Plaidoyer en faveur d'un téléconseil médical personnalisé pour tous, nouvelle pratique médicale du XXIème siècle

Le Code de la santé publique définit la réponse médicale du Centre 15 comme le cinquième acte de télémédecine (art.R6316-1). Nous avons fait le choix de ne parler ici que d’un des deux éléments de ce cinquième acte, le téléconseil médical personnalisé que la Haute Autorité de Santé (HAS) a identifié dans son rapport publié en mars 2011 sur les "Modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale". (www.has-sante.fr/portail/jcms/.../regulation-medicale-argumentaire)

Parmi ces modalités de prise en charge, le « conseil médical » en santé est décrit par la HAS comme « le complément d’une information générale en réponse à une demande de conseil, chaque fois que le médecin régulateur juge que l’appel ne nécessite pas en urgence une consultation médicale ». La HAS précise que c’est « un acte qui ne peut être réalisé que par le médecin régulateur », car « il constitue une prescription médicale ». Enfin, le médecin régulateur doit « le consigner dans le dossier de régulation médicale du patient et doit préciser à l’appelant de renouveler son appel s’il constate une persistance, une reprise ou une aggravation des symptômes »

Le téléconseil médical personnalisé est ainsi implicitement inclus dans l’activité de permanence des soins décrite au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 du CSP. La HAS l’a nommé « conseil médical ». Dans le cadre d'une pratique de télémédecine, il est préférable de l'appeler "téléconseil médical". On y ajoute l'adjectif "personnalisé" car il s'agit d'un dialogue singulier en l'appelant et le médecin de la plateforme qui lui répond. La régulation médicale du Centre 15 délivre chaque année une dizaine de millions de téléconseil médical personnalisé sur les 31 millions d'appels annuels (dires d'experts). La réponse médicale qui concerne l’aide médicale urgente (article L6311-2), c’est-à-dire l’envoi de secours, doit être distingué du téléconseil médical. Elle ne concerne que moins d'un million d'appels par an.

Le développement régulier de ces appels depuis une dizaine d'année (progression de 5 à 10%/an) montre qu'ils expriment un réel besoin de la société de l'immédiateté qui caractérise le XXIèmle siècle, auquel le seul Centre 15 ne peut prétendre répondre de façon satisfaisante compte tenu de la formation sur l'urgence vitale de ses médecins, alors que le téléconseil médical personnalisé relève de l'expérience d'une médecine générale de soin primaire.

Qui sont aujourd'hui les principaux acteurs du téléconseil médical personnalisé ?

Les complémentaires de santé et les assureurs développent depuis quelques années des plateformes de téléconseil médical personnalisé pour leurs adhérents. Le téléconseil médical personnalisé est une nouvelle pratique médicale à distance qui rencontre de plus en plus d’intérêt dans la population, comme l'a révélé l'enquête TNS-Sofres pour Mondial Assistance, réalisée du 25 avril au 3 mai 2012, auprès d’un échantillon de 1006 personnes représentatives de la population française, âgées de 18 à 75 ans.(http://www.e-liberal.pro/actus-pl/120-communiques/439-resultats-de-lenquete-mondial-assistance-sur-la-sante-a-distance)

De cette enquête, on retient que 1 Français sur 4 (28%) s'est déjà dit après coup que la consultation en face à face chez le médecin n'était pas nécessaire, que pour 58% des Français il est rassurant d'avoir une réponse immédiate à tout moment face à un problème de santé et que 62% pensent qu'un service de conseil médical à distance pourrait dans certains cas remplacer une consultation avec le médecin.

L'assureur Mondial Assistance a déjà fait la preuve de son expertise dans le domaine du téléconseil médical dans d’autres pays d’Europe, tels que la Suisse et la Grande-Bretagne où cette pratique a rencontré un vif succès.

Le téléconseil médical permet de répondre à une demande immédiate de conseil afin d’opérer un premier filtre entre ce qui relève d’un simple conseil en santé, d’une consultation médicale avec un médecin, urgente ou différée, ou d’une éventuelle prise en charge en urgence par les services hospitaliers (lorsque cette urgence est reconnue par le médecin lors de son dialogue avec l’appelant).

Le téléconseil médical médical est une pratique médicale distincte de la téléconsultation

La personne qui appelle pour un téléconseil médical n'est pas connu du médecin de la plateforme, au sens où il ne peut consulter son dossier médical s'il en possède un. S'agissant d'un premier contact verbal, il ne peut que se fier aux déclarations de l'appelant. Il est dans l'impossibilité de recueillir les informations objectives de l'examen physique, nécessaire à toute primoconsultation (voir sur ce site le billet "téléconsultation" dans la rubrique "pratico-pratique"). Son avis sera donc bien limité à donner un conseil médical. Soit le médecin de la plateforme, qui a l'expérience de soin primaire, estime que les raisons ou symptômes invoqués par l'appelant lui permettent de le rassurer, soit que les raisons de l'appel correspondent à une affection aiguë qui nécessite une consultation en face à face immédiate pour un examen physique,  ou à une affection chronique pour laquelle la consultation en face à face peut être différée de quelques jours, soit enfin, il perçoit dans les propos les symptômes d'une véritable urgence médicale et il orientera l'appelant vers le service d'urgence hospitalier.

