Le modèle de financement de la télémédecine dans un GHT

Vaste sujet assez sensible lorsqu'on demande aux responsables hospitaliers français si l'activité de télémédecine est financée ou pas. Véronique Anatole-Touzet, Directrice générale du CHU de Rennes, et Jean-François Goglin, Conseiller national SIS à la FEHAP ont accepté d'en débattre.

Dans les hôpitaux publics français, les coûts d'investissement d'un projet de télémédecine ont  bénéficié de financements ciblés, que ce soit par les enveloppes de missions d'intérêt général (MIG) distribuées par la Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) ou, depuis 2012, par le fond d'intervention régionale (FIR) géré par les Agences Régionales de Santé (ARS). Lorsque les projets de télémédecine intégrent les programmes régionaux de télémédecine (PRT) ils peuvent prétendre à une aide financière par le FIR. Le financement public propre à la télémédecine représente depuis 2012, près 70 millions d'euros/an. Personne ne conteste l'effort financier d'investissement des pouvoirs publics français. Les structures privées, comme celles de la FEHAP, commencent à bénéficier des financements FIR, notamment pour les projets de télémédecine qui se développent dans les structures médico-sociales.

Les choses sont moins claires lorsqu'on aborde les coûts de fonctionnement de la télémédecine hospitalière. Dans le système T2A, il faut identifier les dépenses et les recettes. Un médecin hospitalier génère des recettes par son activité médicale, soit par les  GHS identifiés par le médecin du Département de l'Information Médicale à la sortie du patient, soit par des activités de consultations internes et/ou externes.

Dans le cadre d'un GHT, c'est le Centre hospitalier référent (CHU, gros CHG), qui dispose aujourd'hui de pôles de spécialités, lesquels peuvent délivrer aux pétits établissements de proximité, adhérents au GHT, des activités de téléexpertises ou de téléconsultations spécialisées à leur demande.

Aujourd'hui, sans télémédecine, le patient se déplace au Centre hospitalier de référence pour avoir une consultation spécialisée traditionnelle, en face à face, laquelle génère une recette (un CS ou 28 euros) pour le Centre hospitalier de référence. Si ce patient est hospitalisé dans un établissement de proximité du GHT, le transport vers le centre hospitalier de référence est à la charge de l'hôpital de proximité où est hospitalisé le patient.

Ce peut être également le médecin spécialiste du centre hospitalier de référence qui se déplace en "consultation avancée" dans l'établissement de proximité. Le médecin spécialiste  génère alors des économies à l'hôpital de proximité où séjourne le patient en évitant son transport à la consultation externe de l'établissement de référence, où à l'Assurance maladie si cette consultation hospitalière, à proximité du domicile, entraine moins de dépenses de transport pour l'organisme payeur. Du temps du budget global (avant 2004), c'était le Centre hospitalier de référence qui faisait des économies lorsqu'un de ses  médecins était en consultation avancée. Aujourd'hui, avec la T2A, l'absence d'un médecin fait perdre des recettes à son hôpital.

Si les déplacements du patient ou du médecin spécialiste sont évités par la télémédecine, comment évolue alors le modèle économique antérieur ? Si le médecin spécialiste du Centre hospitalier de référence réalise une téléexpertise ou une téléconsultation à un patient hospitalisé dans l'établissement de proximité, cet établissement dispose dans le tarif du GHS du patient de quoi payer cette prestation au Centre hospitalier de référence (quitte à réévaluer certains tarifs de GHS concernés par des actes de télémédecine). De plus, cette prestation à distance par télémédecine a deux autres vertus financières : d'une part, elle évite à l'établissement de proximité un coût du transport à sa charge vers le Centre hospitalier de référence pour une consultation normale, d'autre part, elle permet au médecin spécialiste du Centre hospitalier de référence de ne pas se déplacer vers l'établissement de proximité, et ainsi de mieux utiliser ce temps médical économisé à réaliser plus  d'activités médicales qui génèrent des recettes supplémentaires à son hôpital.  Il s'agit donc d'un modèle économique "gagnant-gagnant", à la fois pour le Centre hospitalier de référence et pour l'établissement périphérique, modèle qui est retraduit dans une convention de télémédecine entre les établissements concernés, laquelle précise le niveau de la  contribution financière de l'établissement périphérique demandeur.   

De même, la pratique de la téléexpertise ou de la téléconsultation à partir des urgences hospitalières de l'établissement périphérique vers le Centre hospitalier de référence génère  des recettes nouvelles à l'établissement périphérique puisque, une fois sur deux, la téléexpertise spécialisée aux urgences permet d'éviter le transfert du patient dans le Centre hospitalier de référence, comme cela a bien été démontré dès les années 90 en Midi-Pyrénées par l'équipe du Pr Louis Lareng. Mais il est également évident que cette pratique peut générer moins d'activité pour le Centre hospitalier de référence et donc moins de recettes d'activité. Elle peut alors permettre de réduire le nombre de lits d'hospitalisations et de développer l'ambulatoire.

