Les Pouvoirs publics et la CNAMTS veulent renforcer avec la télémédecine le rôle du médecin traitant dans le parcours de soins

On connait désormais le périmètre des négociations conventionnelles avec les syndicats des médecins libéraux : la téléconsultation par videotransmission et la téléexpertise devront servir les patients en ALD, ceux qui résident en Ehpad et ceux qui vivent dans des zones en sous-densité médicale (soit environ 8 millions de français selon le rapport de la DREES), les pratiques de télémédecine devant être effectuées à partir d'une Maison de santé, d'un pôle de santé ou d'un cabinet médical. C'était l'une des hypothèses dont nous avions débattu dans un précédent billet du 2 décembre 2017 (téléconsultations (2) dans la rubrique "le pratico-pratique").

Ce périmètre concerne des populations bien identifées par le SNIIRAM (11 millions de patients en ALD, 750 000 résidents en Ehpad, 8 millions de Français en zones sous-denses). On ne peut bien évidemment pas additionner tous ces chiffres, car certaines personnes en ALD sont présentes à la fois en Ehpad et dans les zones sous-denses. On peut cependant estimer qu'il s'agit d'environ de 14-15 millions de Français concernés par ce périmètre, représentant de 70 à 75% des dépenses de l'Assurance maladie Obligatoire (AMO). Le nombre de téléconsultations prévu par la CNAMTS en 2019 est de 500 000, en 2020 d'1 million et en 2021, 1,5 millions, sachant que la CNAMTS estime que 50% de ces téléconsultations remplaceront des consultations en face à face qui auraient eu lieu. Ainsi, seulement 1,5 millions seraient de "nouvelles consultations"  financées par une enveloppe d'environ 40 millions d'euros sur 3 ans.

La télémédecine a d'abord contribué à améliorer l'accès au médecin lors d'une maladie aiguë. Elle peut aujourd'hui jouer un rôle dans le parcours de soins délivrès aux patients atteints de maladies chroniques. 

Avant l'ère numérique, la télémédecine s'est développée pour améliorer l'accès aux soins des personnes qui tombaient malades sur les paquebots transatlantiques (années 30), les plateformes pétrolières (années 50) ou des personnes isolées dans le Grand Nord canadien ou norvégien (années 80), ou les personnes vivant dans les zones reculées de la forêt amazonienne (années 90). Il s'agissait essentiellement de maladies aiguës. La transition épidémiologie entre les maladies aiguës et les maladies chroniques est intervenue dans le milieu des années 80, et aujourd'hui 70% du besoin des soins concernent des patients atteints des maladies chroniques du vieillissement.

L'accès du grand public à l'internet, au début des années 2000, a révolutionné les pratiques de télémédecine, ce qui a conduit l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à distinguer l'ancienne pratique professionnelle (la télémédecine clinique) d'une nouvelle pratique dominée par la circulation de données médicales à travers l'internet, appelée par l'OMS "télémédecine informative" en 1999, puis e-santé ou santé connectée ou cybersanté en 2005. La définition de l'OMS en 2005 était la suivante : La cybersanté consiste à utiliser les Technologies de l’Information et de Communication à l’appui de l’action de santé et dans des domaines connexes, dont les services de soins de santé, la surveillance sanitaire, la littérature sanitaire et l’éducation, le savoir et la recherche en matière de santé. Cette définition rejoint celle de l'Union Européenne  (UE) qui définissait la télémédecine, dans deux directives de 1998 et 2000, comme un service de la société d'information et dans une autre directive de 2006, comme un service de soins de santé (voir sur ce site le billet intitulé "Patchwork juridique" dans la rubique "Droit de la santé") relevant de la libre circulation entre les 28 Etats membres de l'UE. 

En novembre 2008, l'UE demandait aux Etats membres d'intégrer dans leur droit national les services de télémédecine. La France, sortant de l'échec du plan e-santé 2000, a préféré choisir une autre voie juridique en définissant les pratiques médicales de télémédecine dans la loi Hopîtal,Patient,Santé et Territoire (HPST) promulguée le 21 juillet 2009 et le décret d'application du 19 octobre 2010, les deux étant retranscrites dans le Code de la santé publique. C'est ainsi qu'a été tranché le débat juridique entre le droit européen qui considérait la télémédecine comme un service du e-commerce relevant du droit de la concurrence et le droit national qui a défini des pratiques professionnelles respectant le code de déontologie médicale, ce dernier interdisant aux médecins de pratiquer la médecine, et donc la télémédecine, comme un commerce (art.R4127-19 du CSP).

Alors que la télémédecine s'est d'abord développée pour améliorer l'accès au médecin chez les patients atteints de maladies aiguës, aujourd'hui son intérêt réside dans l'accès aux soins des patients atteints de maladies chroniques. Elle permet de structurer un parcours de soins et le médecin traitant, responsable et animateur de ce parcours, peut utiliser la téléconsultation et la téléexpertise pour mieux coordonner ce parcours. 

Comment la télémédecine peut t'elle améliorer l'efficience d'un parcours de soins chez les patients atteints de maladies chroniques ?

Quelques références légales et réglementaires sur le parcours de soins coordonné par le médecin traitant.

La loi (art. L4130-1 du CSP) confère au médecin généraliste de premier recours un rôle pivot dans l’organisation et la mise en œuvre des fonctions d’entrée dans le système de soins (diagnostic, orientation, traitement), de suivi du patient et de coordination de son parcours (y compris dans le secteur médico-social), de relais des politiques de santé publique dont la prévention, le dépistage, l’éducation à la santé.

