Les études de recherche clinique en télémédecine qui ont marqué l'année 2015

Quand on parcourt les nombreux billets qui fleurissent sur les réseaux sociaux sur la médecine du futur, peu abordent la question fondamentale pour un médecin  exerçant en 2015 : que devient l'evidence-based medicine, apprise sur les bancs de l'université, avec les innovations présentées ou annoncées en matière de santé connectée, d'applications mobiles en santé, de robotisation des soins, etc. ? C'est un sujet ouvert.

J'ai déjà rapporté sur ce site l'excellent travail réalisé par l'équipe de Josip Car au NHS qui évalue régulièrement les études publiées sur l'usage d'objets connectés de santé et/ou d'applications mobiles [voir dans Revue Publications, Santé connectée (1)]. Force est de constater à la lecture des travaux de cette équipe que le chemin vers l'evidence-based médicine dans le champ de la santé connectée est encore long.

Nous rapportons ici cette étude conduite par le Global eHealth Unit, Imperial College London, de Londres et le CRG, Ecole polytechnique CNRS de Palaiseau sous l'autorité  de Josip Car, qui s'est intéressée aux risques de perte de confidentialité des données transmises dans l'usage des applications mobiles en santé. C'est un sujet important. Où se trouve la frontière entre les données personnelles du bien-être et les données personnelles en sante, ces dernières devant réglementairement être protégées ? De plus, les données personnelles de bien être relèvent de la vie privée de chaque individu. Les personnes qui téléchargent des applications mobiles pour gérer leur "bien être" (le quantified self) sont elles toujours informées sur la confidentialité ou non des données personnelles gérées par ces applications ? L'étude ci-dessous donne une image de la réalité actuelle de cette importante question.

Huckvale K1, Prieto JT2, Tilne y M3, Benghozi PJ4, Car J5,6.Unaddressed privacy risks in accredited health and wellness apps: a cross-sectional systematic assessment.BMC Med. 2015 Sep 7;13:214. doi: 10.1186/s12916-015-0444-y

Les auteurs ont évalué le respect de la confidentialité des données de 79 applications mobiles utilisées en santé connectée du bien-être. Toutes ces applications mobiles avaient été certifiées comme fiables par le centre d'étude des applications mobiles du NHS

L'étude révèle que 89 % (n = 70/79) de ces applications transmettent des informations de santé aux services en ligne, que 66 % (23/35) qui envoient ces informations via Internet n'utilisent pas de système de cryptage et que 20 % (7/35) n'ont aucune politique de confidentialité. Dans l'ensemble, 67 % (53/79) des applications mobiles étudiées ont une politique de confidentialité déclarée. Quatre applications communiquent des informations qui identifient clairement le patient et les données sur sa santé transmises le sont sans aucun cryptage.

Les auteurs concluent que, malgré l'accréditation de fiabilité donnée à ces applications par le NHS, il existe chez un certain nombre des lacunes importantes en matière de confidentialité des données transmises, ce qui pouvait "altérer la confiance des patients et des professionnels de santé envers ces applications. Ils recommandent ainsi, qu'à côté de l'accréditation sur la fiabilité des données fournies, le NHS s'intéresse également au système de transfert des données pour que la confidentialité des données soit assurée.

 Les études sur la télécardiologie sont parmi les plus fréquentes en télémédecine, tant en ce qui concerne le télésuivi des dispositifs médicaux implantés que le télésuivi des patients en insuffisance cardiaque. Les questions posées sont souvent les mêmes : la télésurveillance a t'elle un impact sur la morbi-mortalité, sur la fréquentation des urgences et des hospitalisations,^etc. ?

L'étude suivante est italienne. Elle est controlèe et randomisée, consacrée à des patients en insuffisance cardiaque et porteurs de défibrillateurs implantés (étude EFFECT). Elle apporte des informations nouvelles et intéressantes.

De Simone A1, Leoni L2, Luzi M3, Amellone C4, Stabile G5, La Rocca V6, Capucci A3, D'onofrio A7, Ammendola E8, Accardi F9, Valsecchi S9, Buja G2Remote monitoring improves outcome after ICD implantation: the clinical efficacy in the management of heart failure (EFFECT) study. Europace. 2015 Aug;17(8):1267-75. doi: 10.1093/europace/euu318. Epub 2015 Apr 4.

