Les promesses présidentielles sur le financement de la télémédecine seront-elles tenues en 2018 ?

L'année 2017 se termine. Ce fut l'année des promesses présidentielles. Rompant avec les pratiques de ses prédécesseurs, le nouveau président s'est engagé à mettre en oeuvre immédiatement les réformes qu'il a annoncées au cours de sa campagne. Le système de santé a besoin de réformes et le digital peut y contribuer. L'année 2018 sera t'elle celle du réel déploiement de la télémédecine et de la santé connectée en France ?

En 2011, nous étions dans la même attente et avions le même espoir. Une stratégie nationale de santé avait inclu la télémédecine dans les priorités et les ARS avaient l'obligation d'écrire avant le 31 décembre 2012, pour leur propre région, un programme de télémédecine s'inspirant du programme national prioritaire qui avait été voté en Conseil des Ministres le 9 juin 2011 (voir le billet SFT-Antel 2016 (1) dans la rubrique "On en parle").

Pourquoi la décision politique de juin 2011 en faveur d'un programme national de télémédecine n'a pas été suivie d'un financement dans le droit commun de la Sécurité sociale  (SS) ?

La LFSS 2010 avait prévu de financer dans le droit commun de la SS la téléconsultation et la téléexpertise en modifiant deux articles de loi, l'un dans le Code de la sécurité sociale (CSS)  (l'article.L.162-3), l'autre dans le Code de la santé publique (CSP) (l'article L.4113-5).

Que disait exactement le texte de la loi de FSS 2010 à son art.37 ? L'article précisait que la disposition de l’article L.4113-5 CSP, qui « interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de la profession de recevoir, en vertu d'une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un membre de l'une des professions régies par le CSP» ne s’appliquerait pas à la télémédecine. Pour l'art. L.162-3 du CSS, il était décidé que l’exigence que les consultations médicales soient données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état, est écartée lorsque les consultations sont pratiquées par le biais de la télémédecineCeci signifiait que la téléconsultation était désormais un acte reconnu par la SS lorsque le patient n'était pas présent au cabinet du médecin. En clair, il devenait possible à un médecin de se faire rémunérer pour une téléconsultation de médecine générale ou de spécialité dans le droit commun de la Sécurité sociale.

Le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 confirmait bien le financement de la télémédecine dans le droit commun de la SS à son article R.6316-11 disant que "l’activité de télémédecine peut bénéficier des financements prévus aux articles L. 221-1-1 et L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ainsi que dans les conditions prévues aux articles L. 314-1 et L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles. ».

Le financement dans le droit commun de la SS figurait donc bien dans la loi de FSS 2010 et dans le décret du 19 octobre 2010.

Craignant une inflation d'actes de télémédecine et un dérapage des comptes la SS, la CNAMTS s'y est opposée et a préféré promouvoir des expérimentations financées à partir de 2014 par le Fond d'Intervention Régional (FIR) géré par les ARS. De plus, l'enveloppe du FIR fléchée pour la télémédecine (40 millions euros/an) depuis 2012 n'a été utilisée par les ARS, non pas pour financer les pratiques professionnelles de télémédecine, mais seulement  pour les investissements de projets (voir le bille SFT-Antel 2016(3) dans la rubrique "On en parle").

On connait la suite. Cette stratégie trop prudente de la CNAMTS, bien illustrée par la fameuse expérimentation tarifaire "art.36" de la LFSS 2014 limitée initialement à 9 régions, puis étendue à tout le territoire national dans la LFSS 2017 (art.91), a totalement échoué dans le secteur libéral. Jusqu'en 2017, les pouvoirs publics ont injecté beaucoup d'argent dans des investissements expérimentaux de projets, lesquels ont profité aux industriels du numérique et non aux professionnels de santé. L'échec était donc inévitable. La Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2017, a souligné les incohérences de cette stratégie conduite de 2012 à 2017.

Pourquoi la Stratégie nationale de santé 2017-21 de la Ministre de la santé a plus de chances de réussir que celle de 2011 ?

