Les médecins doivent-ils devenir des acteurs économiques de la santé numérique ?

Si on devait retenir une chose du rapport PIPAME, présenté le 9 février au SNITEM, c'est à nouveau la mise en cause "d'un choix de la transition numérique qui n'est pas totalement assumé" en France, du selon les auteurs du rapport " à la problématique organisationnelle (qui est) difficile à régler sans adhésion des professionnels de santé, et  à la capacité à démontrer aux financeurs que l'e-santé générera un gain réel".

Le diagnostic fait par le rapport PIPAME est certes bien documenté et pertinent, mais il ne suffit pas de comparer le PIB numérique de la France à ceux des Etats-Unis, du Royaume-Uni, du Japon de l'Espagne ou de la Corée pour conclure que notre pays serait "moyennement avancé" dans le champ de la santé en ligne (e-santé). Il serait plus juste de dire que l'état de l'économie numérique en France a quand même quelque chose à voir avec la faible croissance économique actuelle de notre pays et le poids sur les comptes sociaux de son chomage de masse, par rapport aux pays cités qui ont une croissance économique forte, une dynamique énergique de réduction du chomage et un système d'assistance sociale moins coûteux que le nôtre. On peut espérer que lorsque la France retrouvera une croissance suffisante capable de faire baisser son taux de chomage de façon significative et durable, l'économie numérique en profitera, notamment pour assurer la charge financière de certaines organisations de soins portées par l'e-santé et la télémédecine. 

Il existe néanmoins un débat lorsque certains industriels pensent que les professionnels de santé médicaux représentent en France un certain frein, parmi d'autres, au développement de l'économie numérique en santé. Il faut bien reconnaître que ce rapport ne repond pas aux questions que se posent les professionnels de santé qui veulent pratiquer la télémédecine.

Le programme français de télémédecine lancé par le conseil des ministres du 9 juin 2011 a choisi cinq domaines prioritaires où l'accès aux soins devait être amélioré : l'accès à une imagerie de qualité durant la permanence des soins, l'accès à la thrombolyse et aux unités neuro-vasculaires dans la phase aigüe d'un AVC, l'accès à des soins de qualité (notamment  de psychiatrie et de dermatologie) dans les prisons, l'accès à des soins de qualité au domicile chez les patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, diabète) pour prévenir les complications conduisant à des venues aux urgences et/ou à des hospitalisations évitables, l'accès à des soins de premier et de second recours chez les résidents d'établissements médico-sociaux, souvent âgés et handicapés.

La stratégie conduite par les pouvoirs publics, relayée par les agences régionales de santé, a porté ses fruits, car, dans ces 5 domaines prioritaires, les développements ont lieu dans toutes les régions françaises. Il faudra bien évidemment en faire le bilan en 2017, à la fin du quinquennat des Pogrammes Régionaux de Santé (PRS) et/ou des Schémas régionaux d'Organisation des Soins (SROS). Mais il y a tout lieu de penser aujourd'hui que le bilan sera plus qu'honorable et qu'il faudra en faire le crédit à l'impulsion donnée par les pouvoirs publics en 2011, après la parution du décret de télémédecine du 19 octobre 2010, et à l'action des agences régionales de santé qui ont décliné au niveau régional ces priorités.

S'il y aura indiscutablement un impact sur la qualité des soins visée par le programme prioritaire, l'impact de la télémédecine sur l'économie numérique n'est par contre pas très important, au mieux 200 millions d'euros/an comme cela a été chiffré dans les livres blancs écrits par les représentants des industriels (SYNTEC, SNITEM) en 2011 puis 2013, soit, durant ce quinquennat de la santé numérique, environ 1 milliard d'euros. Par rapport à d'autres pays européens, dont l'Allemagne, la France n'aura pas à rougir des résultats de son programme de télémédecine de 2011. D'ailleurs, le rapport PIPAME reconnait cet acquis lorsque Aymerick Buthion de la Direction Générale des Entreprises (DGE) fait le constat que "notre système centralisé peut permettre un déploiement plus rapide de l'e-santé et la télémédecine car la France bénéficie d'un cadre légal, ce qui n'est pas le cas dans tous les pays". Une remarque très juste qui fait même des adeptes sur le continent nord-américain, les médecins américains réclamant un encadrement réglementaire de leur activité de télémédecine pour mieux la développer [voir le billet consacré à la loi Obamacare à l'onglet "publications télémédecine (5)"].

Les médecins doivent-ils faire davantage que la médecine en ligne (télémédecine) qu'ils assument de mieux en mieux, et devenir des acteurs économiques plus engagés dans le développement de la santé en ligne (e-santé) ? Autrement dit, doivent-ils contribuer au développement "urbi et orbi" de la santé en ligne, c'est à dire des objets connectés de santé, des dispositifs médicaux, des applications mobiles de santé, des services de télémonitoring, des robots en santé, sans oublier la bureautique numérique, etc ? Doivent-ils contribuer à "l'e-santé pour tous", afin que la France devienne un leader mondial de l'économie numérique, puisse augmenter son PIB de quelques points et contribuer ainsi à la baisse du chomage ?   Ces questions encore inédites, le rapport PIPAME les pose de manière implicite ou explicite, mais n'apporte pas de réponses convaincantes.

