Que deviennent les plateformes nationales de téléconsultations immédiates à partir de septembre 2018 ?

"Téléconsultations hors sol", c'est le terme utilisé par la CNAM pour caractériser l'offre des plateformes de téléconsultations immédiates lancées il y a quelques années par des assureurs et mutuelles, autorisées à titre expérimental par l'Etat (essentiellement l'ARS Ile de France) avec, comme fondement juridique, l'obligation de passer un contrat avec les ARS pour développer cette activité de télémédecine (3ème partie du décret de télémédecine du 19 octobre 2010). "Hors sol" signifie probablement que ces téléconsultations ne sont pas dans le parcours de soins coordonné auquel la CNAM et les partenaires conventionnels sont très attachés (voir le billet "Med.Traitant et TLM" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). 

"Ubérisation de la santé" estime le CNOM qui dénonce depuis 2015 cette évolution "ubérisant" de la télémédecine qui contrevient au principe constitutionnel français d'égalité d'accès aux soins sans conditions de ressources financières (voir le billet "Ubérisation santé" dans la rubrique "On en parle"). 

On ne peut nier néanmoins le besoin de la population de pouvoir accéder à des consultations immédiates ou non programmées qui aujourd'hui sont souvent assurées par les urgences hospitalières après des heures d'attente...Le médecin traitant peut ne pas être accessible immédiatement (il y a encore des médecins traitants qui assurent les demandes non programmées). Le patient peut ne pas avoir de médecin traitant ou ne parvient pas à en trouver. De plus, la mobilité de plus en plus grande de la population active ne permet pas toujours d'avoir un accès rapide à son médecin traitant. Enfin, la société du XXIème siècle est devenu une société de l'immédiateté, en particulier depuis l'arrivée du smartphone en 2007. De nombreuses plateformes de téléconsultations immédiates sont apparues au cours des dernières années en Ile de France et ont tenté de répondre à ces nouvelles demandes de la société.

Il devenait nécessaire que les Pouvoirs publics et l'Assurance maladie obligatoire fassent des propositions qui améliorent l'accès aux soins de tous les citoyens et qui mettent un terme au phénomène anticonstitutionnel d'ubérisation de la santé.

Que dit le texte de l'avenant 6 de la convention médicale dont l'arrêté ministériel a été publié au JO du 10 août 2018 ?

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037306389&dateTexte=&categorieLien=id 

Le champ d'application de la téléconsultation

Tout d'abord, l'arrêté donne une définition de ce nouvel acte en CCAM : dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléconsultation, la consultation à distance réalisée entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée, dit “téléconsultant” , quel que soit son secteur d'exercice et sa spécialité médicale, et un patient, ce dernier pouvant, le cas échant, être assisté par un autre professionnel de santé.
L'opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant.

Deux précisions importantes dans cette définition. D'une part, le médecin téléconsultant doit être conventionné, d'autre part, l'opportunité d'une téléconsultation est laissée à l'appréciation, au cas par cas, du médecin traitant et du médecin correspondant dans la spécialité concernée.

Ce n'est donc pas au patient de décider de la réalisation ou non d'une téléconsultation. C'est une décision médicale et il donne son consentement à la proposition du médecin. Cette précision est importante, car elle exclut désormais la pratique d'une téléconsultation spontanée ou immédiate à l'initiative des personnes, telle qu'elle se passait depuis quelques années avec les plateformes autorisées par l'Etat à titre expérimental. C'est bien au médecin de juger l'opportunité d'une téléconsultation et celle-ci ne peut être que programmée, comme la HAS l'a rappelé dans ses recommandations d'avril 2018 (voir le billet intitule "Soft Law" dans la rubrique "Droit de la santé").

Sont concernés par la téléconsultation l'ensemble des patients, qu'ils aient une affection aiguë ou une maladie chronique.
Ils doivent être informés des conditions de réalisation de la téléconsultation et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte. Il s'agit donc bien d'une téléconsultation programmée à l'initiative du médecin et non du patient. 
Cette téléconsultation doit s'intégrer dans un parcours de soins et il doit exister une connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant. Les partenaires conventionnels souhaitent que les téléconsultations s'organisent dans le respect du parcours de soins coordonné. C'est un principe fondamental de l'accord conventionnel pour que la téléconsultation ouvre droit à une facturation.