Bien que la fameuse citation de Henri Queuille, ancien président du Conseil sous la Quatrième République, (les promesses n'engagent que ceux qui les écoutent"), reste souvent citée pour illustrer le non respect par les hommes politiques de tout bord de leurs promesses électorales, nous sommes peut être aujourd'hui dans une nouvelle ère politique où les promesses seront tenues puisque le nouveau président a fustigé plusieurs fois l'inconstance de ses prédécesseurs vis à vis de leurs promesses électorales.

Il y a d'autres raisons de penser que les promesses seront tenues.

Tout d'abord la prise de conscience par les politiques que les citoyens français veulent des innovations dans le fonctionnement de leur système de santé. Contrairement au bashing de certains commentateurs, les français sont globalement satisfaits de leur système de santé, surtout de l'hôpital, moins de la médecine libérale où l'accès aux soins primaires devient de plus en plus difficile. Il n'en demeure pas moins qu'ils veulent innover et utiliser les technologies du numérique, notamment pour la prévention des maladies chroniques.

C'est peut-être la plus grande facilité de voyager à travers le monde qui conduit nos concitoyens à faire le constat que leur système de santé, même imparfait, reste meilleur que celui de certains pays développés ou en développement où ils se rendent pendant leurs vacances. Les français savent apprécier les avantages de leur système de santé. La bagarre médiatique sur le classement OMS de la France est une affaire de spécialistes qui ne les touche pas beaucoup.

Les français ont également du bon sens. S'ils comprennent que leur médecin traitant au XXIème siècle ne peut pas leur faire des consultations immédiates (en l'absence d'une urgence vitale bien évidemment), ils demandent aux pouvoirs publics de mieux organiser le service public de la demande immédiate d'un avis médical. En effet, depuis que le médecin généraliste a acquis en 2003 le statut de spécialiste, les consultations non programmées n'existent plus. Ils doivent se rendre aux urgences de l'hôpital ou appeler une plateforme de téléconsultation immédiate.

Il y a deux domaines où notre système de santé doit progresser avec l'aide du digital : l'amélioration de l'accès immédiat à un avis médical de soin primaire, l'amélioration de l'accès à un avis de médecin spécialiste.

Améliorer l'accès immédiat à un avis médical de soin primaire. Dans un pays où la natalité reste forte, où les parents travaillent souvent tous les deux, la survenue d'une maladie aiguë chez leurs enfants crée une angoisse bien légitime. Aller aux urgences est devenu une galère où on doit attendre plusieurs heures. Appeler le Centre 15 est tout aussi difficile. Dans l'esprit des français, le Centre 15 est fait pour les urgences vitales et non pour les affections aiguës bénignes. On a trop abuser du terme "urgence ressentie" sans en décrire les différents contenus. 

Les plateformes de téléconseil médical doivent exister et être tenues par des médecins expérimentés. En attendant les corrections futures de la démographie médicale, de nombreux médecins généralistes expérimentés, voire en retraite ou pré-retraite, accepteraient de faire des permanences de téléconseil médical personnalisé. C'est déjà ce que certains médecins généralistes font au SAMU dans le cadre de la permanence des soins, mais les créneaux horaires sont limités à la soirée (20h-24h). Pour que le téléconseil médical se développe, l'article R.4127-53 du CSP doit être modifié, comme le réclame le CNOM. 

Avoir une plateforme de téléconseil médical qui réponde 24h/24 et 7 jours/7 a plusieurs avantages : rassurer l'appelant si le motif de l'appel est bénin et l'éduquer en santé, indiquer une conduite à suivre dans le parcours de soin primaire si un examen clinique est nécessaire, favoriser un rendez-vous auprès de son médecin traitant si le rendez-vous est nécessaire rapidement ou s'il peut être différé de quelques jours, organiser son accueil dans une pharmacie d'officine pour une prescription électronique d'un traitement, recommander de se rendre aux urgences si cela s'avère nécessaire, voire l'organiser s'il s'agit d'une urgence vitale.

