En Europe, la France est bien placée pour le développement de la télémédecine et son financement

 On a souvent dit que la France avait de retard dans le développement de la télémédecine. Il n'en est rien et nous allons le montrer en nous comparant à différents pays européens.

En Allemagne , ce n'est qu'en 2015 qu'a été adoptée une loi sur le télémédecine/e-santé, soit 6 ans après la France. Jusqu'alors, la téléconsultation était interdite par la loi. En 2016, il n’existe aucun projet de télémédecine dans le secteur ambulatoire. Prenant conscience d'une évolution de la démographie médicale et surtout de l'urbanisation des nouvelles installations médicales, les décideurs politiques allemands craignent, dans un très proche avenir, une pénurie de médecins dans les zones géographiques rurales. La loi vient donc d'être modifiée pour autoriser les téléconsultations en zones rurales.

La télémédecine allemande est essentiellement hospitalière avec environ 250 projets recensés dans les établissements de santé allemands en 2015. Plusieurs de ces projets ont fait l'objet de publications dans les revues internationales, notamment le téléAVC qui est né en Bavière au début des années 2000 avec l'étude internationale Tempis à laquelle la France a participé (service de neurologie vasculaire du CHU de Besançon). L'hôpital de la Charité à Berlin a particulièrement travaillé sur le télésuivi à domicile des patients en insuffisance cardiaque chronique.

A ce jour, il n' y a pas de rémunération de la télémédecine dans le secteur ambulatoire allemand, alors que la France a amorcé ce financement dans l'expérimentation art.36 du LFSS 2014 qui devait conduire à une généralisation du financement de la télémédecine du secteur ambulatoire à partir de 2017 (voir le billet "very french story")

Les Caisses allemandes d’Assurance Maladie, dont  l’AOK,  financent la télémédecine au sein de  services « intégrés ». 147 projets de télémédecine sont ainsi financés comme services intégrés. Les autres projets sont financés pour un temps limité par des subventions de l’Etat Fédéral (surtout le Ministère de la Recherche et le Ministère de la Santé) et ou des Etats Régionaux, ce qui correspond à notre FIR français et aux appels à projets des différents ministères impliqués.

En Autriche existent à ce jour quelques projets pilotes hospitaliers de télémédecine. Il n' y a par contre aucun financement spécifique, ni de cadre législatif sur les pratiques de télémédecine. La téléconsultation est interdite par la loi.

La Belgique a adopté la législation européenne sur les services de télémédecine. L'appel à projet sur le télémonitoring au domicile des maladies chroniques (insuffisance cardiaque chronique, BPCO, hypertension artérielle et démence) , soit 6 projets, n'a donné lieu jusqu'à présent à aucune publication nationale ou internationale. Ce sont les promoteurs de ces projets qui financent. Il n' y a aucune aide financière de la part de l'Assurance maladie obligatoire.

Le Luxembourg n'a aucun cadre réglementaire national. Il suit également la législation européenne sur les services de télémédecine avec quelques applications dans le domaine de la télécardiologie et de la téléimagerie, en particulier le deuxième avis dans le dépistage du cancer du sein, cette téléexpertise étant financée par la Caisse Nationale de Santé.

Dans les pays européens qui ont un système bévéridgien (Royaume-Uni, Ecosse, Danemark, Norvège, Suéde, Espagne), c'est l'Etat qui pilote et finance les programmes de télémédecine qui passent obligatoirement par une phase pilote avant d'être généralisés. La plupart de ces pays délivrent des services de télémédecine régis par le droit européen des services de santé. Outre la télésurveillance des maladies chroniques, on retrouve également des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise le plus souvent payé par le droit commun assurantiel.

La Norvège fut un pays européen pionnier en télémédecine, avec la France, puisque les premières applications ont été mises en oeuvre dans le nord et l'ouest, auprès de populations très isolées. C'est l'université de Tromsö qui a piloté ce projet dès la fin des années 80. La Norvège a adopté la législation européenne sur les services de télémédecine. Le financement des pratiques de télémédecine relève du droit commun de l'assurance maladie norvégienne. Ce pays n'a jamais étendu la télémédecine aux autres régions. Aujourd'hui, l'activité de télémédecine reste limitée au grand nord et à l'ouest.

A la même période, dans les années 90, la France développait la télémédecine (téléexpertise/téléconsultation interhospitalière) dans la région Midi-Pyrénées à partir du CHU de Toulouse. A cette époque, le financement fut assuré par le Conseil Régional de Midi-Pyrénées. Cette pratique ne pouvait être qu'hospitalière puisque l'exercice de la télémédecine en ambulatoire était illégale jusqu'à la loi de 2004 concernant l'Assurance maladie.

