Télésurveillance des maladies chroniques : les politiques publiques appliquées dans quatre pays européens

Alors que la France débute la 3ème phase des expérimentations "art.36 du LFSS 2014" consacrée à l'étude du financement de la télésurveillance à domicile des maladies chroniques, dénommée désormais par l'acronyme ETAPES, une intéressante étude vient d'être publiée, consacrée aux politiques publiques de santé suivies dans ce domaine de la télémédecine par 4 pays européens que sont le Royaume-Uni, l'Allemagne, l'Italie et l'Espagne.

Katherine Rojahn, Suzanne Laplante, James Sloand, Claire Main, Aftab Ibrahim, Janet Wild, Nicky Sturt, Thelga Areteou, and K. Ian Johnson Remote Monitoring of Chronic Diseases: A Landscape Assessment of Policies in Four European Countries PLoS One. 2016; 11(5): e0155738. Published online 2016 May 19. doi:  10.1371/journal.pone.0155738

CONTEXTE

La téélésurveillance des maladies chroniques (RM pour Remote Monitoring) est définie comme un service de surveillance ambulatoire ou au domicile de données de santé de patients atteints de maladies chroniques, ces données étant transmises par un dispositif médical à une plateforme de télésurveillance médicale. Sur la base des données RM reçues, un professionnel de santé peut décider d'engager une thérapeutique préventive d'une complication ou modifier le traitement du patient. Le RM est ainsi censé permettre une meilleure gestion médicale des maladies chroniques.

L’efficacité des RM et d’autres services de télémédecine peut varier considérablement selon plusieurs facteurs liés à la qualité de la collecte de données de santé, à l'organisation professionnelle pour ce type de pratique, aux paramètres mesurés par le système algorithmique, à l' état de santé du patient soumis à ce RM, c'est à dire la gravité de la maladie qui bénéficie du télésuivi. Par exemple, une récente revue générale sur l’efficacité, les coûts et l'acceptabilité de la télémédecine a conclu que l’effet sur les admissions à l’hôpital de toutes causes (à huit mois de suivi médian) allait d’une réduction de 64 % à une augmentation de 60 %, dans 11 études qui concernaient le RM dans l'insuffisance cardiaque. Toutefois, une méta-analyse récente a montré que les patients insuffisants cardiaques sous RM avaient une réduction de 29 % des hospitalisations  (RR = 0,71 ; 95 % CI : 0,60 – 0,83) et un taux de mortalité réduit de 20 % (RR = 0,80 ; IC à 95 % : 0,68 à 0,94). (Inglis SC et al, Cochrane Database Syst Rev. 2015 ; (10) : CD007228 doi : 10.1002/14651858.CD007228.pub3)

L’objectif de ce travail est d’identifier les politiques publiques concernant le RM dans quatre pays européens que sont le Royaume-Uni, l'Allemagne, l'Italie et l'Espagne.

METHODES

Les recherches ont porté sur la littérature médicale publiée sur internet, ainsi que sur les sites Web des ministères de la santé  du Royaume-Uni (UK), d'Allemagne, d'Italie et d'Espagne afin d’identifier les politiques publiques de ces quatre pays en matière de RM pour les maladies chroniques suivantes : l’insuffisance rénale terminale (IRT), la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le diabète, l'insuffisance cardiaque et l’hypertension artérielle. Les recherches ont d’abord été effectuées en 2014 et ensuite mises à jour en 2015. En plus, dans le but d'approfondir la politique publique suivie,  des entretiens ont été conduits avec les payeurs/décideurs politiques dans chacun de ces 4 pays. Des renseignements ont été ainsi obtenus sur le champ des maladies chroniques couvertes par le RM, les services RM mis en place, le niveau de remboursement, et d'autres recommandations telles que les indicateurs de qualité, les évaluations des technologies de RM, les perceptions des malades et les insuffisances éventuelles des RM.

