L'offre hospitalière de télé-expertise spécialisée est en plein développement.

Il aura fallu plus de deux décennies pour que la télé-expertise hospitalière prenne son envol...Le témoignage que viennent de faire dans une dépêche d'APM News les responsables de la télésanté au GHT d'Armor l'illustre. Cela mérite d'être commenté.

https://www.ticsante.com/Story?id=6861

Une histoire pleine d'enseignements....

En 1998, les médecins du service de néphrologie du Centre hospitalier Yves-Le-Foll de Saint-Brieuc (Côtes d'Armor) souhaitent développer la télé-expertise néphrologique avec les médecins généralistes afin d'éviter des consultations externes dont le seul motif était une variation, souvent minime, du taux sanguin de la créatinine. A l'époque, l'évaluation de la clairance de la créatinine était compliquée car elle nécessitait le recueil, souvent aléatoire, des urines de 24h. La variation du taux de la créatininémie était le motif qui engorgeait les consultations de néphrologie.

La mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) ne fut imposée aux laboratoires d'analyses médicales qu'à partir de 2003 en utilisant la méthode de Cockcroft et Gault (mise au point par ces auteurs américains en 1976). Le médecin prescrivait à son patient un dosage sanguin de la créatinine et le laboratoire devait rendre le résultat en clairance glomérulaire (DFG) calculée par la formule de Cockcroft. Le calcul du DFG était fondé sur la mesure du poids du patient, du taux sanguin de la créatinine (en micromole/l), assorti d'un coefficient de correction adapté au sexe : 1,04 pour les femmes et 1,23 pour les hommes. Un taux normal de DFG chez la femme était de 80 à 130ml/mn et chez l'homme de 90 à 140 ml/mn. En fait, cette formule fut vite abandonnée car elle sous-estimait la fonction rénale du sujet âgé et surestimait celle du sujet jeune en surpoids ou obèse. Elle fut remplacée à partir de 2005 par la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) et, à partir de 2020, par la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology).

En 1998, les néphrologues du CH de Saint-Brieuc avaient mis en place cette offre de télé-expertise sur un site web accessible aux médecins généralistes, chaque néphrologue hospitalier de garde assurant la réponse à chaque demande formulée sur le site. Elle s'accompagnait d'une fiche précisant les antécédents du patient, ses traitements et quelques examens biologiques complémentaires. A l'époque où l'accès à l'internet grand public débutait, ces échanges n'étaient pas sécurisés. La mise en place technique du site web fut réalisée par la société Uni-Médecine, dont le président directeur général de l'époque deviendra en 2007 Directeur général de l'ASIP Santé au ministère de la santé.

Les médecins généralistes, férus d'internet, étaient peu nombreux à l'époque. Ils étaient passionnés par ce nouveau service numérique. Malheureusement, eu égard aux investissements réalisés et au nombre insuffisant de médecins généralistes qui utilisait ce service, le coût moyen de chaque télé-expertise néphrologique était évalué à quelque 10 000 francs (1500 euros). Cet échec était dû, outre les difficultés à accéder à internet, au fait que les médecins passaient beaucoup trop de temps à rédiger la fiche qui accompagnait la demande de téléexpertise néphrologique. Les logiciels métiers n'étaient pas toujours interopérables avec la plateforme web. Ce modèle fut également adopté à la même période par le service de néphrologie du CHU de Saint Etienne, et les mêmes conclusions furent publiées dans la Presse Médicale.

[Telemedicine: an unfruitful experience of tele-expertise in nephrology].

Alamartine E, Thibaudin D, Maillard N, Sauron C, Mehdi M, Broyet C, Mariat C.Presse Med. 2010 May;39(5):e112-6. doi: 10.1016/j.lpm.2009.10.014. Epub 2010 Feb 9.PMID:20149573

Comme le rappelle la note de TIC santé, le service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier de Saint Brieuc, après avoir initié en 2006 des téléconsultations assistées d'une infirmière diplômée en plaies chroniques et avoir développé cette forme de téléconsultation au centre hospitalier de Paimpol chez des patients porteurs de plaies chroniques complexes, bascula à partir de 2011 dans la télé-expertise, jugée moins chronophage que la téléconsultation assistée, avec l'adressage de photos au chirurgien de Saint-Brieuc par l'infirmière spécialisée de l'hôpital de Paimpol. Il s'agissait déjà d'une filière de soins entre deux établissements du territoire de santé, annonciatrice du futur GHT d'Armor.

