Où en est l'expérimentation du financement des pratiques de télémédecine dans le secteur ambulatoire ?

Tout le monde connait la célèbre fable de Jean de la Fontaine "le lièvre et la tortue" illustrant le fameux adage "rien ne sert de courir, il faut partir à point". L'histoire de l'expérimentation du financement de la télémédecine dans le secteur ambulatoire pourrait bien être une belle illustration de cette fable publiée en 1693....

Rappelons tout d'abord le contexte de cette expérimentation "art.36 LFSS 2014" voulue par le Ministère de la santé

Dans le prolongement du rapport du député Lasbordes, remis à la Ministre de la santé en septembre 2009, deux articles de lois étaient modifiés, l'un du Code de la Sécurité Sociale (art.L.162-3), l'autre du Code la santé publique (art.L4113-5) permettant le financement des actes de téléconsultation et de téléexpertice dans le droit commun de la Sécurité sociale. La CNAMTS s'est opposée à cette solution légale et a donné la consigne aux CPAM de ne pas financer la télémédecine dans le droit commun (voir sur ce site  le billet "Que fait la CNAMTS" dans la rubrique "Edito de semaine").

Alors que l'argent public était largement distribué depuis 2010 dans diverses expérimentations de télémédecine lancées tant par le Ministère de l'Industrie que par celui de la Santé, dont le but clairement affiché était d'investir dans de nouvelles organisations professionnelles afin de trouver rapidement un modèle économique pérenne de la télémédecine, la plupart de ces expérimentations vont se retrouver très vite en grandes difficultés de réalisation à cause de l'absence de financement du fonctionnement médical, notamment des actes de télémédecine que devaient pratiquer les professionnels de santé médicaux impliqués dans ces diverses expérimentations, l'argent public distribué ne finançant que les seuls investissements en équipements. Incohérence initiale de ces programmes donc et risque d'un gachis des finances publiques qu'il fallait vite corriger. C'est dans ce contexte un peu ubuesque qu'est née l'expérimentation du financement des actes de télémédecine, dite "art.36 du LFSS 2014", à l'initiative de la DGOS et non de la CNAMTS...

Quelle était donc la feuille de route de l'expérimentation art.36 du LFSS 2014 ?

Il fallait aller vite, puisque cette expérimentation, dotée d'un budget de 6,6 millions d'euros, devait être évaluée par la HAS courant 2016 afin de permettre au parlement, lors du LFSS 2017, de se prononcer sur la généralisation d'une tarification spécifique de trois pratiques de télémédecine dans le secteur ambulatoire: la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance. 

Sur les 23 régions sanitaires qui s'étaient portées candidates à l'expérimentation, 9 furent choisies par la Ministre en mai 2014 : l'Alsace, la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre, la Haute-Normandie, le Languedoc-Roussillon, la Martinique, les Pays-de-la-Loire et la Picardie. Parmi la centaine de projets déposée, la majorité relevait d'actes de téléconsultation et de téléexpertise, majoritairement en dermatologie, psychiatrie et gériatrie.

Les expérimentations devaient durer quatre ans. Elles étaient mises en oeuvre par les ARS, dans un cadre défini par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale et par le biais de conventions signées avec les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires. La Haute autorité de santé (HAS) était chargée d'évaluer les expérimentations, son évaluation étant attendue pour le 30 septembre 2016. Un volume suffisant d'activité devait rapidement être obtenu pour que la HAS puisse procéder à cette évaluation. Les premiers patients concernés par ces expérimentations devaient être pris en charge avant la fin de l'année 2014.

Pour tenir ce rythme contraint, les autorités sanitaires faisaient le choix de lancer les expérimentations sur un nombre limité de spécialités et de pathologies, pour construire les tarifs, les modèles organisationnels, les modalités d'évaluation pour chacune des pathologies ciblées (la prise en charge des plaies chroniques et complexes en ville et en Ehpad, la prise en charge gérontologique en Ehpad et la prise en charge psychiatrique en Ehpad), un périmètre limité, imposé par la CNAMTS qui craignait une explosion des pratiques, hors du budget prévu.....