RESULTATS

Dans l’ensemble, il y avait un manque de consensus dans les pays étudiés sur la définition même du RM, l''activité de recherche et l'organisation régionale ou nationale du RM. Les politiques publiques de RM et de télémédecine en général étaient différentes dans chaque pays.

Des projets pilotes sont généralement conduits initialement et concernent surtout le diabète, la MPCO et l'insuffisance cardiaque. La valeur perçue pour le RM des maladies chroniques a été évaluée de modérée à élevée, avec la cote la plus élevée donnée au RM de l’insuffisance cardiaque.

Le gouvernement britannique a investi massivement dans l’expérimentation RM pour l’insuffisance cardiaque chronique, le diabète et la MPCO avec l'essai WSD, le plus grand essai randomisé effectué à ce jour (6000 patients). Il visait à évaluer l’efficacité et la rentabilité de la télémédecine chez les personnes  atteintes de maladies chroniques et ayant besoin d'une aide sociale. Le rapport du ministère britannique de la santé  sur l'étude WSD publiée à partir de 2011 a révélé des résultats contradictoires et ambiguës. Bien que le RM fut perçu comme une prise en charge appropriée pour les patients atteints de maladies chroniques, le rapport montre que le RM n'est pas adopté par les médecins généralistes ou spécialistes anglais en raison de l’absence de preuves solides sur le service médical rendu (SMR) aux patients et sur sa rentabilité réelle pour les pouvoirs publics. Suite à WSD, la UK National Health Service (NHS) recherche aujourd'hui activement d'autres solutions organisationnelles pour offrir des soins de télémédecine ou de RM à l’échelle national, mais il n’existe à ce jour aucun mécanisme de remboursement du RM par le NHS.

En Allemagne, la télémédecine concerne essentiellement le RM et vient d'attirer l’intérêt du gouvernement fédéral allemand. Cela a conduit à  mettre en route des essais cliniques randomisés à grande échelle afin de mieux comprendre les avantages de ce mode de prise en charge et son financement. L’Allemagne a une infrastructure de soins de santé parmi les plus avancées d'Europe. Elle a lancé la carte "e-santé" (eGK) dans tout le pays et a développé une infrastructure télématique. Cependant, des obstacles dans la mise en œuvre de cette stratégie ont freiné le développement des technologies de type RM en raison de problèmes d’interopérabilité de logiciel entre les bureaux des médecins et les fournisseurs de ces logiciels. Plusieurs études pilotes de télémédecine ont été ainsi initiées dans les landers de Bayern, Nürnberg et Sachsen-Anhalt. L’EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) est la liste des actes médicaux  qui relèvent du  système d’indemnisation des soins ambulatoires. A ce jour, aucun code EBM de remboursement n'existe pour le RM, mais un « catalogue de critères » a été créé par les pouvoirs publics pour conduire ces études pilotes de télémédecine. Suite à une initiative de la National Association des médecins d’assurance maladie(KBV), prise en avril 2016, le télésuivi d'un stimulateur cardiaque est la première procédure de télémédecine incluse dans l’EBM. Le KBV envisage d’introduire ultérieurement  d'autres procédures de télésuivi de maladies chroniques en fonction des résultats des études pilotes.

En Italie, des projets pilotes de RM sont mis en œuvre au niveau régional par les autorités sanitaires de la région (Azienda Sanitaria Locale [ASL]). L'étude publiée en 2013 par Piai S, Cattaneo G («emoh@rotcodyM») est un  pilote de RM/télémédecine au Piémont qui a montré des résultats positifs en matière de SMR et d'efficience chez les patients atteints de maladies chroniques. Cette étude a été approuvée par les autorités sanitaires pour un déploiement à plus grande échelle. Toutefois, comme au Royaume-Uni, il n’y a aucun tarif national normalisé pour la pratique de la télémédecine en Italie, ce qui est considéré comme un obstacle majeur à son adoption par les professionnels de santé et donc à un déploiement plus large. Toutefois, certaines directives nationales de février 2014 visent à uniformiser l’approche des solutions de télémédecine, notamment du RM, et à proposer  un tarif normalisé, ce qui pourrait conduire à une plus grande adoption des projets RM par les professionnels de santé italiens.