Les auteurs font tout d'abord le constat que les systèmes de télésurveillance par internet ont eu un indiscutable impact sur les patients porteurs de défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI), tant dans leur venue aux urgences hospitalières que sur la fréquence des visites auprès des cardiologues. Il en résulte indiscutablement une efficacité au bénéfice des fournisseurs de soins de santé. Néanmoins, les auteurs estiment que les études antérieurs n'ont pas suffisamment analysés l'impact de la télésurveillance sur les résultats cliniques obtenus chez ces patients.

Cet essai clinique multicentrique visait à mesurer et à comparer les résultats cliniques chez des patients porteurs d'un DCI et suivis de manière conventionnelle par des consultations cardiologiques régulières et chez ceux qui bénéficiaient d'une télésurveillance. L'étude a inclus 25 centres italiens. De 2011 à 2013, 987 patients ont été recrutés et suivis pendant au moins 12 mois.

Le critère d'évaluation principal était le taux de décès et d'hospitalisations cardiovasculaires. La télésurveillance concernait 499 patients. Les patients suivis de manière conventionnelle et ceux qui étaient télésuivis ne différaient pas significativement  au plan des caractéristiques cliniques de base, à l'exception d'un usage plus fréquent des DCI chez les patients télésuivis qui bénéficiaient d'un traitement de resynchronisation cardiaque (CRT-D) (48 contre 36 %, P < 0,001). Le résultat à un an du critère principal combiné était de 0,27 événements/an pour les patients suivis de manière conventionnelle et de 0,15 événements/an chez ceux qui étaient télésuivis (ratio taux d'incident, 0,55 ; 95 % CI, 0,41-0,73 ; P < 0,001). Au final, la moyenne des évènements (décès et hospitalisations) était respectivement de 0,27 et 0,08 événements par an, chez les receveurs de CRT-D (P < 0,001) et de 0,28 vs 0,21 chez les patients seulement porteurs de DCI (P = 0,094). Par contre, le nombre moyen de consultations cardiologiques était de 1,9 par an chez les patients conventionnels et de 1,7 par an chez ceux qui étaient télésuivis.

Par rapport au suivi conventionnel des DCI avec consultations cardiologiques régulières, le télésuivi était associé à moins de décès et d'hospitalisations, notamment chez les patients qui bénéficiaient d'un traitement de resynchronisation cardiaque( CRT-D).

L'équipe de cardiologie du CHRU de Lille, dirigée par le regretté Pr Salem Kacet (voir la rubrique "Hommages") vien de publier en décembre 2015 une contribution intéressante pour mieux prévenir les chocs inappropriés des DCI, générateurs de venues aux urgences hospitalières.

Boulé S1, Ninni S2, Finat L2, Botcherby EJ3, Kouakam C2, Klug D4, Marquié C2, Brigadeau F2, Lacroix D4, Kacet S4, Guédon-Moreau L2. Potential role of antitachycardia pacing alerts for the reduction of emergency presentations following shocks in patients with implantable cardioverter-defibrillators: implications for the implementation of remote monitoring. Europace. 2015 Dec 28. pii: euv392

Dans une cohorte de près de 1000 patients suivis par l'équipe du CHRU depuis 2011, les auteurs montrent que les chocs inappropriés, potentiellement évitables, sont associés significativement à des alertes déclenchées par une stimulation antitachycardique du DCI pour prévenir ou interrompre une tachycardie ventriculaire. Ces alertes  sont plus rares chez les patients dont les chocs sont inévitables : 13 [3-67] vs 3 [0-10] (P < 0,001). Ainsi, les patients télésuivis avec des DCI configurés pour générer des alertes suite à l'administration  d'une stimulation antitachycardique recoivent moins chocs (24 contre 16 %, P < 0,01). C'est indiscutablement une information essentielle pour améliorer le fonctionnement du DCI et prévenir les chocs inappropriés.