Que s'est-il donc passé pour qu'en janvier 2016 on fasse le constat que l'expérimentation n'avait en fait pas du tout commencé et qu'il fallait publier un nouvel arrêté pour qu'elle débute enfin...

Il y eut d'abord ce constat, fait tardivement à la fin de l'année 2014 au moment de lancer les actes en CCAM de la téléophtalmologie pour la surveillance de la rétine des patients diabétiques, que la CNIL exigeait un décret autorisant la création de traitements de données à caractère personnel pour la mise en oeuvre de la téléophtalmologie comme des expérimentations art.36 de financement des actes de télémédecine en ambulatoire.

Ce décret en Conseil d'Etat ne fut publié que le 14 octobre 2015. Il permet d'encadrer la transmission des données induites par les activités de télémédecine issues des expérimentations prévues à l'article 36 de la LFSS pour 2014 et de permettre la communication du numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR) du patient au professionnel de santé distant réalisant l'acte, en vue de son paiement. De plus, il fallait une dérogation à l'article R161-43 du code de la sécurité sociale pour effectuer la facturation de l'activité sans la présence physique du patient.

Il y eut également le constat que le premier arrêté du 24 avril 2015 sur la prise en charge des plaies chroniques et complexes ne correspondait pas aux attentes des professionnels de santé des régions expérimentales et qu'il fallait donc revoir le périmètre de cette expérimentation.

Le nouvel arrêté paru au JO du 5 mai 2016 définit un nouveau programme dénommé "Etapes" et représente en fait le cadre dans lequel peut désormais se dérouler la fameuse expérimentation "article 36 du PLFSS 2014".

Les patients concernés par cette expérimentation, dans les mêmes régions que celles définies en mai 2014, sont désormais ceux qui résident en structure médico-sociale ou ceux qui présentent une affection de longue durée (ALD). Dans ce cas, le motif de recours à la télémédecine doit être en lien avec la pathologie pour laquelle le patient s'est vu accorder l'ALD, et seuls sont éligibles les patients qui ne font pas l'objet d'une hospitalisation.

Le financement préfigurateur de l'activité de télémédecine ne sera versé que si le professionnel médical "requis" lors de la téléconsultation ou la télé-expertise justifie des compétences nécessaires et agit en application d'un protocole de coopération entre professionnels de santé, comme cela figure dans l'article 51 de la loi hôpital, patients, santé et territoires -HPST- de 2009.

Les champs d'application des activités de télémédecine sont précisés.

La téléconsultation ne peut être effectuée que dans quatre situations: une consultation de diagnostic visant à proposer un plan de prise en charge en lien avec le médecin traitant, lorsqu'il s'agit d'un acte prévu et programmé dans le plan de prise en charge mis en place avec le patient, en cas d'acte non prévu et non programmé dans ce plan de prise en charge à la condition que cette consultation soit demandée par le médecin traitant du patient, enfin dans le cadre de la permanence des soins, après appel du centre 15 pour les résidents d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), en cas de suspicion ou survenue d'un infarctus du myocarde, d'arythmies cardiaques, d'anomalies de la glycémie et de troubles anxio-dépressifs.

La télé-expertise pour un avis médical spécialisé est réalisée dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels médicaux, avec des spécialistes confirmés par leur formation ou leurs compétences particulières.

Pour les professionnels impliqués dans l'expérimentation,  le "médecin spécialiste requis" et le "médecin requérant" doivent conclure une convention entre eux. Seul le " médecin requis" adresse une "déclaration d'activité en télémédecine" à l'ARS et à l'ordre des médecins. Pour la télé-expertise, une lettre d'engagement est signée entre le " spécialiste requis" et cinq à 20 médecins requérants, puis transmise à l'ARS. Enfin, l'acte de télé-expertise peut être en cas de nécessité répété sans conditions de délai ou complété par une téléconsultation ou une consultation en face à face. Pour faire simple, disons que le médecin de soin primaire "requérant" qui a en charge une patientèle en ALD pourra recourir par télémédecine (teleconsultation et/ou téléexpertise) aux médecins spécialistes "requis" qu'il aura choisis en passant avec eux une convention de coopération.