La coordination des soins au sein d'un parcours se définit comme une action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, en termes d’orientation dans le système, de programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques et d’organisation du suivi. Elle s’intègre dans le parcours de santé ou de soins, et a pour objectif de faire bénéficier au patient de « la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale), au bon endroit, au bon moment ».

La télémédecine est un moyen d'améliorer l'efficience du parcours.

Le développement de la téléconsultation par vidéotransmission en Ehpad va aider les infirmièr(e)s de ces établissements à mieux prendre en charge les résidents les plus touchés par les maladies chroniques. Un résident d'Ehpad, en 2016, est âgé de 85 ans, cumule 8 maladies chroniques et est hospitalisé au moins une fois tous les deux ans. Plus de 50% des résidents ont des troubles cognitifs (voir le billet "TLM en Ehpad" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Cette téléconsultation programmée avec le médecin traitant, à la condition qu'elle soit régulière, peut prévenir les hospitalisations ou l'adressage aux urgences hospitalières. La téléconsultation peut être également réalisée par un spécialiste chez un résident âgé et handicapé qui ne peut se déplacer. 

Lorsque le résident a des troubles cognitifs, il ne peut donner un consentement éclairé à cette pratique de télémédecine. Il faudra en informer la personne de confiance, la famille du résident ou le juge de tutelle. Il faut éviter de mettre à l'écran des personnes qui ont des troubles cognitifs sévères, ce qui peut être une violation de la vie privée et du droit à l'image. Il est préférable de dialoguer avec le professionnel de santé (coordonnateur, infirmier(e))présent est auprès du résident.

La téléexpertise asynchrone est aussi un moyen d'obtenir un avis spécialisé. Il peut s'agir de l'envoi de photos d'une plaie chronique complexe (ulcère de jambe, escarre) au dermatologue ou au chirurgien vasculaire, après que l'infirmière spécialisée en plaie chronique ait jugé nécessaire d'obtenir un avis médical spécialisé. Toute demande de téléexpertise doit recueillir préalablement l'avis et l'accord du médecin traitant. Ce dernier peut aussi réaliser une téléexpertise asynchrone auprès d'un cardiologue, d'un néphrologue, d'un neurologue, ect, pour éviter une consultation en face à face. Toute téléexpertise asynchrone s'appuyant sur des éléments du dossier médical doit utiliser une messagerie sécurisée en santé pour assurer la confidentialité des données de santé transmises au médecin spécialiste.

Une téléexpertise asynchrone peut être réalisée à l'initiative du pharmacien d'officine dans le cadre du suivi d'un traitement nécessaire à la stabilité d'une maladie chronique. Ce traitement peut être mal toléré et le pharmacien en est souvent le premier informé par le patient. Il doit pouvoir alors en discuter avec le médecin traitant pour obtenir une éventuelle modification de ce traitement. L'intolérance à un traitement conduit généralement à son arrêt par le patient. Il faut donc régler cette intolérance dès qu'elle se présente et ne pas attendre la consultation suivante programmée en face à face. En cas de non-compliance à un traiement pharmacologique, le pharmacien joue le rôle d'accompagnement thérapeutique, prévu par la loi HPST de 2009. Cette participation du pharmacien au parcours de soin par téléexpertise doit faire l'objet d'une négociation conventionnelle annoncée dans la LFSS 2018.

La Ministre de la santé envisage d'introduire dans le parcours de soins, au côte des médecins traitants, des infirmièr(e)s ayant la compétence en "pratiques avancées", c'est à dire de niveau master (Bac + 5). Les infirmier(e)s auront ainsi une délégation de certaines taches médicales par le médecin traitant. La téléassistance des infirmier(e)s par le médecin traitant peut être utile pour coordonner les soins. Ce rôle important des infirmier(e)s dans le parcours de soins structuré par la télémédecine sera l'objet d'une négociation conventionnelle prochaine avec la CNAMTS.

La télésurveillance médicale de patients atteints de maladies chroniques doit être assurée par le médecin traitant qui pourra être en téléexpertise régulière, plusieurs fois par mois, avec les correspondants spécialistes des maladies télésuivis. L'efficacité économique de cette télésurveillance sera jugée par une réduction significative des hospitalisations, des transports et des venues aux urgences. L'efficacité médicale, quant à elle, sera jugée par la réduction de la morbidité et de la mortalité, mais également par une amélioration de la qualité de vie sociale des patients.

On pourrait multiplier les exemples de l'impact de la santé connectée sur la coordination des soins dans le domaine de la diététique, de l'éducation thérapeutique, du dépistage des caries dentaires ches les personnes âgées, du dépistage des maladies dégénératives de la rétine, de la rééducation physique, etc... ainsi que l'usage des objets connectés et applis mobiles en santé (IoT en santé) pour améliorer la circulation des données de santé à caractère personnel entre les professionnels de santé impliqués dans le parcours.

L'implication de la télémédecine dans le parcours de soins nécessite une assistance technologique des professionnels de santé. C'est le rôle dévolu aux plateformes publiques de l'espace numérique régional en santé (ENRS) qui disposent d'un bouquet de services adaptés aux pratiques de la télémédecine et de la santé connectée.

C'est bien le médecin traitant (de famille) de premier recours qui est en train de "renaître" avec l'usage de la santé connectée et la télémédecine dans le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques.

9 février 2018