En Espagne, le récent ralentissement économique et les contraintes financières nationales ont entraîné une réticence des pouvoirs publics à financer les investissements de RM pour les patients atteints de maladies chroniques. La majorité du financement de projets de RM est assurée par les organisations internationales ( notamment la Commission européenne) ou des budgets régionaux. Le RM pour les maladies chroniques n’a pas été adopté au niveau national. Cependant, il existe des initiatives ciblées sur les besoins de RM au niveau régional. De telles initiatives s'appuient sur l’unité de recherche pour la télémédecine et de la société de l’Information [UITeS] au sein de l’Institut de recherche Carlos III de Madrid, qui élabore des normes de pratiques, approuvées ensuite par le ministère de la santé de la région. La politique sociale favorise aussi l’intégration de la RM/télémédecine dans les politiques de santé. Les communautés autonomes (ACs) du pays Basque,d'Andalousie, de Catalogne, de Valence, des Canaries, de Madrid et de Navarre sont considérées comme les chefs de file dans la mise en oeuvre de RM en Espagne en raison de leur engagement et de leur investissement dans les technologies de la santé numérique. Les ACs peuvent choisir en toute indépendance de financer des projets et initiatives de RM.

CONCLUSIONS

Dans les quatre pays européens étudiés, le RM a suscité de l'intérêt des pouvoirs publics, compte tenu de sa capacité potentielle à accroître l’efficience des soins de santé chez les patients atteints de maladies chroniques. Bien que les preuves scientifiques d'un SMR aux patients soient encore rares à ce jour, les incitations à utiliser le RM sont susceptibles d’augmenter dans un avenir proche car les éléments de preuve du bénéfice clinique et/ou économique commencent à être démontrés.

COMMENTAIRES

Cette étude est intéressante à plus d'un titre.

D'une part, comme nous l'avons souvent dit sur ce site (voir les billets "comparons nous" et "service médical rendu"), la France n'est pas en retard vis à vis de ces 4 pays de l'Europe de l'Ouest dont la population est comparable à la sienne. Elle serait même en avance sur les questions de financement des pratiques de la télémédecine avec son expérimentation ETAPES qui a l'ambition de toucher 2 millions de personnes bénéficiant d'une ALD dans les 4 maladies considérées (insuffisance cardiaque chronique, insuffisance rénale dialysée et transplantée, insuffisance respiratoire chronique de type BPCO, diabète). La France pourrait même devenir "leader européen" de la télémédecine d'ici 2018-2019 comme le souhaitent de nombreux industriels et start-ups.

D'autre part, cette étude rappelle à nouveau la nécessité d'une rigueur scientifique dans l'évaluation du service médical rendu aux patients et de l'efficience des organisations mises en place. Cette rigueur est appliquée dans tous les pays européens voisins, ainsi que les pays nord-américains. La France  ne doit pas s'en passer. C'est le rôle de la Société Française de Télémédecine, représentant les professionnels de santé, d'accompagner cette démarche scientifique et de rappeler aux industriels du numérique en santé et aux gestionnaires d'établissements de santé toute son importance.

Enfin, cette nouvelle revue comparative de la télémédecine en Europe devrait rassurer ceux qui pensent encore que notre pays serait en retard dans l'innovation en santé connectée. "Déverrouillons la télémédecine et la santé connectée" (la campagne d'été de la FHF), bien évidemment ! Mais faisons-le d'abord dans les applications où le SMR a été démontré, notamment dans le premier programme quinquennal de développement de la télémédecine en France (2011-2017) ! Si la télémédecine et la santé connectée doivent être utilisées aussi pour réduire certains coûts de santé (notamment les hospitalisations évitables) et améliorer l'efficience des organisations territoriales des établissements de santé (les GHT), assurons-nous  préalablement que le SMR aux patients  soit au moins équivalent aux pratiques traditionnelles. C'est une question d'éthique.