La tarification a été également revue par rapport au précédent cahier des charges d'avril 2015.

Désormais, pour une téléconsultation, le professionnel médical requis peut percevoir, par acte: 26 euros pour un médecin généraliste effectuant des activités de gériatre, sans dépasser trois actes par an et par patient, 28 euros pour un médecin spécialiste, hors gériatrie et psychiatrie, sans dépasser trois actes par an et par patient, 43,7 euros pour un psychiatre, sans dépasser cinq actes par an et par patient. Pour être pris en charge dans le cadre de l'expérimentation, les médecins ne doivent pas pratiquer de dépassement et doivent pratiquer le tiers payant. Curieusement, le médecin requérant de soins primaire ne peut participer à la téléconsultation de son patient avec le médecin spécialiste, puisque le financement de sa présence n'est pas prévu. C'est un point qui fera certainement débat et qui ne nous semble pas conforme à la définition actuelle de la télémédecine. Lorsqu'il s'agit d'une téléconsultation d'un médecin spécialiste hospitalier, elle s'effectue au titre des consultations externes.

Pour la télé-expertise (dialogue entre le médecin de soin primaire et le médecin spécialiste, hors de la présence du patient), une rémunération forfaitaire de 40 euros par an et par patient est mise en place pour chaque professionnel requis, dans la limite de 100 patients par an. Là encore, curieusement, le temps passé par le médecin requérant à discuter avec son confrère spécialiste requis n'est pas rémunéré, sauf à considérer que l'expériementation ne concerne que les téléexpertises sur dossier médical ou image transmis au médecin spécialiste requis, ce qui est une limitation de la téléexpertise à quelques spécialités, comme la dermatologie ou la cardiologie.

Disons que, globalement, ce nouveau cahier des charges est plus proche de la réalité et des attentes des professionnels médicaux du terrain. Il demeure néanmoins quelques "blancs" concernant la rémunération du temps médical du médecin requérant de soin primaire lorsque celui-ci pense que, dans l'intérêt de son patient, il doit participer à la téléconsultation spécialisée ou lorsqu'il estime préférable de dialoguer directement avec le médecin spécialiste requis dans le cadre d'une téléexpertise. Parions que ces points ne manqueront pas de faire débat lorsque l'expérimentation sera mise en oeuvre sur le terrain.

L'histoire de l'expérimentation du financement préfigurateur des pratiques de télémédecine dans le secteur ambulatoire est finalement une histoire bien française qui illustre le poids de notre réglementation, notamment celle imposée par la CNIL, dans un domaine innovant qui avait besoin d'une mise en place rapide d'un financement du "fonctionnement médical" pour que les centaines de millions d'euros d'argent public distribués depuis 2010 pour des "'investissements en télémédecine" puissent produire enfin à un modèle économique. Il ne faut donc pas se lamenter aujourd'hui de l'absence d'un tel modèle économique "pérenne". L'évaluation pour une généralisation du financement des pratiques aura bien lieu, mais désormais en 2020..., et 2,5 millions de patients en ALD pourraient être concernés par ce nouveau programme "Etapes" ! Et tout cela 10 ans après la publication du décret de télémédecine ! Que feront les régions non concernées par l'expérimentation et qui sont engagées dans des programmes de télémédecine (le FIR sera utilisé pour une part par l'expérimentation) ? Que vont devenir les programmes de télésurveillance de maladies chroniques pour prévenir les hospitalisations ? A moins que......

Pour parodier la fable, disons que les lièvres "investisseurs" en télémédecine ont perdu devant la tortue "réglementaire" française.