Les temps forts du 10ème congrès 2017 de la Société Française de télémédecine : Quelle formation pour les acteurs de la télémédecine et de la santé connectée ?

Vaste sujet, débat nécessaire ! La formation des acteurs à la télémédecine suscite de nombreuses questions que cette table ronde a voulu aborder.

L'exercice de la médecine au XXIème siècle s'éloigne progressivement de l'exercice médical du XXème siècle. Le numérique fournit des moyens nouveaux qui permettent de faire une médecine 5P (voir le billet consacré à ce thème dans la rubrique "Edito de semaine"). Deux questions essentielles se posent. Comment former désormais les futurs médecins et autres professionnels de santé ? Comment accompagner aujourd'hui les professionnels de santé en exercice et non formés à la santé connectée et à la télémédecine au cours de leurs études ?

Comment former désormais les futurs médecins et autres professionnels de santé à la télémédecine et à la santé connectée ?

Le médecin français du XXème siècle a reçu une formation clinique, c'est à dire, non seulement une formation universitaire, mais également une formation "au lit" du malade (dans les hôpitaux), grâce à des stages cliniques qui se déroulent tout au long du cursus universitaire. Ce modèle de la médecine clinique française a fait école dans de nombreux pays. En effet, cette médecine clinique, créée au début du 19ème siècle, fut réservée pendant 150 ans à une élite d'étudiants en médecine, sélectionnée par concours (externat et internat). Les étudiants en médecine qui n'étaient pas reçus à ces concours n'étaient formés que par un cursus universitaire, sans formation clinique au lit des malades. Ces médecins de formation purement universitaire recherchent à la fin de leurs études un stage clinique pour mettre en application les connaissances théoriques acquises.  C'est encore le mode de formation médicale dans de nombreux pays.

C'est en 1968 que le stage clinique a été ouvert à tous les étudiants en médecine, qu'ils soient internes ou non (suppression du concours d'externat), l'internat servant désormais à accéder à une spécialité médicale. Depuis 2003, la médecine générale a rejoint les spécialités médicales, comme spécialité de la prise en charge globale d'un patient. Aujourd'hui, les nouveaux médecins diplomés sont soit des médecins spécialistes "d'organe" (coeur, poumon, rein, etc.), soit des médecins généralistes dont la spécialité est la coordination des soins.

Ce rappel était nécessaire pour s'interroger maintenant sur la formation des futurs médecins au XXIème siècle.

Tout d'abord, un constat de bon sens : il serait vraiment dommageable pour les patients si la pratique de la télémédecine et la santé connectée n'apportaient pas un service médical rendu (SMR) au moins équivalent à la pratique médicale sans télémédecine. Nous verrons qu'une autre table ronde du congrès a abordé cette importante question (voir le billet "SMR et patients" dans la rubrique "articles de fond")

La formation clinique au "lit du malade" ne prépare pas à la pratique de la télémédecine, mais reste nécessaire puisque la télémédecine vient en complément, et non en substitution, de la médecine en face à face. Envisager que la médecine du XXIème siècle deviendrait une totale substitution de la médecine en face à face grâce aux différents outils de la santé connectée serait, de notre point de vue, une vision qui ne résisterait pas à un débat éthique, c'est à dire une médecine humaniste qui se transformerait en une techno-médecine s'appuyant uniquement sur les algorithmes de l'intelligence artificielle. Il nous semble que la médecine du XXIème siècle doit rester humaniste, privilégiant un dialogue direct entre les professionnels de santé et les patients, notamment lorsqu'il s'agit d'annoncer et d'accompagner une maladie grave, ou d'expliquer les résultats d'une analyse génétique qui révèle une prédisposition à développer une ou plusieurs maladies graves. La technologie numérique ne peut être qu'un moyen offert aux médecins et autres professionnels de santé d'améliorer la prévention, le diagnostic et la thérapeutique des maladies, c'est à dire le parcours de santé.

