A partir de 2018, les citoyens français pourront avoir accès à une téléconsultation prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire. Quelles en seront les conditions ?

Désormais, avec l'article 36 de la LFSS 2018, on comprend mieux ce que sera l'usage de la téléconsultation par les citoyens français et la manière dont un médecin pourra y répondre. Rappelons que c'est une pratique médicale toute nouvelle pour les citoyens, comme le révèle un récent sondage. Seulement 2% des personnes interrogées reconnaissent en avoir déjà bénéficié. Généralement, les sondages concernent seulement les personnes bien portantes qui sont dans la vie active et non des personnes hospitalisées ou résidant dans les structures médico-sociales.

Cette précision est importante car la téléconsultation, autorisée par le décret du 19 octobre 2010, s'est surtout développée jusqu'à présent chez des patients hospitalisés (télé-AVC, télédialyse, etc..) et chez les personnes âgées et handicapées résidant dans les Ehpad ou autres structures médico-sociales.

Un peu d'histoire...

En 2009, les pouvoirs publics ont autorisé la téléconsultation et en ont précisé les conditions de sa mise en oeuvre dans le code de la santé publique à l'article R.6316-2 et suivants, ainsi que dans le code la sécurité sociale à l'article 162-3, ce dernier précisant que la consultation ou la téléconsultation ne peut être initiée qu'à partir d'un cabinet médical ou d'une maison de santé.  Les professionnels de santé qui ont développé les premières téléconsultations ont toujours pensé qu'elles ne pouvaient se faire que par vidéotransmission afin que ces consultations à distance, généralement programmées, aient une humanité comparable aux consultations en face à face. Il est heureux que l'art.36 de la LFSS 2018 rappelle cette condition.

En 2010, la téléconsultation programmée visait surtout des patients atteints de maladies chroniques, en alternance avec des consultations en face à face. La téléconsultation venait ainsi améliorer le parcours de soin des patients atteints par ces maladies chroniques et leur évitait des déplacements chez le médecin traitant quand ceux-ci n'étaient pas nécessaires (par exemple, une consultation classique pour un simple renouvellement d'ordonnance). Elle pouvait aussi prévenir des complications et des hospitalisations chez les personnes âgées vivant en Ehpad. Comme cela a été rappelé dans un billet récent, la personne qui réside en Ehpad cumule en moyenne 8 maladies chroniques ce qui l'expose à des complications fréquentes et des venues aux urgences ou des hospitalisations. Des téléconsultations programmées très régulières peuvent prévenir ces hospitalisations. (Voir le billet intitulé "TLM en Ehpad (2)" dans la rubrique "le pratico-pratique")

Le besoin de téléconsultation a évolué en dix ans dans la population française. Elle peut être une réponse à la difficulté d'accéder à un médecin de soin primaire,mais la demande est-elle toujours bien justifiée ? Quand la France se compare à d'autres pays européens, on s'aperçoit qu'elle développe cette pratique beaucoup plus rapidement qu'ailleurs. (Voir le billet "Comparons-nous" dans la rubrique "Edito de semaine")

Ce billet est consacré à nouveau à la téléconsultation (voir les précédents billets "téléconsultation (1)" dans la rubrique "le pratico-pratique" et "Confort et besoin" dans la rubrique "articles de fond"). Il vise à préciser les conditions de mise en oeuvre de cette téléconsultation.

La téléconsultation programmée se développe en fonction des besoins et des moyens financiers.

Initialement, en 2010, la téléconsultation devait être un moyen pour les médecins généralistes traitants d'effectuer certains actes à distance de leur cabinet ou d'une maison de santé vers des patients isolés et/ou handicapés à domicile ou dans des substituts (Ehpad et autres structures médico-sociales)

Lorsqu'elle a été définie par le décret du 19 octobre 2010, la téléconsultation devait recueillir préalablement, lors d'une consultation en face à face, le consentement du patient après une information claire et appropriée sur les bénéfices et les risques de cette nouvelle pratique (art.R.4127-35 et art.R.4127-36 du Code de la santé publique). La téléconsultation ne pouvait donc être que programmée avec l'accord du patient.

Il ne s'agissait pas de substituer une consultation en face à face par une téléconsultation, mais plutôt d'introduire cette pratique à distance en complément de la prise en charge en face à face dans un parcours de soins de patients atteints de maladies chroniques. Cette organisation innovante visait à prévenir certains déplacements au cabinet du médecin traitant, notamment pour un simple renouvellement d'ordonnance (cf. le rapport d'Elisabeth Hubert de 2008). C'était le but affiché dans la LFSS 2010 qui avait prévu de financer cette téléconsultation programmée dans le droit commun de la Sécurité sociale.

