Les Sociétés médicales savantes font un bilan en demi-teinte des 5 priorités nationales en télémédecine définies en 2011

Le 9ème congrès de la Société française de télémédecine s'est tenu les 1er et 2 décembre 2016 à la faculté Paris-Jussieu. Plus de 300 participants au cours des deux jours, ce qui est une augmentation de fréquentation de 30% par rapport aux années précédentes. Il semble donc que le sujet de la télémédecine commence à intéresser un nombre de personnes de plus en plus important, notamment de professionnels de santé. 

La première session fut consacrée au bilan des 5 priorités nationales en télémédecine définies en 2011. Le Comité scientifique avait choisi de demander aux Sociétés médicales savantes concernées par ces priorités, de s'exprimer et de faire connaître l'impact de ce plan de télémédecine au sein du milieu professionnel médical qu'ils représentent. Tous les orateurs se sont exprimés au nom de l' instance dirigeante actuelle de leur Société médicale savante.

Le point de vue de la Société Française de Radiologie (SFR) fut donné par Laurent Verzaux, ancien président de la SFR et actuellement responsable du groupe "téléradiologie" de la Société savante. L'objectif de la puissance publique en 2011 était d'améliorer l'accès à l'imagerie au cours de la permanence des soins, en prenant en compte que les établissements publics n'avaient plus les ressources médicales en radiologie nécessaires, d'une part pour l'interprétation de l'imagerie demandée par les médecins des services d'urgences, d'autre part pour interpréter l'imagerie d'organe devenue de plus en plus spécialisée, nécessitant une téléexpertise de deuxième avis auprès de radiologues spécialistes de l'imagerie d'organe.

La téléradiologie devait permettre d'organiser cette permanence des soins en imagerie au niveau régional, voire extrarégional ou national. La SFR a fortement oeuvrée pour que les pratiques de téléradiologie demeurent de qualité, avec l'élaboration d'une charte de bonnes pratiques en 2013 et l'accompagnement des radiologues publics et privés sur le terrain par le G4, Conseil Professionnel de la radiologie qui regroupe la SFR et les syndicats, Le G4 a également défini la tarification des pratiques cliniques de téléradiologie en s'appuyant sur le droit commun de la Sécurité sociale et une évaluation expertale, dans le but de favoriser l'engagement des radiologues publics et privés dans la téléradiologie clinique. Elle visait également à s'opposer au low-cost de la téléradiologie commerciale. Même si le bilan en 2016 reste mitigé au plan de l'organisation régionale de la téléradiologie entre les secteurs privé et public, force est de constater que des progrès importants ont été réalisés pour faire admettre la téléradiologie clinique.

Le décret n°2016-1672 du 5 décembre 2016 relatif aux actes et activités réalisés par les manipulateurs d'électroradiologie médicale devrait favoriser le développement de la téléradiologie dans les petits établissements, car il n'est plus nécessaire que le radiologue soit présent auprès du manipulateur pour la réalisation de certains examens d'imagerie.

Le risque de l'arrivée en France d'une téléradiologie low-cost n'est pas totalement écarté dans la mesure où des services internationaux de "téléinterprétation d'images" existent dans certains pays européens voisins et correspondent au droit européen de la concurrence qui promeut les services du e-commerce en télémédecine. La SFR entend défendre, comme elle l'a toujours fait depuis 2006, la téléradiologie clinique, démarche totalement soutenue par le SFT-Antel qui prône également la télémédecine clinique.

Le point de vue da la Société Française de Neurologie fut donné par Didier Leys du CHU de Lille. La deuxième priorité voulue par la puissance publique en 2011 était de permettre à tous les patients touchés par un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique de bénéficier à la phase aiguê du traitement thrombolytique, voire de la thrombectomie, dans les toutes premières heures de l'accident, les meilleurs résultats cliniques étant obtenus lorsque l'intervention thérapeutique est réalisée dans les 3 premières heures, "l'heure en or" (golden hour) étant l'intervention dans la toute 1ère heure.

La démographie médicale en neurologie et les implantations des Unités Neuro-vasculaires (UNV) ne permettaient pas à tout citoyen du territoire français d'avoir la même chance d'accéder à ces traitements dans la période de leur plus grande efficacité. D'où le plan télé-AVC lancé en 2011, laquel consistait à organiser la prise en charge à la phase aiguë de l'AVC dès l'arrivée du patient dans le service des urgences de l'hôpital le plus proche du domicile du patient, mais démuni d'UNV.

