Unité du développement durable anglais représentent l'effort national le plus ancien au monde pour quantifier les émissions de GES liées aux soins de santé.

Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021;5(2):e84-e92. doi:10.1016/S2542-5196(20)30271-0

À l'avenir, l'industrie américaine des soins de santé serait bien avisée de créer de tels programmes comme moyen de développer des mesures de durabilité à l'échelle nationale afin que nous puissions améliorer notre compréhension de l'impact environnemental de l'industrie américaine des soins de santé.

Silva GS, Schimek CA, Lighter JL, Thiel CL. Addressing the climate impacts of healthcare. J Hosp Med. 2022;17(8):661-664. doi:10.1002/jhm.12834

L'ampleur même du problème du changement climatique entraîne souvent une paralysie décisionnelle. Avec la télémédecine comme exemple, l'étude de Patel et al nous rappelle que les individus et les institutions peuvent encore avoir un impact substantiel sur l'empreinte carbone de notre système de santé.

COMMENTAIRES. Qu'en est-il en France ? Le webinaire organisé par l'ANAP le 16 mars 2023 montre que le sujet de l'enjeu carbone pour le système de santé est bien à l'ordre du jour des autorités sanitaires. Le lecteur de ce billet pourra consulter le diaporama synthétisant les propositions de l'agence (https://www.iledefrance.ars.sante.fr/media/107368/download?inline). On connaît la part des principaux secteurs de la santé dans l'émission des GES (tableau ci-dessous).

Pourquoi la télémédecine ne fait-elle pas partie des solutions proposées pour contribuer à réduire l'empreinte carbone de notre système de santé ? Il faut avec raison et lucidité aborder la question des consultations présentielles évitables, comme nous l'avons fait il y a quelques années pour les hospitalisations potentiellement évitables (https://telemedaction.org/422021881/tlm-et-hpe-hospitalisation-potentiellement-vitable).

Tout un travail de recherche clinique objectif devrait être conduit afin de sortir d'une position trop souvent affirmée que seul l'examen clinique en présentiel apporte une qualité des soins aux patients, alors que de nombreuses études dans la littérature scientifique, rappelées dans l'article de Patel et al et l'éditorial du JAMA, montrent que la téléconsultation pour un motif pertinent n'est pas inférieure en qualité à une consultation présentielle (https://telemedaction.org/422885857/452531961). Les autorités ordinales et l'Assurance maladie, au lieu d'imposer en France un quota d'exercice de la télémédecine qui ne repose sur aucune base scientifique (https://telemedaction.org/423570493/452442936), devraient plutôt être ouverts à une recherche clinique en télémédecine afin que soit précisée la place des soins distanciels et des soins présentiels dans cette médecine hybride ou phygitale du 21 ème siècle (https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle?t=1692713658113) (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle). Il y a moins de 3% de téléconsultations en France réalisées en 2022 alors que le taux est de 25% aux Etats-Unis en 2022 et progresse dans d'autres pays de l'OCDE depuis la fin de la pandémie (https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/l-avenir-de-la-telemedecine-apres-le-covid-19-75ceb4f9/).

Le Président de la République française, dans ses voeux adressés aux professionnels de santé pour 2023, avait proposé que lors de la nouvelle négociation de la Convention nationale médicale avec l'Assurance maladie, le taux de téléconsultations dans une activité annuelle de médecine ambulatoire soit remonté de 20 à 40% (https://telemedaction.org/423570493/t-l-sant-dans-la-strat-gie-territoriale). L'opposition des syndicats médicaux libéraux et du CNOM à un tel relèvement de la part de cette pratique médicale distancielle montre que les représentants de la communauté médicale française n'ont pas (encore) pris la mesure des apports de la télémédecine, non seulement pour améliorer l'accès aux soins, mais aussi pour améliorer l'empreinte carbone de notre système de santé.

Il faut encourager les professionnels de santé intéressés par ce sujet à continuer de contribuer au développement de cette nouvelle médecine bénéfique pour les patients et notre environnement, à l'instar des initiatives prises par certains médecins de traduire leur propre expérience de la téléconsultation dans des ouvrages consacrés à la "télé sémiologie" (https://www.decitre.fr/livres/manuel-de-telesemiologie-9782356402592.html)(https://gestions-hospitalieres.fr/la-telesemiologie/)

La nécessaire réduction des émissions de GES devrait être le moteur de cette recherche clinique en télémédecine pour le bien-être physique, mental et social de nos concitoyens. Ne pas participer à la réduction de l'empreinte carbone du système de santé poserait un problème éthique.

24 août 2023