Le Danemark est considéré en Europe comme le pays qui a le mieux réussi l'évolution vers une médecine dématérialisée. Elle s'est surtout développée dans le sud, pilotée par le CHU d'Odense, selon un modèle proche des RUIS québécois. Les téléconsultations au domicile des patients, les téléexpertises et le télésuivi des maladies chroniques se sont développés depuis 2008. Son DMP est un véritable succès. Toute cette transformation s'est faite avec l'accord des professionnels de santé qui ont contribué à la mise en place des plateformes de télésuivi médical

L'évaluation en 2010 a montré  une économie de temps de travail pour la médecine de soin primaire d'environ 50 mn/jour et une économie financière pour les assureurs de près de 90 millions d'euros/an. Le succès du Danemark tient en grande partie à sa taille restreinte (5,692 millions d'habitants en 2016), à l'homogénéité de sa population et à son système de santé très réglementé. Les ambulanciers ont accès au DMP du patient et le mettent à jour lorsqu'ils conduisent les patients aux urgences hospitalières. Le financement des pratiques de télémédeicne de relève pas d'actes spécifiques. L'activité médicale par télémédecine est prise en compte dans le droit commun du financement de la santé. Sur le plan législatif, le Danemark a adopté le droit européen sur les services de télémédecine. 

En Espagne, la Communauté Autonome de Galice a intégré la télémédecine dans son programme numérique en santé, notamment avec le développement réussi de son DMP  et des plateformes intégrés pour le télésuivi de plusieurs pathologies chroniques, dont la BPCO et le Diabète. La maladie chronique est prise en charge dans sa globalité, avec la participation de tous les niveaux d’assistance et de professionnels de santé impliqués dans la pathologie concernée. Tous les professionnels de santé ont accès au même DMP. Le parcours de soins intégrés va de la phase du dépistage de la maladie à la phase du diagnostic, du traitement et  du suivi. Le programme de santé connectée de cette province espagnole intègre la téléconsultation (appelée e-consultation) et la téléexpertise entre professionnels de santé (appelée e-interconsultation). Tous les outils numériques sont utilisés, notamment ceux de la santé mobile. Il n' y a pas de cadre législatif et réglementaire particulier. Les pratiques de télémédecine sont financées dans le forfait du parcours de soins intégrés. Comme pour le Danemark, le succès du programme numérique de la Galice tient en grande partie à sa taille restreinte (2,740 millions d'habitants), à l'homogénéité de sa population et à un système de santé réglementé par le pouvoir politique régional (système bévéridgien).

Au Royaume-Uni - Ecosse, où le système de santé est totalement bévéridgien, c'est le NHS qui pilote les programmes de télémédecine et de e-santé. Il n'existe pas de programme national et les premières grandes études pilotes de télésuivi des maladies chroniques ont plus ou moins échoué sur le plan de l'efficience économique (QALY trop élevé), tant en Angleterre (WSD trial de 2008-2009) qu'en Ecosse ( An assessement of the developpement of telecare in Scotland,2006--2010). La particularité du développement de la télémédecine au Royaume Uni est son association aux programmes de téléassistance sociale. Rappelons également que le Royaume-Uni a de grandes difficultés à développer un DMP pour lequel il a déjà investi plus d'un miliards de livres.

Aujourd'hui, le développement n'est pas homogène et varie d’une maladie chronique à une autre ainsi que d'une région à l'autre. Il n'y a pas de programme national. Plusieurs solutions de télémédecine ne portent que sur un très faible nombre de patients dont les besoins et les coûts sont élevés tandis que d’autres solutions sont centrées sur une approche plus préventive, notamment pour prévenir l'aggravation des maladies chroniques et les hospitalisations.. De ce fait, il n’existe pas qu'une seule approche. Néanmoins, au Royaume-Uni, le virage vers une médecine plus personnalisée a été pris et les nouveaux programmes de télémédecine sont intégrés dans le parcours de soins et adapté aux besoins de la personne.

Il est toujours intéressant de se comparer entre pays européens, le système nord-américain étant très éloigné des systèmes de santé européens. La France a un développement de la télémédecine dont elle n'a pas à rougir, notamment vis à vis des pays qui ont un système assurantiel de type bismarkien (Allemagne, Autriche, Belgique, Luxembourg, etc..). Notre difficulté à mettre en place un DMP est en grande partie liée à notre taille, comme au Royaume Uni. Il faut peut-être s'y résoudre (voir le billet "DMP ou Big Data"). Aujourd'hui, seules les petites régions européennes (Danemark, Galice, etc.) ont réussi. Il est d'ailleurs intéressant de rappeler qu'en France, la région Rhône Alpes (6,5 millions d'habitants) a réussi son propre DMP avec plus de 2 millions d'ouverture de dossiers médicaux, taux qui progressera lorsque son programme TSN Pascaline sera étendu à toute la région. Enfin, la France n'est pas en retard sur le financement des pratiques de télémédecine, et serait plutôt innovant. Il lui faut néanmoins intégrer la télémédecine dans le financement du parcours de soin.