La télémédecine doit rester clinique et reproduire à distance un SMR aux patients au moins équivalent à celui obtenu en face à face. Par exemple, lorsqu'un patient donne son consentement à une téléconsultation programmée de suivi d'une maladie chronique, en remplacement d'une consultation en face à face, il s'attend à une qualité d'échange avec le médecin au moins équivalente à celle de la consultation en face à face. Même si le téléphone fait bien partie des TIC, on voit bien qu'une téléconsultation par vidéotransmission est la seule façon d'approcher l'équivalent d'un échange en présentiel. Les pouvoirs publics ont eu raison de le préciser dans la LFSS 2018 afin de lever l'ambiguïté du décret de télémédecine d'octobre 2010 sur laquelle des autorisations de téléconsultation par téléphone ont été données par les ARS.

Certains objecteront que les difficultés actuelles d'accès à un médecin traitant font que certains patients sont prêts à accepter un dialogue par téléphone du moment qu'ils puissent parler à un médecin, l'absence de vidéotransmission leur important peu. On entre alors dans une pratique de téléconsultation immédiate, et non plus programmée. Doit-on alors laisser se développer une offre de téléconsultation immédiate par des plateformes, en dehors d'une urgence vitale qui relève du centre 15, au motif que l'usage du smartphone depuis 2007 a créé les conditions technologiques de "l'immédiateté", bouleversant ainsi les comportements antérieurs, notamment la consultation médicale sur rendez-vous ? L'accès immédiat à un médecin, plutôt qu'à une consultation médicale programmée, doit-il faire partie désormais des changements de paradigmes de notre système de santé ? Certains promoteurs de plateformes de téléconsultations immédiates pensent que l'évolution sociétale l'imposera, mais il est peu probable que la profession l'accepte. 

Quand on parle de changements de paradigmes de notre système de santé, on fait souvent l'amalgame entre les outils technologiques et la nécessité de revoir les organisations de soins. Par exemple,  la lutte contre la désertification médicale (en fait la disponibilité des médecins) ne sera pas gagnée simplement par l'usage d'outils numériques mais par de nouvelles organisations professionnelles qui pourront être facilitées par ces outils. De même, l'usage des algorithmes de l'intelligence artificielle comme aide au diagnostic et à la prescription thérapeutique ou comme moyen de suivre à domicile des patients atteints de maladies chroniques, ainsi que l'accès à des données de santé massives (Big data), ou l'amélioration de certains métiers de la santé par la robotique, conduisent à reconsidérer les organisations professionnelles et non la disparition des métiers de la santé.

Quelles formations faut-il alors mettre en place pour que les futurs médecins et les autres professions de santé puissent appréhender la médecine du XXIème siècle avec les outils de la santé connectée et de la télémédecine, tout en conservant l'approche humaniste ?

Les perspectives de formation s'éclaircissent avec le financement dans le droit commun de la SS de la téléconsultation et de la téléexpertise. La formation des étudiants en médecine qui choisissent la médecine de soin primaire doit désormais inclure la pratique de la téléconsultation et de la téléexpertise. Celles-ci vont se développer dans les cabinets de médecins généralistes, notamment vers les Ehpad, et il faut espérer que les maitres de stage en médecine générale pratiqueront eux-mêmes ces téléconsultations/téléexpertises pour les enseigner à leurs stagiaires en médecine générale et montrer ainsi leur place dans le parcours de santé d'une personne. Nous avons déjà abordé ces questions sur ce site (consulter les différents billets de la rubrique "le pratico-pratique"). Ces innovations organisationnelles représentent un réel facteur d'attractivité pour la jeune génération de médecins née à l'ère numérique et c'est probablement une manière, parmi d'autres, de développer à nouveau la médecine de soin primaire, que plusieurs pays développés identifient encore  au "médecin de famille", ce qui illustre l'attachement d'un grand nombre à la pérennité d'une approche humaniste de la profession de médecin. 