Considérer qu'un téléconseil médical est une téléconsultation parce qu'il peut y avoir e-prescription d'une ordonnance n'est pas un argument retenu par la HAS en 2011. Donner un conseil médical est déjà une prescription médicale selon la HAS (ci-dessus)

La e-prescription d'une ordonnance est rare dans la pratique du téléconseil médical (moins de 8% des appels pour la plateforme suisse Medgate). S''il s'agit d'une e-prescription pour un médicament qui relève de l'automédication (antalgique, antipyrétique, etc.), il est préférable que le médecin donne par téléphone à l'appelant le nom des produits relevant de l'automédication en l'invitant à se rendre chez son pharmacien qui sera de meilleur conseil en face de la personne . S'il s'agit d'un patient atteint d'une maladie chronique qui demande une modification thérapeutique, mais que le médecin de la plateforme n'a pas accès au dossier médical de ce patient, il est préférable que le médecin s'abstienne de toute e-prescription pour éviter l'erreur médicale. Il oriente alors cet appelant vers le médecin qui possède le dossier médical.

Cette démarche vis à vis de patients atteints de maladies chroniques pourrait néanmoins évoluer lorsque le DMP sera généralisé sur l'ensemble du territoire français. Il s'agira alors d'une téléconsultation conforme au décret de télémédecine du 19 octobre 2010 (art. R6316-3 du CSP), à la condition bien évidemment que le médecin de la plateforme s'astreigne à prendre le temps de consulter l'essentiel de ce DMP pour prescrire de manière appropriée. 

Le service médical rendu (SMR) au patient par cette nouvelle pratique médicale devrait également être pris en compte. Il est difficile d'évaluer l'impact du téléconseil médical sur la santé des citoyens, car le médecin de la plateforme a peu ou pas de retour vis à vis du conseil médical qu'il délivre. Ce n'est pas le cas d'une téléconsultation réalisée chez des patients atteints de maladies chroniques intégrée dans un parcours de soin. (voir les billets sur "la téléconsultation" dans la rubrique "Pratico-pratique" et sur "SMR et Droit" dans la rubrique "articles de fond" ).

En fait, le téléconseil médical personnalisé a un impact sur l'organisation de la médecine de soin primaire qui a des consultations en face à face davantage justifiées et surtout un impact sur l'activité de soin primaire dans les services d'urgence qui a diminué dans tous les pays qui ont mis en place cette nouvelle pratique médicale. L'impact économique est évident lorsqu'on considère qu'un passage aux urgences hospitalières en France a un coût de 250 à 400 euros/passage (Cour des comptes 2007).

Risques juridiques du téléconseil médical personnalisé

La pratique du téléconseil médical personnalisé n’est pas sans risque pour le médecin. Il doit être très expérimenté en soin primaire. Il existe dans la littérature médicale des études montrant que le risque d'erreur médicale peut être plus élevé dans l'exercice du téléconseil médical personnalisé. (Derkx HP, Rethans JJE, Muijtjens AM, Maiburg BH, Winkens R, Van Rooij HG, Knottnerus JA. Quality of clinical aspects of call handing at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. BMJ 2008;337:a1264 doi:10.1136/bmj.a126)

Aussi cette pratique nouvelle doit être rémunérée à la vacation ou au salaire. C’est l’organisateur de cette prestation qui doit s’assurer du respect des obligations réglementaires de l'activité de télémédecine et couvrir la responsabilité du médecin de la plateforme.

La pratique de la télémédecine, en général, se prête difficilement à une situation aiguë ou d’urgence, car un examen physique est généralement nécessaire. C’est la raison pour laquelle la plupart des mutuelles complémentaires ou des compagnies d’assurances qui gèrent des plateformes de téléconseil médical informent d’emblée leurs adhérents de ne pas utiliser ces plateformes en cas d’urgence, mais de faire appel au centre 15. Cela n’exclut pas la reconnaissance d’une véritable urgence par le médecin sollicité par téléphone ou par Internet pour un téléconseil médical. Il a alors l’obligation d’accompagner l’appelant jusqu’à sa prise en charge par le centre 15, sous peine de se voir reprocher une non-assistance à personne en danger (art. 223-6 du Code pénal).

Le téléconseil médical personnalisé a acquis ses lettres de noblesse dans la société du XXIème siècle. L'accès au téléconseil médical doit être gratuit pour tous le citoyens français afin de mettre un terme à la tendance actuelle d'ubérisation de la santé. Les complémentaires santé ont une carte importante à jouer car elles ont un intérêt à agir dans cette direction innovante, demandée par la société.  Il est temps de le reconnaître et de ne plus considérer un téléconseil comme une téléconsultation.