Ls études de recherche clinique en télémédecine qui ont marqué l'année 2015

Les férus d'évaluation médico-économique de la télémédecine seront comblés avec ces deux monographies que vient de publier l'Agence Canadienne des médicaments et des technologies en santé. Ces études étaient attendues de la part d'un des deux pays pionniers en télémédecine du continent nord-américain.

Telemedicine for the Treatment of Urgent Conditions: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2015 Oct 07

Telemedicine Consultations for Patients in Long Term Care: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2015 Oct 07

Le lecteur constatera tout d'abord que la définition des pratiques de télémédecine au Canada est un peu différente de celle choisie en France en 2009-10. En reconnaissant que "telemedicine" et "telehealth" sont des termes interchangeables, cette agence canadienne distingue trois principales pratiques : 

(1) la pratique du "store-and-forward", aussi appelé « e-care » ou « communication asynchrone », qui se réfère à la transmission des données médicales stockées sur les patients ; C'est ce que l'OMS a appelé en 1998 la "télémédecine informative".

(2) la pratique de la télésurveillance, qui se réfère à la transmission des données des patients venant de capteurs et d'équipement de surveillance ; C'est ce qui relève en Europe du telemonitoring, c'est à dire de systèmes experts, à base d'algorythmes, gérés par des plateformes mises au point par les industries du numérique. 

(3) Enfin la pratique d'une « communication synchrone" ou « télémédecine interactive », qui se réfère à l'interaction entre un patient et le clinicien par vidéoconférence en temps réel. C'est ce que nous avons appelé en France une pratique de médecine clinique à distance ou télémédecine clinique, exercée sous la responsabilité des médecins. Alors que l'Agence canadienne retient seulement "l'interaction entre le patient et le médecin", c'est à dire essentiellement la téléconsultation, le décret de télémédecine français a été plus précis sur les pratiques médicales de télémédecine clinique. Outre la téléconsultation où le patient est acteur, il retient la téléexpertise entre médecins, notamment de soins primaires et de spécialistes, pour améliorer la mutualisation des savoirs médicaux, la télésurveillance médicale des patients qui sont télésuivis par les systèmes de telemonitoring en distinguant le télésuivi médical "synchone" du télésuivi "asynchrone", la téléassistance médicale des professionnels de santé non médicaux qui sont impliqués dans une organisation de télémédecine clinique, enfin, le téléconseil médical personnalisé qui peut être la première étape d'un parcours de santé ou de soins.

Les deux premières pratiques de télémédecine ou télésanté décrites par l'Agence canadienne relèvent en Europe du droit de la concurrence au travers des directives européennes de 1998 et 2000 sur le e-commerce, lesquelles visent la libre circulation des services de la société de l'information. Les responsabilités engagées sont celles des tiers technologiques à l'origine de ces services.

La dernière pratique décrite par l'Agence canadienne relève de l'activité médicale à distance, régie en France par le droit de la santé (Code de la santé publique). La télémédecine clinique engage la responsabilité des médecins. Le Canada est aujourd'hui à la recherche d'une solution juridique qui préciserait la responsabilité engagée par les médecins canadiens afin de lever leurs réticences actuelles à s'engager dans la télémédecine clinique.  (le lecteur intéressé par ces sujets pourra se référer pour toutes les définitions et précisions juridiques au livre "Télémédecine, enjeux et pratiques" dont les références d'édition peuvent être trouvées sur ce blog à l'onglet "Livres").

Nous ne commenterons pas les deux monographies d'une centaine de pages chacune et invitons le lecteur intéressé à télécharger ces documents à partir des liens ci-dessus. Nous donnons l'essentiel des conclusions.

Concernant l'usage de la télémédecine dans les situations d'urgences médicales, en dehors des la phase aiguë de l'AVC qui a été exclue de cette étude, l'agence canadienne a réalisé une revue des publications dans la base de données Cochrane 2015. Elle a identifié 93 essais contrôlés randomisés (ECR), évaluant la "télémédecine interactive" de toute nature, dont 36 études qui utilisaient la vidéoconférence interactive (la téléconsultation). Aucune de ces études n'évaluait spécifiquement la télémédecine dans une situation d'urgence (les situations n'étaient pas identifiées dans l'étude), mis à part une seule étude controlée et randomisée comparant les téléconsultations au téléphone dans le domaine de la téléradiologie, chez des patients  relevant de l'urgence neurochirurgicale.

La conclusion principale de l'agence canadienne était que les éléments de preuve liés à l'utilisation de la télémédecine dans le cadre d'urgence étaient faibles et limités. Aucune étude controlée et randomisée n'était pertinente sur le sujet. Concernant les analyses économiques ou les guides de pratique clinique, quelques études non randomisées évoquaient une réduction de l'utilisation des ressources avec la télémédecine par rapport aux soins habituels, notamment chez les patients relevant de la santé mentale en situation d'urgence. La téléconsultation en urgence améliorait la qualité des soins chez les enfants gravement malades.

L'agence canadienne conclut sur la nécessité de poursuivre les recherches cliniques pour évaluer le service médical rendu dans les situations d'urgence, ainsi que la rentabilité économique de la télémédecine par rapport aux soins usuels de l'urgence.

Concernant l'usage de la télémédecine dans le télésuivi des maladies chroniques, le rapport de l'agence conclut que les services de telemonitoring et/ou de téléconsultation sont efficaces pour les soins neurologiques réalisés par les paramédicaux (téléassistance), les maladies dermatologiques et psychiatriques chez les personnes âgées résidant dans les  établissements de soins prolongés. De plus, les personnes âgées souffrant de diabète et suivis par télémédecine améliorent leur contrôle glycémique, avec une diminution significative des taux d'A1C, par rapport à ceux qui ne sont pas suivis par télémédecine. Les recommandations données par téléconsultation sont associées à une plus grande amélioration clinique chez les personnes âgés atteints de démence ou chez ceux présentant des épisodes de délire, également hospitalisés dans les établissements de soins prolongés. La mise en œuvre de la télémédecine dans les établissements pour personnes âgées a été associée à une plus faible fréquence d'hospitalisation et à moins d'événements indésirables médicamenteux, ainsi qu'à une diminution des taux d'infection nosocomiale.

La preuve est ainsi apportée, selon l'agence, par les études incluses dans le rapport, que la télémédecine est efficace pour améliorer les soins de santé aux personnes âgées dans les établissements de soins prolongés. De plus, ces études apportent également la preuve que les médecins et le personnel soignant étaient satisfaits de l'usage de la télémédecine dans les établissements de soins prolongés.

Toutefois l'agence canadienne recommande des études encore plus rigoureuses pour confirmer ces premiers résultats. Il n'existe aucune preuve d'une meilleure rentabilité dans les établissements pour personnes âgées qui utilisent la télémédecine.  Il n'est ressorti de ces études aucunes données permettant d'établir des "guiidelines" pour l'usage de la télémédecine dans ces établissements.