Projet médical de territoire et GHT

Consacré au thème " La télémédecine : un atout pour les Groupements Hospitaliers de Territoire ", le Congrès 2015 de la SFT-Antel s'est tenu pour la première fois au Centre Universitaire des Saints-Pères, Université Paris-Descartes, les 30 et 31 octobre 2015. Il a connu un réel succès avec plus de 230 participants, 3 tables rondes, 8 sessions à thème animées par une trentaine d'orateurs et 2 sessions commentées de 30 posters. Nous allons rapporter et commenter les principaux temps forts de ce congrès.

La première table ronde a été consacrée aux apports de la télémédecine dans un projet médical de territoire. Jacqueline Hubert, DG du CHU de Grenoble, a conduit avec Frédéric Martineau, Président de la Conférence nationale des présidents de Commission Médicale d'Etablissement (CME) de Centres Hospitaliers, la mission ministérielle sur les GHT dont le but était d'appréhender sur le terrain les attentes et les craintes des professionnels de santé et des directeurs d'établissements publics de santé. Les GHT sont "plébiscités par l'ensemble des acteurs" a déclaré Jacqueline Hubert, car ils ont l'objectif d'améliorer l'accès des usagers et des patients à des soins de qualité et sécurisés sur un territoire de santé. Le projet médical doit être "le ciment des GHT", a-t-elle insisté et il devra traiter de toutes les activités médicales.

Pour le Dr Pierre Simon, past-président de la SFT-Antel, "la télémédecine peut contribuer à la mise en place d'un projet médical de territoire". Il a rappelé que la première notion de projet médical de territoire figure dans une circulaire di Ministère de la santé (DHOS) d'avril 2004. Il a fallu 10 ans pour que ce nouveau concept prenne, après une première tentative dans les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) issues de la loi HPST de juillet 2009. Il note que le décret de télémédecine du 19 décembre 2010 "contient tout ce qu'il faut pour structurer les projets médicaux de télémédecine". Il a expliqué que "la description des pratiques professionnelles dans le projet médical permettra de définir les nouvelles organisations médicales". Enfin, il pense que la télémédecine "équilibrera la position de l'hôpital et de la médecine libérale". Cette dernière, notamment lorsqu'elle s'exerce en centre de soins primaires, "va avoir avec la télémédecine la possibilité de suivre de façon différente les patients", ce qui créera "des parcours harmonisés ville-hôpital" et "favorisera la mise en place de parcours de soins gradués". A l'ère des maladies chroniques du vieillissement, il est nécessaire de repenser les parcours de soins des patients au sein d'un territoire de santé. La télémédecine peut y contribuer.
Ce sentiment fut partagé par le Dr Jacques Lucas, vice-président en charge des systèmes d'information au Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), qui  a  toutefois souligné que "les professionnels de santé libéraux ne veulent pas être la variable d'ajustement de la politique hospitalière". Les libéraux sont "prêts" à être impliqués dans ces projets médicaux de territoire, mais "il faut qu'ils soient coconstruits", pas "qu'on nous présente un projet pré-établi qu'on ajustera à la marge", souligne le Dr Michel Serin, vice-présidente de la Fédération nationale des maisons et des pôles de santé (FNMPS) . Sur la question de la télémédecine, il a jugé "extrêmement positif" le fait qu'il n'y ait "pas de risque déontologique" à échanger et partager les données personnelles de santé entre professionnels d'un territoire de santé.
Le Dr Simon a aussi souligné qu'il est devenu "fondamental pour certains services d'urgence de demander des avis spécialisés", grâce à la télémédecine qui leur permet de demander un avis "à un tiers compétent" lorsque cela est nécessaire. C'est une obligation déontologique. A ce titre, l'expérience de télé-expertise menée en région Midi-Pyrénées depuis 1995 entre le CHU de Toulouse et les  établissements de santé de proximité est un modèle à suivre. Sous l'impulsion du Pr Louis Lareng, la région Midi-Pyrénées a réalisé depuis le début des années 90 un projet médical de territoire en permettant aux patients de cette région d'avoir un parcours de soins gradué en évitant des déplacements longs et difficiles vers le CHU de Toulouse. Grâce à ce dialogue entre les médecins hospitaliers polyvalents et les médecins spécialistes du CHU par téléconsultation ou téléexpertise, le transfert des patients vers le CHU pouvait être évité une fois sur deux. De même, le risque de perte de chances était amélioré puisque, une fois sur cinq, cette téléexpertise permettait de corriger le diagnostic initial posé par le médecin demandeur et donc de transférer le patient vers le CHU. 
René Caillet, délégué de la Fédération hospitalière de France (FHF), a insisté sur la nécessaire introduction de la télémédecine dès la conception des projets médicaux de territoire. "Si la télémédecine n'est pas posée dans les six premiers mois, elle n'aura pas lieu", a-t-il lancé. Ce message porté par la FHF aux établissements publics de santé est réconfortant, car sans télémédecine les projets médicaux de territoire des GHT auront du mal à se mettre en place.
La télémédecine est aussi une demande des usagers, comme l'a rappelé Bernadette Devictor, présidente de la Conférence nationale de santé (CNS). "Elle est un facteur de réduction des inégalités territoriales", a-t-elle souligné, ainsi qu'un facteur "d'autonomisation du patient". De plus en plus, ces derniers "demandent des services en ligne (télémédecine, téléprescription, etc.) pour mieux inscrire leur parcours de santé dans leur vie quotidienne".
La représentante du Ministère de la santé avait la mission de clore cette table ronde. Pour Clémence Mainpin, chef du bureau des  coopérations et contractualisations à la direction générale de l'offre de soins (DGOS), l'une des difficultés est de "rendre visible" les pratiques de télémédecine pour les autorités sanitaires. "Nous sommes un régulateur aveugle" a t'elle souligné, car beaucoup de pratiques nouvelles au sein d'un territoire de santé, comme la télémédecine et les consultations avancées, ne sont aujourd'hui pas codées dans le PMSI. "L'enjeu est bien de construire le cadre de tarification des activités de télémédecine en extra et intra-hospitalier dans le cadre des GHT", et il est donc nécessaire de connaitre la volumétrie exacte de ces nouvelles pratiques au sein d'un territoire de santé.