Les patients doivent être orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l'article 18.1 de la convention (Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés), quand la téléconsultation n'est pas réalisée avec ce dernier et être connus du médecin téléconsultant, c'est-à-dire ayant bénéficié au moins d'une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents, avant toute facturation de téléconsultation, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité. Dans le cadre du suivi régulier des patients, le recours à la téléconsultation s'effectue en alternance avec des consultations dites « en présentiel », au regard des besoins du patient et de l'appréciation du médecin, conformément aux dispositions du présent article. 

Il existe des exceptions au parcours de soins :

Les exceptions au parcours de soins définies à l'article 17 de la convention (l'accès spécifique) s'appliquent aux téléconsultations : patients âgés de moins de 16 ans ; accès direct spécifique pour certaines spécialités médicales (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie). 

En outre, l'exigence de respect du parcours de soins coordonnés ne s'applique pas aux patients, dès lors qu'ils sont dans l'une ou l'autre des situations suivantes : ne disposent pas de médecin traitant désigné ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé. Dans ces deux dernières situations, le médecin téléconsultant de premier recours n'a pas nécessairement à être connu du patient (exception au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant défini dans le présent article). Le recours à ces téléconsultations "hors parcours de soins" est assuré dans le cadre d'une organisation territoriale. 

La mise en place d'organisations territoriales pour le recours aux téléconsultations sans orientation par le médecin traitant.

Dans les situations dérogatoires au parcours de soins coordonné, telles que définies précédemment, les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en place et la promotion d'organisations territoriales coordonnées

Ces organisations doivent permettre aux patients d'être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins, d'accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins, d'être en mesure dans un second temps de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

Il peut s'agir de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), d'équipes de soins primaires (ESP), de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), de centres de santé (CDS) ou de toute autre organisation territoriale qui se proposent d'organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire.

Ce texte est particulièrement important et éclairant : la volonté des partenaires de la convention médicale de mettre en place une organisation territoriale de permanence des soins primaires pour répondre aux besoins des personnes sans médecin traitant ou ne pouvant le joindre dans un délai compatible avec l'urgence ressentie de la personne. Des plateformes territoriales de téléconsultation devraient ainsi voir le jour, assurant une permanence dans la journée et en 1ère partie de la nuit qui s'appuierait sur les CPTS, les ESP, les MSP et CDS et autres organisations territoriales. Ces plateformes territoriales pourraient aussi aider les patients à trouver un médecin traitant. Cette organisation territoriale devrait avoir un impact sur la fréquentation des services d'urgences et les appels au Centre 15.

Modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation

Conditions de réalisation

La téléconsultation est obligatoirement réalisée par vidéotransmission, et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation d'une consultation de qualité.

Les outils pour réaliser une téléconsultation sont multiples allant du simple logiciel de videotransmission installé sur l'ordinateur ou une tablette pour le médecin téléconsultant, à des équipements plus complexes du côté du patient, adaptés aux situations cliniques (tablette ou ordinateur si le patient est à son domicile, salle ou cabine de téléconsultation en EHPAD ou en Pharmacie d'officine, camion de téléconsultation mobile pour les patients isolés géographiquement ou handicapés à domicile, en particulier ceux qui ont besoin d'un réseau satellitaire lorsqu'ils vivent en zone blanche de réseaux terrestres, etc.). Pour garantir la fiabilité et la sécurité des échanges, les connexions entre le médecin et le patient doivent passer par des plateformes de télémédecine répondant aux contraintes réglementaires.

L'obligation de vidéotransmission est essentielle, car la plupart des plateformes de téléconsultation immédiate, autorisées à titre expérimentale par l'Etat (ARS), réalisaient des téléconsultations par téléphone, au motif que le décret du 19 octobre 2010 ne précisait pas quelle technologie de communication pouvait être utilisée pour réaliser une téléconsultation. Analyse purement juridique et non médicale qui ne garantissait pas la réalisation d'une téléconsultation de qualité.

Deux autres conditions sont à respecter : réaliser la téléconsultation dans des lieux permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin consultant, dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

Le médecin est tenu de choisir les outils de téléconsultation qui respectent ces 3 conditions. L'offre d'outils est importante, et une vigilance particulière doit être apportée. Le médecin peut se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités ou opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Le compte rendu de l'acte de téléconsultation : 

L'acte de téléconsultation doit faire l'objet d'un compte rendu établi par le médecin téléconsultant, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires, et doit être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l'acte.