A la même époque, la télé-expertise pour le suivi des patients avec plaies chroniques est expérimentée en Normandie (réseau Telap, CHU de Caen) et en Occitanie (réseau Cicat, CHU de Montpellier). Plus de 2,5 millions de personnes en France sont atteintes de plaies chroniques et des organisations professionnelles innovantes, utilisant les moyens de la télémédecine et du télésoin, contribuent désormais à améliorer leur prise en charge.

La télé-expertise, financée dans le droit commun de la sécurité sociale depuis le 11 février 2019, est-elle un succès ? En 2019, moins de 1000 actes ont été remboursés par l'Assurance maladie et elle a été peu utilisée pendant la pandémie Covid-19. Comme le révèle son développement depuis 2021, ce sont les établissements de santé qui se sont emparés de cette pratique de télémédecine, d'une part pour structurer les filières de soins au sein des GHT, d'autre part, pour répondre aux demandes d'avis de la médecine de ville.

L'expérience du GHT d'Armor.

Rapportée par TICsanté, dans un article publié le 2 septembre 2023, cette expérience mérite qu'on s'arrête sur l'état d'avancement de "l'engagement" du centre hospitalier (CH) de Saint-Brieuc (l'établissement support) et "plus largement" du GHT d'Armor "dans la dynamique de télé-expertise". Les établissements du territoire utilisent la solution développée par la société Omnidoc, a expliqué en préambule la direction du groupement. Les responsables de la télésanté au GHT d'Armor estiment qu'avant le choix de la solution d'Omnidoc, les outils n'étaient pas toujours très adaptés, ni pour le requérant [un professionnel de santé qui demande une télé-expertise] ni pour le requis [le médecin à qui est demandé un avis]",

L'utilisation du nouvel outil a débuté en janvier 2021 à l'hôpital de Saint-Brieuc, avec à l'origine deux spécialités: dermatologie et endocrinologie. Ces spécialités "étaient déjà investies dans le domaine de la télésanté et elles se prêtaient bien à l'activité de télé-expertise", par exemple avec l'échange des photos. Les retours sont jugés très positifs de la part des requérants, c'est-à-dire des correspondants de vie mais également des équipes médicales sur l'établissement", et la solution a depuis été ouverte à un "large panel de spécialités médicales et chirurgicales". L'outil actuel est utilisé par 13 spécialités pour ce qui est du CH de Saint-Brieuc, mais est aussi à disposition des professionnels de santé libéraux qui souhaitent solliciter une télé-expertise auprès des praticiens de l'hôpital.

Les 13 spécialités à Saint-Brieuc sont la dermatologie et endocrinologie, auxquelles se sont ajoutées celles des plaies et cicatrisations, hématologie, néphrologie, pédiatrie, rhumatologie, hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive, ophtalmologie et infectiologie.

A l'échelle du GHT, les établissements qui proposent de la télé-expertise sont l'hôpital de Paimpol (plaies et cicatrisations), le CH de Guingamp pour les électrocardiogrammes (ECG) à destination des sportifs, auxquels s'ajoutent les 13 spécialités du CH de Saint-Brieuc.

Au total, 15.000 télé-expertises ont été réalisées depuis janvier 2021 par les établissements du groupement, "ce qui place le GHT à l'échelon national […] à la troisième place en termes de volumétrie" pour l'activité de télé-expertise. Nous avons un peu plus de 650 requérants, toutes spécialités et formes d'exercice confondues. Outre les médecins, les pharmaciens, infirmiers ou sages-femmes peuvent nous aussi poser des questions. L'immense majorité des demandes de télé-expertise proviennent de médecins libéraux. Nous avons d'ailleurs un partenariat assez privilégié en infectiologie avec nos collègues de l'Hôpital privé des Côtes-d'Armor (HPCA, groupe Hospi Grand Ouest) à Plérin. Ils peuvent poser des questions aux infectiologues du CH de Saint-Brieuc à travers un canal exclusif qui leur est dédié.