Télémédecine informative et télémédecine clinique : deux finalités complémentaires pour les GHT

La télémédecine, selon l’OMS, a une double finalité : une finalité informative, c’est à dire la diffusion du savoir médical et des protocoles de prise en charge des malades et des soins dans le but de soutenir et d’améliorer l’activité médicale, mais aussi une finalité clinique, c’est-à-dire être une activité professionnelle qui met en œuvre des moyens de télécommunication numérique permettant à des médecins et d’autres membres du corps médical de réaliser à distance des actes médicaux pour des malades.

La première finalité est  habituellement nommée par les informaticiens, depuis le début des années 2000, "e-santé ou télésanté", la deuxième finalité est la télémédecine proprement dite, pratique médicale à distance engageant directement la responsabilité des professionnels de santé médicaux. De par sa tradition clinique, la France a choisi en juillet 2009 de légaliser la télémédecine (clinique) et d’en définir les conditions de mise en œuvre dans un décret réglementaire du 19 octobre 2010. Loi et décret sont aujourd’hui transposés dans le Code français de la santé publique. L’e-santé n'y figure pas, mais sa législation relève du droit européen, notamment des directives européennes  de 1998 et 2000 sur les services  de la société des systèmes d’information et de l’e-commerce.

En matière de diffusion des données personnelles en santé, la France a, depuis 1978, sa propre législation sur laquelle s’appuie la Commission nationale Information et liberté (CNIL) à qui doit être soumis tout projet de traitement des données personnelles en santé, dont celles liées à l’e-santé et de façon plus large à la santé connectée. La télémédecine clinique ne peut s’exercer sans un accès au dossier médical des patients. C’est la raison pour laquelle, tout projet français de télémédecine clinique doit recueillir préalablement l’accord de la CNIL.

Dans la nouvelle loi de modernisation de la santé, encore en débat au Parlement, les pouvoirs publics ont créé l’obligation, pour tous les établissements publics de santé (EPS), de rejoindre, d’ici le 1er juillet 2016 un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Après l’échec des Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), les pouvoirs publics, avec l’accord de la Fédération Hospitalière de France, veulent forcer les EPS à mettre en place un parcours de soins gradués au sein d’un territoire de santé, entité populationnelle de 400 à 500 000 habitants. Les GHT devront définir un projet médical de territoire qui sera structurée par l’e-santé et la télémédecine. Les systèmes d’information des EPS devront être interopérables au sein du territoire de santé, afin d’avoir un dossier médical partagé (DMP) entre les EPS, pouvant rejoindre plus tard le DMP national lorsqu'il aura pris à nouveau son envol.

La télémédecine reposera sur le projet médical de territoire élaboré de façon consensuel entre les EPS de proximité et l’EPS de recours où seront réunis les différentes spécialités organisées au sein de pôles de territoire, ainsi que le plateau technique lourd. Les pôles hospitaliers des plus gros EPS devront réfléchir à une organisation qui permette de répondre aux demandes des petits établissements. Les pratiques de télémédecine seront surtout de la téléconsultation, de la télé-expertise et de la téléassistance.

Le modèle développé en Midi-Pyrénées avec le CHU de Toulouse par le Pr Louis Lareng dans les années 90, a montré l’efficacité d’une telle organisation pour prévenir les transferts inutiles vers l’établissement de référence ou au contraire pour réduire les pertes de chance. La téléexpertise et la téléconsultation entre EPS d'un même territoire permettent une fois sur deux d'éviter un transfert vers le CHU et une fois sur cinq d'éviter une perte de chance. 

Les téléexpertises entre médecins hospitaliers de spécialités différentes, sur la base des informations du dossier médical,  représentent aujourd’hui une pratique incontournable de la médecine moderne.