C'est exactement ce qu'offre la plateforme suisse Medgate qui a parfaitement réussi cette mission depuis le début des années 2000. Cette prestation de Medgate est organisée par une vingtaine d'assureurs suisses. Pourquoi ce modèle qui a démontré toute son utilité et son efficience en Suisse ne serait-il pas mis en place en France ? C'est une demande conjointe de la Société Française de télémédecine, du CNOM et de 4 fédérations hospitalières publiques et privées (voir le billet "Oser dès 2018" dans la rubrique "Edito de semaine").

Améliorer l'accès à un avis médical spécialiséIl y a aujourd'hui trop de spécialités médicales qui ne sont accessibles, dans certaines régions, que dans un délai très long où la perte de chance peut être engagée. Ces importantes inégalités d'accès ont été très bien décrites dans le récent rapport de la DREES (voir le billet intitulé "Désert médical/TLM" dans la rubrique "Articles de fond"). On réunit ici sous le terme de "médecin spécialiste" à la fois le médecin généraliste de soin primaire spécialiste de la coordination des soins et le médecin spécialiste "d'organe" ou d'une maladie chronique. 

Le délai d'accès à certains médecins spécialistes pour une consultation programmée en face à face crée aujourd'hui de réelles pertes de chance lorsque ce délai de rendez-vous est de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. La téléconsultation et la téléexpertise peuvent améliorer ces situations. Nous avons souvent décrit ces pratiques de télémédecine (voir tous les billets dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Le financement de ces pratiques dans le droit commun de la SS, annoncé à l'art. 36 de la LFSS 2018, suscite un immense espoir tant dans le milieu libéral que dans le milieu hospitalier.

Saluons la 1ère initiative conventionnelle qui permet aux médecins traitants depuis le 1er novembre 2017 (avenant à la convention médicale signé le 1er mars 2017) de réaliser des téléconsultations dans les EHPAD et des téléexpertises avec les anciens médecins généralistes des résidents d'EHPAD, actes inscrits à la nomenclature et remboursés dans le droit commun de la SS. Il est trop tôt pour juger de l'impact de cette mesure qui a été bien accueillie par les différents syndicats médicaux, signataires ou non de la Convention de 2016.

Les 800 000 résidents d'EHPAD, dont l'âge moyen est de 85 ans peuvent désormais avoir accès par téléconsultation aux médecins spécialistes de soin primaire et/ou aux spécialistes d'organe sans avoir à se déplacer au cabinet. Le besoin de remédicaliser les EHPAD était évident puisqu'un résident âgé de 85 ans cumule en moyenne 8 maladies chroniques et que 50% de ces résidents sont hospitalisés au moins une fois par an, alors que les médecins gériatres estiment que la plupart de ces hospitalisations pourraient être évitées si la surveillance médicale était programmée et régulière (voir le billet intitulé "TLM en Ehpad" dans la rubrique "Le Pratico-pratique").

Un nouvel avenant conventionnel devrait être signé avec les syndicats en 2018, ou du moins avant le 1er juillet 2019, et étendre les pratiques de téléconsultation et de téléexpertise à d'autres populations que celle des EHPAD. Quel sera alors le périmètre populationnel retenu ? Le besoin de téléexpertise directe en mode asynchrone entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste d'organe pour mieux identifier les besoins de consultations spécialisées en face à face est évident. Cette pratique devrait permettre de raccourcir les délais de rendez-vous dans certaines spécialités, de réduire les pertes de chance et de mieux cibler le besoin d'hospitaliser. La pratique hospitalière de téléexpertise doit être prise en compte dans cette négociation tarifaire.

En cette nouvelle année 2018, si importante pour le déploiement national de la télémédecine et le financement de ses pratiques professionnelles dans le droit commun de la SS, nous souhaitons aux négociateurs des syndicats médicaux signataires de la convention et de l'Assurance maladie une aussi belle réussite que celle qui les a conduits à signer l'avenant du 1er mars 2017.

1er janvier 2018