La région des Hauts de France a développé un très beau modèle de mutualisation des moyens humains pour la permanence des soins en neurologie vasculaire. Trois équipes médicales d'UNV (CH de Valenciennes, de Lens et de Maubeuge) ont mutualisé leurs ressourses médicales pour une seule garde de neurologie vasculaire pour les trois établissements, permettant, grâce à al télémédecine, de prendre en charge à distance les patients qui se présentaient dans les trois services d'urgences, tout en hospitalisant le patient dans l'UNV de l'hôpital où il s'est présenté. Cette nouvelle prganisation médicale eut un réel succès et elle put dans un deuxième temps être déployée vers les hôpitaux de la région dépourvus d'UNV (notamment l'hôpital de Cambrai en 2015).

Globalement, le programme du télé-AVC est un succès et continue de se déployer pour mailler la totalité du territoire national. De 2% de thrombolyses à la phase aiguë en 2010, il est aujourd'hui de plus de 10% avec d'importants écarts régionaux (la Franche-Comté, région pionnière depuis 2004, est proche de 20%). Il existe encore une marge de progression puisque des régions européennes sont aujourd'hui à près de 40% (Finlande, Bavière). Pour essayer de se rapprocher de la golden hour thérapeutique, la solution allemande du scanner embarqué dans l'ambulance va être expérimenté dans la région des Hauts de France (voir sur ce site le billet "Télémédecine (4)" dans la rubrique "Publications").

Un regret néanmoins. Cette application de télémédecine, qui ne peut être contestée car elle amène un réel service médical rendu aux patients touchés par cet accident grave à l'origine de lourds handicaps, n'est pas encore prise en compte dans la tarification du GHS spécifique à cette maladie, le même tarif étant appliqué lorsqu'il n' y a pas eu de thrombolyse, et que le patient n'est pas transféré dans une UNV, que lorsqu'il y en a eu une et qu'il y a une prise en charge spécialisée en UNV.

Le point de vue de l'Association des Professionnels de Santé exerçant en Prison (APSP) fut donné par Patrick Serre du CH du Mans. La troisième priorité du plan national de 2011 était d'améliorer l'accès aux soins des détenus, accès très inégalitaire entre les établissements pénitentiaires, en partie à cause du coût des extractions qui va de 300 à 900 euros pour une consultation à l'hôpital de rattachement, à la charge de l'administration pénitentiaire.

Alors que les rapports sur l'état sanitaire dans les établissements pénitentiaires datent du début des années 2000, le développement de la télémédecine s'est heurté à plusieurs obstacles d'ordre technique, financier et organisationnel. Sur le plan technique, la vétusté de certains établissements pénitentiaires n'a pas permis la mise en place d'un réseau numérique, seuls les établissements les plus récents ont pu en bénéficier. Sur le plan financier, l'activité de télémédecine en prison relevant de l'institution hospitalière de rattachement, nest pas considérée comme prioritaire par les directions et les Commissions médicales d'établissement. Ce sont les ARS qui ont aidé les projets structurés à se développer en les finançant par le Fond d'Intervention Régional (FIR). Enfin sur le plan organisationnel, le suivi des patients n'a pas été simple, notamment dans les maisons d'arrêt où la durée moyenne d'incarcération est de 6 à 7 mois. Le médecin n'est pas informé de la sortie ou du transfert d'un détenu.

Les applications les plus fréquentes ont été la télédermatologie et la téléradiologie. Les téléconsultations de psychiatrie dans les prisons commencent à se développer, mais la France a beaucoup de retard dans cette pratique de la télémédecine qui est davantage répandué dans les pays anglosaxons. Le besoin est évident puisque la population carcérale a trois fois plus de maladies psychiatriques que la population générale.

Le point de vue de la Société Française de Cardiologie (SFC) fut donné par Olivié Piot du Centre de cardiologie de Saint-Denis. L'objectif de la puissance publique en 2011 était le déploiement de solutions de télésurveillance médicale à domicile pour les 4 principales maladies chroniques responsables d'hospitalisations répétées (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète complexe, insuffisance respiratoire).