Les futurs spécialistes apprendront aussi ces nouvelles pratiques lors de leurs stages hospitaliers. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) pratiqueront les téléconsultations/téléexpertises au sein des territoires de santé pour un parcours de soins gradué des patients entre les différents établissements du territoire. Les internes de spécialités seront alors formés à ces pratiques nouvelles dans les services spécialisés (spécialités médicales telles que la dermatologie, la cardiologie, la neurologie, la néphrologie, la diabétologie, la pneumologie, la radiologie, la gériatrie, etc.) qui développent depuis une dizaine d'années des applications de télémédecine qui ont fait leurs preuves vis à vis du SMR, ainsi que les services de spécialités chirurgicales telles que l'urologie, l'orthopédie, la chirurgie digestive, la chirurgie vasculaire, etc. qui utilisent déjà les techniques opératoires robotisées.

On voit bien l'intérêt pour les GHT, les autres établissements de santé et les structures d'exercice regroupé en soin primaire, de développer la télémédecine clinique pour former la nouvelle génération de médecins généralistes et spécialistes aux nouvelles pratiques et organisations de la santé connectée et de la télémédecine.

Les structures universitaires des deux autres professions médicales au CSP (chirurgien-dentiste, sage-femme) commencent à intégrer dans leurs programmes de formation théorique les pratiques de télémédecine et de santé connectée qu'elles ont développées depuis quelques années (télésurveillance des grossesses à domicile, téléassistance des accouchements avec les gynécologues-obstétriciens dans les zones isolées ultramarines, télé dépistage des caries dentaires en Ehpad ou dans les structures médico-sociales pour handicapées, etc). Il reste à préciser néanmoins comment ces différentes pratiques peuvent être également enseignées au cours des stages cliniques.

La plupart des écoles et facultés de formation aux professions de santé non médicales commencent également à enseigner la télémédecine et la santé connectée dans leurs programmes pour les nouvelles générations de pharmaciens, d'infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, d'orthoptistes, etc. Ces professions ne pratiquent pas à proprement parlé la télémédecine qui est réservée réglementairement aux trois professions de santé médicales, mais participent aux parcours de soins. Il est fort probable que dans un avenir proche, ces professions de santé développeront des organisations et des pratiques nouvelles structurées par les outils de la santé connectée.  

Comment accompagner aujourd'hui les professionnels de santé en exercice et non formés au cours de leurs études à la santé connectée et à la télémédecine ?

On vit, à cette période initiale de l'ère numérique, une situation bien curieuse. La transformation numérique de notre société fait partie des différents programmes des gouvernements qui se succèdent depuis une dizaine d'années. Les peuples du monde entier ont plébiscité le smartphone avec, dix ans après son lancement, plus de 8 milliards d'acquéreurs. Le secteur de la santé est bien évidemment concerné par cette transformation numérique, mais on n'observe pas chez les professionnels de santé en activité le même enthousiasme, comme l'a très bien montré une récente enquête auprès des médecins sollicités par le programme "Territoire de soin numérique" (TSN) (voir sur ce site le billet "les peurs de TSN" dans la rubrique "Edito de semaine"). Dans cette enquête conduite par des entretiens dirigés, les médecins généralistes sont les plus réticents et critiques à la transformation numérique de leur métier, mais non opposants à une telle évolution qu'ils veulent maitriser par eux-mêmes.

Cette résistance au changement peut être interprétée différemment. Certains industriels du numérique parlent de "conservatisme" du milieu médical français. D'autres disent que l'excès d'offre en matière d'objets connectés et d'applis mobiles génère un doute (probablement légitime) quant à la fiabilité et l'utilité réelle d'une offre aussi massive et diversifiée. Enfin, la plupart des médecins considèrent que l'absence de leur engagement aujourd'hui dans la santé connectée et la télémédecine n'altère pas la qualité de la médecine clinique qu'ils pratiquent. En fait, ils n'ont pas tout à fait tort car l"Evidence based medicine (EBM) se fait attendre en matière d'usage de la santé mobile dans les pays développés (voir le billet "santé mobile" dans la rubrique "Edito de semaine"), alors que dans les pays en développement la santé mobile permet d'améliorer rapidement l'accès aux soins et d'obtenir des résultats significatifs, notamment vis à vis de la vaccination obligatoire. Reconnaissons néanmoins l'existence d'une génération de médecins "geek" pour qui le système de santé actuel est à bout de souffle, que la techno-médecine seule est capable de transformer (voir le billet "Médecine Geek" dans la rubrique "Edito de semaine").