Si nous avons développé aussi vite la télé-expertise au sein du GHT, c'est qu'il y a un engouement certain de part et d'autre", dans un contexte local particulier qui motive fortement son utilisation. Les responsables veulent souligner une grande hétérogénéité de l'offre en spécialistes au sein de la région Bretagne. Les Côtes-d'Armor ont les mêmes difficultés démographiques que certains territoires français. Le nombre de spécialistes y est bien inférieur à ce qu'on pourrait attendre pour avoir une offre de soins satisfaisante pour la population". La télé-expertise "permet de mieux se coordonner, communiquer, et gagner en efficacité". Les "généralistes peuvent ainsi avoir accès rapidement à des spécialistes et mieux préparer les consultations",

Le financement de la solution se fait sous la forme d'un abonnement de 20 euros par mois par médecin, demandé par la société Omnidoc.

Le développement de la téléexpertise spécialisée à l'initiative des établissements de santé.

L’avenant 9 de la convention nationale médicale, signée entre les partenaires sociaux et l’AMO en septembre 2021, entrée en vigueur le 1^er avril 2022, donne une nouvelle impulsion à la télé-expertise dans le secteur libéral, d’une part sur le plan de la rétribution financière (20 euros pour le médecin expert et 10 euros pour le requérant), d’autre part, en étendant sa pratique à tout patient dans la limite de 4 téléexpertises par an, par patient et par expert concerné. Depuis l’avenant 9, on observe un envol des télé-expertises grâce à l’implication de plus en plus forte des établissements de santé.

C’est grâce à des solutions numériques agiles, sécurisées et fiables, que la télé-expertise prend son essor dans les établissements de santé universitaires, lesquels développent une offre pour la médecine de ville dans plusieurs spécialités, comme au CHU de Rennes, au CHU de la Réunion, au CHUR de Nancy, au CHU de Limoges, au CHU de Lille ou au CHU de Brest, ou dans les établissements publics pivots de GHT, comme au GHT Navarre-Côte Basque, au GHT de Cornouaille, au GHT Brocéliande Atlantique, au GHT Rance Emeraude, au GHT d’Armor, ou dans des établissements privés comme la Clinique des Augustines, le Groupe de cliniques Clinavenir, le Groupe des hôpitaux de l’Institut catholique de Lille (GHICL).

Certaines solutions numériques de télé-expertise sont construites sur des organisations professionnelles en réseaux de sante : équipes de soins pluridisciplinaires (ESP) qui se déclinent ensuite en équipes de soins spécialisés (ESS), lesquelles assurent une permanence des soins dans la spécialité concernée pour donner une expertise rapide au professionnel requérant, organisation pouvant aller jusqu’à l’équipe de soins spécialisés par pathologie (ESSP) (https://telemedaction.org/445927157/451831104)(https://telemedaction.org/445927157/449127536?t=1694160764299), certaines institutions développant des expertises très approfondies dans des pathologies complexes comme le cancer.

Qu’elle soit asynchrone (délai de réponse en 24 à 48h) ou synchrone (réponse quasi immédiate dans les heures qui suivent la demande), la télé-expertise doit utiliser un moyen d’échange sécurisé et avoir un compte rendu de la part du médecin expert qui puisse figurer dans le dossier professionnel du requérant et du requis, ainsi que dans le DMP du patient dans Mon Espace Santé.

En résumé, grâce à des solutions numériques adaptées aux pratiques de la télé-expertise, les professionnels de santé commencent à s'y intéresser. Les recommandations érigées par la HAS en 2019 (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/fiche_memo_teleconsultation_et_teleexpertise_mise_en_oeuvre.pdf) sont prises en compte tant par les fournisseurs de ce service que par les professionnels utilisateurs.

Les établissements de santé deviennent des moteurs de son développement au niveau de l'hexagone. Mais il existe également un développement significatif de la télé-expertise dans les départements d'outre-mer "ultra-désertiques" pour certaines spécialités (https://telemedaction.org/445927157/450646742). Il faut souligner que la transformation numérique de notre système de santé au cours des trois dernières années (en particulier les efforts financiers du Ségur 2021 pour sécuriser et rendre interopérables les logiciels des métiers de la santé) contribue aujourd'hui au développement de la télémédecine en général, de la téléexpertise en particulier.

Depuis plus de 20 ans des besoins de télé-expertise étaient régulièrement exprimés par de nombreux professionnels de santé, mais il a fallu attendre la transformation numérique de notre système de santé pour qu'ils puissent être satisfaits. C'est la leçon d'histoire qu'il faut retenir.

8 septembre 2023