Dans le domaine de l'insuffisance cardiaque chronique, les études nationales et internationales montrent le bien-fondé d'une telle approche organisationnelle. En effet, la surveillance médicale synchrone des patients en insuffisance cardiaque sévère permet de prévenir les complications à l'origine d'hospitalisations récurrentes. Dans certaines études, la durée moyenne  de séjour par an et par patient (12,5j/an/patient) a été divisée par deux. Seule la surveillance synchrone permet d'obtenir de tels résultats, alors que la surveillance asynchrone ne montre pas d'impact significatif.

La mise en place de telles organisations a pris du retard du fait de l'absence de modèle économique pérenne, tant pour la rémunération des professionnels de santé qui assurent la télésurveillance, que pour les prestataires de santé qui mettent en place la plateforme de surveillance avec ses algorithmes. L'étude de préfiguration du financement de la télémédecine par l'Assurance maladie (art.36 du LFSS 2014) ne fait que débuter en 2016 avec une prorogation de l'étude pendant un an (jusqu'au LFSS 2018). Nous sommes en attente de la publication des arrêtés qui traiteront du financement préfigurateur de la télésurveillance médicale à domicile des 4 maladies chroniques dont l'insuffisance cardiaque.

Jusqu'à la mise en place de ce financement pré-figurateur par l'Assurance maladie, le FIR finance plusieurs projets expérimentaux en cours de réalisation : études OSICAT (CHU de Toulouse) et PIMPS (CH de Pontoise) avec le système Cordiva développé en Allemagne par la Société Alere, étude Cardiauvergne (CHU de Clermont-Ferrand) avec le système de pesée connectée développé par la Société Orangehealthcare, étude SCAD (CHU de Caen), la plus ancienne en France, débutée en 2006 et qui a repris le modèle québécois associant l'éducation thérapeutique à la télésurveillance réalisée par les infirmières sous la responsabilité du cardiologue.

Il faudra attendre 2018-2019 pour avoir des résultats de ces études cliniques expérimentales et de celles de l'étude préfiguratrice de l'Assurance maladie (ETAPES).

Une autre application de la télémédecine en cardiologie est le télésuivi des dispositifs médicaux implantés chez les patients qui souffrent de troubles du rythme cardiaque. Plus de 15 000 français en bénéficient. Là encore, le modèle économique se cherche car les établissements de santé qui ont en charge ces organisations ne voient que des dépenses et aucune recette pour couvrir, par exemple, le temps médical et non médical consacré à cette télésurveillance. Un groupe de travail vient de se mettre en place à la DGOS pour arrêter le niveau de forfait de fonctionnement (les industriels touchent déjà un forfait pour le dispositif médiocal connecté) qui permettra aux établissements et aux professionnels de santé d'avoir un modèle économique pérenne.  

Le point de vue de la Société Française de Néphrologie, Dialyse et Transplantation (SFNDT) fut donné par Luc Frimat du CHU de Nancy. La maladie rénale chronique passe par plusieurs stades : celui de l'évolution plus ou moins rapide vers l'insuffisance rénale terminale (IRT), celui de la suppléance par dialyse lorsque le stade de l'IRT est atteint, celui de la transplantation rénale qui permet de sortir de la contrainte du traitement par dialyse. La télémédecine peut intervenir à chacun de ces stades avec l'objectif d'apporter un service médical rendu aux patients évaluable.

La télédialyse a été une des premières applications de la télémédecine au suivi d'une maladie chronique, les premières expérimentations étant nées au Canada (province du Nouveau-Brunswick) en 2000, en France (Bretagne) en 2001 et en Norvège (Tromsö) en 2002. La région Lorraine (ALTIR et CHU de Nancy) a été également la première application de la télédialyse en dialyse péritonéale avec le système Diatélic.

Il faudra attendre janvier 2010 pour que la HAS fasse des recommandations sur les nouvelles pratiques de télédialyse en Unité de Dialyse Médicalisée, et février 2012 pour que le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 soit intégré au décret du 23 septembre 2002 sur l'organisation du traitement de l'insuffisance rénale chronique. C'est aujourd'hui une cinquantaine d'UDM télésurveillées qui sont opérationnelles en France.