En 2014 et 2017, l'Assurance maladie réserve la téléconsultation programmée aux médecins spécialistes requis par le médecin généraliste traitant.

Après s'être opposée à son financement dans le droit commun, prévu dans la LFSS 2010, l'Assurance maladie obligatoire (AMO) lance en 2014 une expérimentation visant à préfigurer le financement de la téléconsultation effectuée par les médecins spécialistes requis (art.36 de la LFSS 2014). Le périmètre de cette expérimentation fut limité à 9 régions françaises et le premier cahier des charges d'avril 2015 ne prévoyait que les patients atteints de plaies chroniques complexes qui nécessitaient une téléconsultation programmée auprès d'un spécialiste des plaies chroniques (dermatologue, chirurgien vasculaire, gériatre, infirmière titulaire du DU de plaies chroniques, etc.). Ce programme n'a pas fonctionné, notamment à cause de la CNIL qui demandait un décret complémentaire (publié en octobre 2015) pour le traitement des données personnelles de tarification. Le Parlement, lors de la LFSS 2017, fit le constat que l'expérimentation prévue à la LFSS 2014 n'avait pas débuté dans les 9 régions. Il prit alors la décision de l'étendre à tout le territoire national. Le cahier des charges publié le 26 avril 2016 limitait toujours la téléconsultation aux médecins spécialistes requis en élargissant le périmètre aux 11 millions de patients en ALD.

L'art.36 de la LFSS 2018 autorise désormais le financement de la téléconsultation et de la téléexpertise dans le droit commun de la Sécurité sociale tant pour les médecins traitants que pour les médecins spécialistes. 

Suite à une promesse de campagne du nouveau président, le directeur de la CNAMTS annonce en juin 2017 sa volonté de financer la téléconsultation et la téléexpertise dans le droit commun de la Sécurité sociale, ce qui ouvre cette pratique non seulement aux médecins spécialistes requis mais également aux médecins généralistes traitants.

Un avenant à la convention médicale, signé le 1er mars 2017, autorise déjà les médecins généralistes traitants à réaliser des téléconsultations dans les EHPAD et des téléexpertises avec les anciens médecins traitants des résidents. Un nouvel avenant est attendu courant 2018 (date limite de la négociation avec les syndicats le 1er juin 2019) qui fixera les nouveaux tarifs de ces actes dans la nomenclature CCAM et le périmètre des patients qui pourront en bénéficier.

Enfin, les pouvoirs publics ont tenu à préciser que seules les téléconsultations par videotransmission bénéficieront d'un remboursement (voir le billet "Vidéo pour une TLC" dans la rubrique "Edito de semaine"). L'article 162-3 du code de la sécurité sociale modifié en 2009 rappelle que le remboursement d'un acte de consultation ou de téléconsultation nécessite que celui-ci soit réalisé à partir d'un cabinet ou d'une maison de santé.

Les raisons d'un développement lent de la téléconsultation programmée depuis 2010

L'obligation réglementaire pour les promoteurs de projet de téléconsultation de contractualiser avec l'ARS a indiscutablement constitué un frein à son développement. Cette obligation n'a été levée que dans l'arrêté du 26 avril 2016. Toutefois, l'information n'a pas été suffisante auprès des acteurs du terrain pour relancer les projets.

Le principal obstacle fut l'absence de remboursement de l'acte de téléconsultation par l'AMO. Comme nous l'avons vu précédemment, l'expérimentation de préfiguration du remboursement par l'AMO des téléconsultations des médecins spécialistes requis, lancée dans la LFSS 2014, a échoué.

La plupart des médecins spécialistes requis étaient hospitaliers. Or le  financement de la télémédecine hospitalière n'a jamais été claire, ni pour l'AMO, ni pour les gestionnaires des établissements de santé, ces derniers estimant que les tarifs des GHS ne pouvaient couvrir les dépenses générées par les pratiques hospitalières de téléconsultations vers le secteur ambulatoire. La FHF a obtenu lors de la LFSS 2017 que les téléconsultations et téléexpertises réalisées en consultations externes hospitalières ou dans les services d'urgences, avant l'hospitalisation des patients, fassent partie de l'expérimentation de financement dérogatoire (art.91 de la LFSS 2017). Enfin, peu de médecins spécialistes libéraux étaient en mesure de s'équiper en système de videotransmission avec toutes les garanties de sécurité pour la circulation des données de santé à caractère personnel.