Peu de médecins des plateformes de téléconsultation immédiate transmettaient au médecin traitant le compte rendu de l'acte, souvent parce que la personne appelant la plateforme ne le souhaitait pas. Cela créait une réelle rupture du parcours de soins et renforçait la tendance ubérisant de ces plateformes. Aujourd'hui, la transmission du compte rendu de la téléconsultation au médecin traitant est une obligation. Un nouveau point important : lorsque le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant, le compte rendu de l'acte doit être intégré au DMP lorsqu'il est ouvert par le patient.  

Un compte rendu doit être, le cas échéant, intégré par le médecin assurant la téléconsultation, quand il n'est pas le médecin traitant du patient, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier. 

Modalité de rémunération de l'acte de téléconsultation

Nous avons déjà abordé cette question (voir le billet " téléconsultation (3)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). L'arrêté qui vient d'être publié le jeudi 23 août précise les tarifs de la téléconsultation, plus élevés à l'Outre-mer (notamment à Mayotte) qu'en métropole.

Aide à l'équipement

Les parties signataires souhaitent accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d'outils et d'organisations nouvelles facilitant le recours à la télémédecine. Dans cette perspective, ils proposent de contribuer aux investissements nécessaires, par la mise en place de deux nouveaux indicateurs du forfait structure, défini à l'article 20 de la présente convention. 

Rémunération du médecin associé à la téléconsultation

Dans le cas où un médecin assiste le patient au moment de la réalisation de la téléconsultation, ce médecin peut facturer une consultation dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.

Qu'en est-il désormais des plateformes de téléconsultations immédiates ?

Sur le plan juridique 

La base réglementaire sur laquelle était fondée la contractualisation avec l'ARS va disparaître du nouveau décret de télémédecine (en préparation), lequel prendra en compte le passage de certaines pratiques de télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale. Ainsi, les pratiques de téléconsultation et de téléexpertise ne nécessitent plus d'autorisation préalable de la part des ARS, Ces pratiques font désormais partie de l'exercice normal de la médecine (voir le billet intitulé "téléconsultation (3)" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Seule la télésurveillance médicale relève encore du droit et de financement dérogatoires dans le cadre du programme ETAPES. L'ARS valide l'engagement des acteurs dans ce programme

Au point de vue de l'exercice médical

Les plateformes qui continueront à faire une offre nationale de téléconsultation immédiate par téléphone devront clairement afficher sur leur site qu'il ne s'agit pas d'une téléconsultation en conformité avec les recommandations de la HAS et de la CNAM. S'agissant d'une pratique médicale, le devoir d'une information "claire, loyale et appropriée" continue de s'imposer, notamment sur les risques encourus par rapport à une téléconsultation par vidéotransmission remboursée par la CNAM, dont les pratiques pertinentes viennent d'être précisées dans l'arrêté ministériel du 1er août 2018. Le non remboursement par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) de cette pratique, si elle est payante, devra être affichée sur le site afin que les personnes soient clairement informées de ce qu'ils devront payer sans obtenir de remboursement par l'AMO.

Ces plateformes téléphoniques devraient plutôt se redéfinir comme des plateformes de téléconseil médical qui orientent le patient dans le parcours de soins coordonné. Elles pourraient soulager le centre 15 qui, sur les 29,2 millions d'appels en 2016, n'a pas pu répondre à près de 4,6 millions d'appels (probablement un peu moins selon la DGOS qui conteste la méthodologie du comptage). La place des assureurs et des mutuelles dans l'offre de téléconseil médical reste d'actualité (voir le billet intitulé "téléconseil médical" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Les plateformes qui vont développer la téléconsultation par vidéotransmission vont chercher à être en conformité avec l'arrêté du 1er août 2018 (art.28.6.1.2) pour pouvoir obtenir une prise en charge par l'Assurance maladie. La seule façon d'y parvenir serait de se rapprocher des organisations territoriales qui vont devoir mettre en place une permanence de soins primaires répondant aux situations l'exigence de respect du parcours de soins coordonne ne s'applique pas aux patients (voir précédemment). Elles pourraient alors faire une offre de service au niveau des territoires de santé.

24 août 2018