Les médecins qui suivent ces sujets voient de telles questions se profiler de plus en plus souvent au cours des derniers mois, notamment au travers de débats récents sur la place du médecin traitant vis à vis des objets connectés de santé acquis par la personne ou le patient pour son quantified-self ou son autosurveillance, sur les plateformes de téléconseil médical ou de second avis. La question d'une éventuelle "ubérisation de la santé" est posée. Manifestement, nous assistons à une évolution sociétale qui oblige à penser la santé de demain. Le CNOM s'est saisi de ce sujet très sensible qui transparait d'ailleurs dans les résultats de l'enquête qu'il vient de réaliser auprès de 35 000 médecins. (voir sur ce site le billet "l'enquête CNOM à l'onglet "on en parle")

Quelles réponses déontologiques et réglementaires peuvent faire valoir aujourd'hui les médecins vis à vis de ces questions nouvelles ?

Peuvent-ils devenir des acteurs économiques plus engagés dans le développement de l'e-santé, c'est à dire du e-commerce en santé ? Par exemple, peuvent-ils prescrire des objets connectés de santé autres que des dispositifs médicaux ? Peuvent-ils prescrire des applications mobiles en santé ? Pour faire de telles prescriptions, le médecin, qui est maitre de sa prescription de soins, a deux repères.

Le premier repère est de nature déontologique et éthique : l'article R.4127-19 du Code de la santé publique précise que "la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce" . Autrement dit, s'il prescrit un objet connecté ou une application mobile de santé, pour des raisons tout à fait recevables comme vouloir développer la médecine préventive et personnalisée, sa prescription ne doit pas être liée à un intérêt commercial quelconque. Il doit faire cette prescription en toute indépendance et agir uniquement dans le seul intérêt du patient. Il doit informer le patient sur les raisons de son choix, sur les insuffisances et risques du produit prescrit et obtenir après cette information loyale et appropriée son consentement (art. R.4127-35,36 du CSP). Une telle démarche déontologique n'est pas propre à la télémédecine ou à l'e-santé. 

Le deuxième repère est de nature juridique : le médecin est responsable de ses actes professionnels. Si la prescription d'un objet connecté ou d'une application mobile de santé génère un préjudice à son patient, sa responsabilité sera directement engagée. Dans les expertises judiciaires qu'un juge pourra demander, sera traitée la question "des soins consciencieux, attentifs et conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale à l'époque où ils ont été dispensés" (art.R.4127-32 du CSP). Autrement dit, la prescription repose-t-elle sur une médecine des preuves (evidence-based medicine) d'un service médical rendu au patient ? En matière d'objets connectés de santé ou d'applications mobiles, des organismes indépendants doivent valider la fiabilité et la sécurité de ces objets ou applis, ainsi que la confidentialité des données de santé à caractère personnel que ces objets ou applis génèrent ou hébergent. Pour couvrir sa responsabilité, le médecin a l'obligation de souscrire une assurance en responsabilité civile. En matière de télémédecine, l'assureur demandera à voir le contrat que le médecin aura soumis à son Conseil départemental de l'ordre des médecins. En matière de prescrition d'objets connectés ou d'applications mobiles de santé, l'année 2016 devrait être marquée par des recommandations de la HAS, de l'ANSM et du CNOM. 

Il faut bien reconnaitre que le tsunami d'objets connectés et d'applications mobiles de santé pose des problèmes aux médecins qui doivent pouvoir distinguer ceux qui relèvent du gadget et vis à vis desquels la médecine n'a rien à voir, de ceux qui représentent un réel acquis pour améliorer les soins et développer la médecine 5P (voir sur ce site le billet "Mécecine 5P" à l'onglet "Edito de semaine"). Nous préconisons la co-construction, industriels-professionnels de santé, de ces objets connectés de santé et applications de la santé mobile, et leur validation par les sociétés savantes médicales. Il faut regretter que le rapport PIPAME n'ait pas fait cette recommandation.

Reste la question récurrente, et non des moindres, du financement de ces nouvelles pratiques, des prescriptions et remboursements d'objets connectés ou d'applications mobiles. Seuls les dipositifs médicaux sont aujourd'hui remboursés. Le rapport PIPAME parle de démontrer aux financeurs que l'e-santé générera des gains réels.

Le chemin à parcourir peut être long, car les plus grandes études internationales réalisées jusqu'alors, Whole System Demonstrator Trial pour ne citer que la plus importante parmi celles publiées sur la télésurveillance de patients atteints de maladies chroniques, n'ont pas démontré de résultats probants à 6 ou 12 mois. Une étude contrôlée et randomisée a un coût élevé pour le promoteur. Beaucoup d'argent public a été distribué au cours des dernières années pour réaliser des "démonstrateurs" industriels (programmes ASIP, PIA et TSN). Comme nous le disions dans un précédent billet (voir "Service Médical Rendu" à l'onglet Edito de semaine), il faudra attendre plusieurs années pour juger d'un coût-efficacité favorable aux nouvelles organisations de télésuivis. Et pour prendre le risque financier d'un retour sur investissement à 5 ou 10 ans, il faut y croire...Et pour faire de bonnes études médico-économiques, il faut une collaboration industriels - professionnels de santé   pour co-construire ces nouvelles organisations de soins. Tout un chantier...

Le rapport PIPAME est accessible par le lien suivant : 

http://www.entreprises.gouv.fr/etudes-et-statistiques/e-sante-faire-emerger-offre-francaise