L'absence de formation à la télémédecine des professionnels de santé sur les organisations innovantes à mettre en place pour développer les téléconsultations programmées a certainement contribué à son faible développement entre 2010 et 2017.

L'impact des objets connectés et du DMP sur la qualité de la téléconsultation programmée

Plus la téléconsultation se rapprochera de l'examen clinique réalisé dans une consultation en face à face, meilleure sera la prestation médicale réalisée à distance. Il est possible aujourd'hui d'effectuer un examen clinique à distance avec des objets connectés qui permettent de mesurer la pression artérielle, la température, le poids, le rythme cardiaque, la taille, de réaliser l'image d'un examen oculaire, auditif, du tympan, de l'oropharynx, de la peau, d'un électrocardiogramme, etc. (voir sur ce site le billet intitulé " Vidéo pour la TLC" dans la rubrique "Edito de semaine"). De même, la téléconsultation programmée dans le cadre d'un parcours de soin de patients atteints de maladies chroniques nécessite l'accès au dossier médical du patient, qui est une condition réglementaire de mise en oeuvre de la télémédecine. L'extension du DMP annoncée pour 2018 sera à cet égard d'une grande utilité pour le développement de la téléconsultation programmée.

Le choix des solutions de visioconférence est également important, car il prend en compte l'organisation et le mode d'exercice du médecin. La solution choisie en milieu hospitalier ne sera pas la même que dans un cabinet libéral ou une maison de santé. Les solutions actuelles de la santé mobile (tablettes, smartphones) permettent une certaine agilité de l'exercice médical à distance à la condition que la qualité humaine et la confidentialité des échanges soient garanties, ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui.

De même, le choix du lieu où est initiée la téléconsultation par le médecin a son importance. Par exemple, la réalisation d'une téléconsultation à partir du domicile du médecin ne permettra pas au patient d'être remboursé par l'AMO. La téléconsultation doit être réalisée à partir d'un cabinet médical libéral ou hospitalier, ou d'une maison de santé (art. 162-3 du code de la Sécurité sociale).

Les lieux où un patient peut bénéficier de ces téléconsultations programmées par videotransmission doivent être précisés. Outre le domicile ou les substituts (structures médico-sociales comme les Ehpad), les pharmacies d'officine devraient être reconnues comme des lieux où les personnes peuvent accéder à une téléconsultation avec le médecin traitant ou avec les médecins d'une plateforme médicale en cas de difficultés d'accès au médecin traitant.(Voir le billet intitulé "Pharmaciens et TLM" dans la rubrique"On en parle")

Que devient alors la téléconsultation immédiate par plateformes dans ce nouveau cadre légal et réglementaire ?

On entend par téléconsultation immédiate la possibilité offerte à une personne de joindre immédiatement un médecin en cas de besoin non urgent, l'urgence vitale restant la mission officielle du centre 15.

Le besoin "non urgent" peut correspondre à une affection aiguë pour laquelle la personne ne peut accéder à son médecin traitant et ne souhaite pas se rendre aux urgences de l'hôpital où elle attendra plusieurs heures avec d'être examinée par un médecin urgentiste. Il peut également s'agir d'une pratique de confort correspondant à l'évolution sociétale actuelle (voir le billet "Confort et besoin" dans la rubrique "Articles de fond")

Des plateformes de téléconsultations immédiates, financées jusqu'à présent par les complémentaires santé, mutuelles et assureurs, pour leurs adhérents, ont été autorisées ces dernières années par les ARS sur la base du décret du 19 octobre 2010, lequel ne distinguait pas la téléconsultation par téléphone et celle par videotransmission.

L'article 36 de la LFSS 2018 précise que seules les téléconsultations par videotransmission pourront désormais donner lieu à un remboursement par l'AMO. De plus, les plateformes de téléconsultation immédiate ne sont pas considérées comme des cabinets médicaux ou des maisons de santé au sens de l'art.162-3 du Code de la sécurité sociale.

Il est vrai que l'art.36 de la LFSS 2018 n'interdit pas la poursuite des téléconsultations immédiates par téléphone si celles-ci sont prises en charge par les mutuelles ou les assureurs. Mais ne s'agit-il pas plutôt de téléconseil médical (voir les billets consacrés au téléconseil médical dans la rubrique "le pratico-pratique") dans la mesure où les moyens de diagnostic d'une téléconsultation immédiate par téléphone restent limités en comparaison à ceux qu'offre une téléconsultation par vidéotransmission associée à l'usage d'objets connectés ?