L'étude ETAPES devrait donner un nouvel élan à ce déploiement de la télédialyse puisque l'arrêté autorisera son déploiement également dans les structures d'autodialyse. Cette étude préfiguratrice des tarifs de la télésurveillance des patients en insuffisance rénale terminale s'applique également aux patients qui ont bénéficié d'une transplantation rénale. Plusieurs études expérimentales réalisées aux CHU de Nantes et de Nancy ont montré que le modèle de surveillance des patients transplantés au domicile était fiable et de toute sécurité.

L'intérêt économique de la télésurveillance au domicile ou dans les substituts des patients insuffisants rénaux dialysés ou transplantés est manifeste lorsqu'on prend en compte que l'Assurance maladie dépense près de 4 milliards d'euros chaque année pour seulement 80 000 patients (45 000 dialysés et 35 000 greffés). Un organisation du traitement par télédialyse hors centre coûte à l'Assurance maladie entre 50 et 60 000 euros/an/patient, alors que le traitement en centre ambulatoire coûte 100 000 euros/an/patient. Il est donc important de traiter dans des structures hors centre ou à domicile les patients insuffisants rénaux dialysés, équilibrés dans leur traitement. Si la télédialyse peut contribuer à faire "sortir" du centre ambulatoire 40 à 50% des patients dialysés, ce sont près de 400 millions d'euros qui peuvent être "économisés" par l'Assurance maladie, notamment en réduisant les frais de transport en ambulance du domicile au centre ambulatoire. De même le suivi au domicile d'un grand nombre de patients transplantés réduit les journées de travail perdues et les dépenses de transport sanitaire.

Le point de vue de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) fut donné par Olivier Guérin du CHU de Nice. Le développement de la télémédecine dans les structures médico-sociales, dont les EHPAD, était la 5ème priorité du plan national de 2011. Elle visait à mieux suivre au plan médical les personnes âgées dont les handicaps empèchent ou retardent les consultations spécialisées en face à face. De plus, la surcharge de travail des médecins de soin primaire et leur éloignement de certains EHPAD sont à l'origine d'un suivi médical moins fréquent alors les pensionnaires d'EHPAD sont atteints de maladies chroniques sévères et invalidantes. La télémédecine dans ces structures devait donc permettre de redéfinir de nouveaux modes de prise en charge. Des études pilotes avaient montré que le modèle de la téléconsultation spécialisée en EHPAD était possible  (Télégéria entre l'HEGP et l'hôpital de Vaugirard).

Le télésuivi des plaies chroniques, particulièrement fréquentes dans cette population, a été une première application financée dès 2011 par l'ASIP santé. L'étude Domoplaies, développée simultanément en Basse Normandie et en Languedoc-Roussillon, a concerné plusieurs centaines de patients. L'étude économique vient d'être publiée et montre des gains d'efficience indiscutables (voir sur ce site le billet "Télémédecine (11)" dans la rubrique "Publications").

De nombreuses applications de téléconsultations spécialisées en EHPAD et autres structures médico-sociales se développent sur le territoire national et devraient bénéficier du financement préfigurateur de l'Assurance Maladie pour trouver un modèle économique pérenne. Toutefois, les gériatres ont raison de souligner que la tarification à l'acte en télémédecine n'est pas adaptée à la prise en charge d'un patient atteint de maladies chroniques où la prise en charge est pluridisciplminaire. Un financement au forfait du parcours de soin, structuré par la télémédecine, serait certainement plus adapté.

Nous ferons un billet particulier [SFT-Antel 2016 (3)] sur l'intervention du Grand Rapporteur, le Pr Yves Jullière de la DGOS, qui a clos cette première session du congrès. On retiendra un bilan en demi-teinte du premier plan quinquennal de télémédecine lancé en 2011. Une des principales raisons avancée par les représentants des Sociétés médicales savantes a été le considérable retard au financement pris par la puissance publique pour assurer le fonctionnement médical de tous ces projets, alors que les financements pour les investissements technologiques ont coulé abondamment pour les industriels du numérique pendant cette période (enveloppe FIR, grand emprunt avec PIA, etc). On a de nouveau oublié que la télémédecine concernait d'abord les organisations et pratiques professionnelles avant de concerner les outils.