D'où l'intérêt d'une organisation des établissements publics en GHT, qui devrait permettre de trouver au sein du territoire de santé le modèle économique d'un parcours de soin gradués pour les patients à qui sera délivré le "juste soin au juste endroit et au meilleur coût". On peut alors regretter avec Jean François Goglin que la loi de modernisation de la santé n'ait pas donné aux établissements privés lucratifs ou non lucratifs d'un territoire de santé la possibilité de rejoindre un GHT s'ils le souhaitaient, notamment lorsqu'ils ont en charge des structures médico-sociales (EHPAD et autres) dont on sait qu'elles ont besoin de téléconsultations et de téléexpertises venant, entre autres, des Centres hospitaliers de référence pour prévenir les hospitalisations. Mais la loi ne les empèche pas de rejoindre un GHT s'ils le désirent.

Télémédecine: un outil méconnu pour développer la chirurgie ambulatoire

Pour clore le congrès 2015, la session consacrée aux applications de la télémédecine pour développer la chirurgie ambulatoire a connu un franc succès. De quoi s'agit-il ?

Les progrès de la chirurgie permettent aujourd'hui de réaliser des interventions de moins en moins sanglantes, grâce notamment à la microchirurgie que permettent les robots. L'acte chirurgical devient plus simple, plus sûr et plus rapide pour les patients. L''anesthésie générale est de ce fait moins profonde. La tolérance du patient au choc opératoire est bien meilleure. De plus en plus d'actes chirurgicaux peuvent être réalisés en ambulatoire, c'est à dire avec 12h de présence dans l'établissement de soins.

Toutefois, la chirurgie se développe chez des personnes de plus en plus âgées, atteintes de maladies chroniques liées au vieillissement. Le chirurgien et l'anesthésiste hésitent alors à faire sortir ces patients polypathologiques le jour même de l'intervention et préfèrent les garder en "observation" pendant 48 à 72h. Le coût d'une telle pratique au sein l'établissement de soins est élevé, si on prend en compte le prix de la journée d'hospitalisation dans ces services de chirurgie très spécialisés (> 1500 euros/jour). La télésurveillance post-opératoire du patient à son domicile est une alternative moins couteuse et aussi sécurisante pour le patient comme le montrent plusieurs articles scientifiques récents (voir les références dans le livre "télémédecine, enjeux et pratiques" www.edition-lecoudrier.fr).

C'est ce thème nouveau que la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel) a choisi d'aborder pour clore son congrès 2015. La SFT-Antel a demandé à l'Agence nationale d'appui à la performance (ANAP) de construire et d'animer cette session.  Le Dr Christian Espagno, Directeur du pôle "Déploiement et maintenance", accompagnée de Pascale Martin en charge de la télémédecine, ont animé cette session.

Le Pr Guy Vallancien, urologue, a conquis l'assistance par un fort plaidoyer en faveur des nouvelles technologies numériques en chirurgie. Convaincu que la plupart des interventions urologiques peuvent bénéficier aujourd'hui d'un séjour de moins de 24h en établissement de soins, le suivi post-opératoire à distance, notamment au domicile du patient, lui semble être aujourd'hui une évidence rendue possible par les nouvelles technologies numériques.

Le Dr Patrick Blanchet, Anesthésiste-réanimateur à la clinique des Cèdres à Toulouse (groupe CAPIO), rapporte la nouvelle organisation du suivi post-opératoire mise en place dans cette clinique. Lorsqu'ils regagnent leur domicile après un acte de chirurgie, les patients doivent remplir une check-list pendant 48 à 72h avec l'aide de l'infirmier à domicile, dont les résultats sont envoyés chaque jour, voire plusieurs fois par jour, sur un serveur de la clinique dédié (Sovinty). Les informations de la check list transmises au serveur sont classées en trois niveaux de couleurs différentes (vert, orange et rouge) en fonction de leur gravité, les alarmes rouges faisant l'objet d'un SMS sécurisé vers le soignant de permanence à la clinique pour qu'il consulte immédiatement l'écran du serveur. C'est alors le soignant (infirmier ou médecin) qui rappelle le patient à son domicile pour juger du retour immédiat ou non dans l'établissement de santé (moins de 5% des 1800 premiers patients ayant bénéficié de ce mode de suivi post-opératoire au cours des derniers 18 mois). Cette nouvelle organisation a permis de supprimer le classique appel du lendemain, très chronophage, de renforcer la satisfaction des patients, de sécuriser davantage le suivi post-opératoire, de libérer du temps chirurgical et anesthesique, de partager ce suivi avec des infirmiers de chirurgie de la clinique formés et d'impliquer aussi les acteurs de santé du secteur ambulatoire. Un beau modèle de parcours de soins "ville-hôpital" structuré par le numérique. En outre, cette nouvelle organisation a des retombées économiques intéressantes pour la clinique, notamment en lien avec la fermeture d'un étage d'hospitalisation traditionnelle.

Le Dr Bernard Cedric, neurochirurgien à l'hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne de Toulon, a rapporté l'expérience de chirurgie ambulatoire en neurochirurgie et dans d'autres spécialités, en particulier  dans le traitement de la hernie discale qu'il pratique pour l'ensemble de la région du Var. Le service de neurochirurgie a ainsi développé de la téléexpertise avec les établissements publics et privés du Var pour une meilleure prise en charge spécialisée.

Le Dr Christian Espagno a conclu cette session en rappelant le rôle de l'ANAP dans l'accompagnement des innovations organisationnelles, notamment dans le champ de la télémédecine pour aller vers des soins de plus en plus efficients et sécurisés.