Il s'agirait alors plutôt de services de téléconsultation au sens du droit européen (directives sur les services de la société d'information et sur les services des soins de santé, voir le billet intitulé "Patchwork juridique" dans la rubrique "Droit de la santé") et donc d'une pratique commerciale (e-commerce), notamment lorsque la publicité est utilisée pour attirer de nouveaux adhérents, alors que la téléconsultation par videotransmission en cabinet médical ou en maison de santé relève bien d'une pratique médicale, au sens du Code de la santé publique, prise en charge par l'AMO.

Le CNOM a eu raison de demander à la justice de trancher ce débat entre l'usage du droit européen et l'usage du droit national pour développer la téléconsultation en France. En effet, le développement de services commerciaux de téléconsultation conduirait à revoir le code de déontologie médicale français, ainsi que celui de plusieurs pays européens, qui interdit la pratique commerciale de la médecine qu'elle soit en face à face ou en ligne (art.R.4127-19 du Code de la santé publique).

L'avenant 2 de la Convention médicale signé le 1er mars 2017 a prévu la téléconsultation immédiate auprès d'un médecin urgentiste à la demande du médecin traitant d'un résident d'Ehpad, pour savoir si le transfert du patient aux urgences hospitalières est nécessaire ou non. Elle est prise en charge par l'AMO si cette téléconsultation immédiate est réalisée par videotransmission. Il s'agira le plus souvent d'une situation de détresse vitale et il sera difficile au médecin urgentiste de ne pas demander le transfert pour qu'un examen clinique soit réalisé.

Dans le cadre de la Stratégie nationale de santé annoncée par la Ministre de la solidarité et de la santé en octobre 2017, il est recommandé de développer la téléconsultation pour améliorer l'accessibilité des citoyens à un médecin. Les moyens technologiques permettent aujourd'hui de répondre à ce besoin grâce aux plateformes de téléconsultation par vidéotransmission et usage d'objets connectés. Plutôt que d'agir de façon "ubérisée", ces plateformes ont tout intérêt à s'intégrer dans le parcours de soin primaire avec les médecins traitants. (voir les billets "Désert médical/TLM" dans la rubrique "article de fond" et "Video pour une TLC" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Parcours de soin/TLM" dans la rubrique "On en parle"). L'article 162-3 du Code de la sécurité sociale devrait être revu pour intégrer dans les lieux de téléconsultation éligibles au remboursement par l'AMO les plateformes privées et publiques où les médecins pratiquent ces téléconsultations en dehors de leur cabinet ou de la maison de santé.

Ce qu'il faut retenir...

La téléconsultation demeure en France une pratique médicale prise en charge par l'AMO à la condition qu'elle soit réalisée par vidéotransmission et que le médecin la réalise à partir de son cabinet ou d'une maison de santé.

La téléconsultation comme service commercial offert par un organisme privé n'est pas compatible avec le Code de la santé publique et ne peut être pris en charge par l'AMO.

Les plateformes de téléconsultation par téléphone, autorisées par les ARS au cours des dernières années, devront évoluer vers une pratique par vidéotransmission et le médecin qui travaille avec ces plateformes devra réaliser l'acte de son cabinet médical ou de la maison de santé. Pour l'instant, la présence des médecins sur une plateforme hors de leur cabinet médical ou d'une maison de santé n'est pas compatible avec un remboursement de l'acte par l'AMO. L'accès au DMP en 2018 et l'usage d'objets connectés améliorent la qualité de ces téléconsultations.

Les plateformes privées de téléconsultation par téléphone qui ne pourront ou ne voudront pas évoluer vers la vidéotransmission deviendront des plateformes de téléconseil médical, utiles pour développer la prévention, priorité de la Stratégie nationale de santé pour les cinq prochaines années. L'accès doit en être gratuit et généralisé, comme il l'est pour la plateforme publique du centre 15.

Par rapport aux autres pays développés, la France rejoint l'Australie, les USA, la Norvège, la Suède et le Danemark en ne prenant en charge que les téléconsultations par vidéotransmission, alors qu'au Royaume Uni la NHS autorise les téléconsultations par téléphone et par Skype. La téléconsultation n'est par contre pas encore autorisée en Allemagne, Autriche et Pologne.

Enfin, la négociation conventionnelle à venir avec les syndicats médicaux, qui débute dès décembre 2017, devrait déterminer les tarifs dans le droit commun des actes de téléconsultation et de téléexpertise, ainsi que le périmètre des personnes et des patients auxquels ces nouvelles pratiques de télémédecine s'adressent