Le droit des patients à un deuxième avis médical : place de la santé connectée

Pouvoir obtenir un deuxième avis médical est garanti aux personnes malades par le code de déontologie médicale dans au moins deux articles.

L'article 6 (R.4127-6 du Code la santé publique) précise que le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit.

L'article 32 (R.4127-32 du CSP) précise que dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.

A ces deux articles essentiels, peuvent s'ajouter, d'une part, l'article 33 (R.4127-33 du CSP) qui rappelle que le médecin doit élaborer son diagnostic en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés, d'autre part, l'article 45 alinéa II (R.4127-45 du CSP) qui précise qu'à la demande du patient ou avec son consentement, le médecin transmet aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins et enfin, l'article 47 (R.4127-47 du CSP) qui rappelle au médecin que s'il se dégage de sa mission, il doit en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.

Il y a dans ces 5 articles tout le cadre déontologique actuel du deuxième avis médical. Le deuxième avis médical spécialisé a toujours été pratiqué par les médecins traitants, notamment lorsqu'il lorsqu'il s'agit d'une maladie complexe, grave ou rare. Cette obligation de faire appel à un deuxième avis lorsque le médecin se considère insuffisamment compétent a même une jurisprudence de la Cour de cassation ( C 1ère Civile 27 novembre 2008)  qui oblige tout médecin à faire appel à un tiers compétent en cas de doute diagnostic.

Le financement du deuxième avis médical est assuré aujourd'hui par l'Assurance maladie qui oblige cependant le patient à passer par son médecin traitant pour l'obtenir afin d'être pris en charge financièrement, à l'exception de la pédiatrie, de la gynécologie-obstétrique et de l'ophtalmologie, spécialités que toute personne peut consulter directement.

Les nouveaux moyens de communication bousculent la pratique du deuxième avis médical et le CNOM vient de s'emparer de cette question pour y apporter une réponse d'ici quelques semaines.

Le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 a pris en compte ce besoin d'un deuxième avis.

Le médecin traitant d'un patient peut pratiquer une téléexpertise avec un médecin spécialiste qu'il choisit ou que le patient peut choisir. Le patient doit bien évidemment  être informé et donner son consentement, notamment sur le praticien spécialiste que le médecin traitant proposera. Le cadre déontologique précédemment analysé reste inchangé. Comme le précise l'article R.6316-1 du CSP)  la téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.

Le handicap principal à la généralisation de cette pratique est que son financement par l'Assurance maladie est encore à l'état d'expérimentation (art.36 du LFSS 2014) dans seulement 9 régions françaises et ne devrait rejoindre les actes en CCAM qu'en 2017 après l'avis du parlement (PLFSS 2017). D'ici là, l'Assurance maladie finance toujours le deuxième avis sans télémédecine, selon les règles déontologiques rappelées précédemment, probablement à un coût global (incluant les transports) bien supérieur à ce que sera in fine le coût réel de la téléexpertise.

D'où certaines initiatives actuelles de plateformes de téléexpertise, assimilées à tort (à notre avis) à une ubérisation de la santé, qui s'appuient sur une prise en charge financière par des complémentaires santé ou des assureurs pour leurs adhérents. Il y a de ce fait un débat éthique puisque ceux qui ne sont pas adhérents de ces complémentaires santé et assureurs  ne peuvent accèder à ces téléexpertises de deuxième avis organisées par des structures indépendantes privées.

De même, le téléconseil médical personnalisé proposé à leurs adhérents par des complémentaires santé et des assureurs ne peut être assimilé à un deuxième avis, puisque le médecin de la plateforme n'a pas accès au dossier médical du patient. Il ne peut non plus s'agir d'une téléconsultation pour la même raison. Le financement de cette prestation de télémédecine est assuré par l'organisateur de la plateforme et le médecin est rémunéré à la vacation. Si l'intérêt du téléconseil médical est à notre avis indiscutable dans la société actuelle fondée sur l'immédiateté et l'urgence, Il peut y avoir également un débat éthique puisque seuls les adhérents des complémentaires santés ou assureurs organisateurs de ces plateformes peuvent y accéder. L'inégalité d'accès aux soins est cependant moins criante puisque que le Centre 15, plateforme publique, assure également du téléconseil médical reconnu par le décret de télémédecine de 2010.

Certaines personnes souhaitent utiliser les moyens de communication numérique pour obtenir directement un deuxième avis spécialisé, sans passer par leur médecin traitant. Cela existe déjà sans l'usage de la télémédecine et ces personnes ont une pénalité financière par l'Assurance maladie qui ne reconnait pas (plus) une telle pratique, en dehors des trois spécialités précédemment citées. C'est essentiellement sur ce thème sociétal nouveau que l'avis du CNOM est attendu.