Bien évidemment, il faut comparer cette position de réserve des professionnels de santé à l'enthousiasme des citoyens vis à vis de l'usage des objets connectés et des applis mobiles en santé comme le montrent de récents sondages, ce qui fait dire à certains que ce seront les citoyens eux-mêmes qui imposeront aux professionnels la transformation numérique de la santé.

Dans un paysage aussi contrasté, comment aborder la formation des médecins et autres professionnels de santé, en activité, à la santé connectée et à la télémédecine ?  

La Société Française de Télémédecine a créé il y a deux ans un diplôme interuniversitaire (DIU) à la télémédecine et santé connectée et l'a ouvert à toutes les professions de santé, ainsi qu'aux ingénieurs de la santé numérique, en activité. Ce DIU regroupe aujourd'hui 7 universités et pourrait à terme devenir national. Il prépare les professionnels de santé médicaux et non médicaux à travailler ensemble pour construire des parcours de soin performants, adaptés aux moyens technologiques de l'ère numérique et apportant aux patients un réel SMR. Cette formation a la particularité d'intégrer les sciences sociales et juridiques afin que l'exercice de la médecine du XXIème siècle  conserve une dimension humaniste.

Cette formation universitaire dure une année et se termine par la rédaction d'un mémoire sur la télémédecine et/ou la santé connectée. Les enseignants sont des médecins, des cadres infirmiers, des juristes, des sociologues, des ingénieurs de la santé. Les bonnes pratiques professionnelles enseignées sont celles qui relèvent de l'EBM. Cette référence à l'EBM est importante puisque le traitement des données scientifiques de la littérature par l'Intelligence artificielle ne prendra en compte que les travaux fondés sur l'EBM

D''autres organismes publics ou privés délivrent également des formations à la télémédecine. Citons les MOOC de télémédecine et de santé connectée qui se développent de plus en plus et qui peuvent représenter une véritable opportunité de formation massive à l'innovation numérique (voir le billet "MOOC et TLM" dans la rubrique "on en parle").

Il existe également des formations de quelques heures délivrées par des sociétés commerciales. Il s'agit souvent d'une simple formation au décret de télémédecine et aux outils de la santé connectée. Le contenu de ces formations n'a pas reçu de visa universitaire. Il peut y avoir dans ces formations rapides lune confusion entre l'information sur les outils de la santé connectée et l'organisation professionnelle que nécessite l'usage de ces outils. L'usage d'un outil numérique n'a jamais créé d'organisation professionnelle pérenne.  

Il nous semble, comme l'a souligné le dernier rapport de la Cour des comptes, que l'absence de formation DPC à la pratique de la télémédecine et de la santé connectée pour les médecins libéraux se fait cruellement sentir en France alors que l'année 2018 va connaitre une certaine libéralisation des financements de la téléconsultation et de la téléexpertise.(voir sur ce site le billet intitulé "TLM et OGDPC" dans la rubrique "Edito de semaine"). Aux USA, dans certains Etats, les médecins ne peuvent pratiquer la télémédecine qu'avec une license délivrée par les autorités sur la base d'une formation universitaire préalable. Le président de l'université Thomas Jefferson de Philadelphie, Stephen Klasko, recommande une telle formation, notamment pour sensibiliser les professionnels américains à la nécessaire démarche humaniste dans l'usage de la technologie numérique (voir le billet "Télémédecine (18) dans la rubrique "Revue et publications"). 

Le risque d'une dérive des pratiques professionnelles de télémédecine en France, en l'absence de formation préalable, existe aujourd'hui et nous le dénonçons régulièrement sur ce site.

Les pouvoirs publics devraient prendre la mesure de ces enjeux. Voulons-nous adopter toutes les pratiques de la techno-médecine au risque de faire disparaitre le caractère humaniste de la profession médicale ? Voulons-nous au contraire adopter les innovations de l'ère numérique avec un regard critique et de la clairvoyance pour maintenir le caractère humaniste de cette profession ?

Nous sommes à la croisée des chemins et il est urgent d'en prendre conscience !    

18 décembre 2017