Ce que dit l'arrêté du 6 décembre 2016 sur le programme national de télésurveillance des patients atteints de maladies chroniques (ETAPES)

Annoncé dans la LFSS 2014, cet arrêté a été publié le 15 décembre 2016 au Journal Officiel. Après l'arrêté du 28 avril 2016 qui concernait la téléconsultation et la téléexpertise chez les patients en ALD, l'arrêté sur la télésurveillance médicale propose un modèle organisationnel et économique pour suivre à domicile, ou dans des substituts, des patients touchés par trois maladies chroniques : l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance cardiaque chronique et l'insuffisance respiratoire chronique. Un autre arrêté est annoncé pour la télésurveillance des patients diabétiques, en mars 2017.

Dans cette pratique de la télémédecine, la France reste au plus proche des besoins médicaux, c'est à dire qu'elle prend en compte le besoin d'améliorer le parcours de soin de ces patients atteints de maladies chroniques. Il faut s'en réjouir, car cela encourage les professionnels de santé à s'impliquer dans cette nouvelle organisation professionnelle.

La puissance publique, prenant en compte les échecs des dernières grandes études européennes ( Whole System Demonstrator Trial 2008-2011 et Renewing Health 2012-2014, voir sur ce site le billet "A quoi ça sert ?" dans la rubrique "Edito de semaine"), a choisi une approche plus pragmatique et réaliste, à savoir limiter ces nouvelles organisations aux patients les plus sévèrement atteints qui font de fréquents séjours hospitaliers ou qui ont un coût élevé de leur panier de soin. Les études européennes précitées avaient inclus tout patient atteint d'une des trois maladies chroniques les plus fréquentes (insuffisance cardiaque, BPCO, diabète), sans tenir compte de leur niveau de sévérité. Si on veut évaluer le service médical rendu (SMR) et les coûts évités par ce nouveau mode de prise en charge, il faut que la télésurveillance médicale s'adresse à des patients qui font de fréquentes complications à l'origine d'hospitalisations évitables.

Il n'est pas question de reprendre dans le détail tout le contenu de cet arrêté. Le lecteur intéressé pourra se rendre sur le site de légifrance, notamment pour connaître quels sont les patients, touchés par ces trois maladies chroniques, qui sont éligibles à cette expérimentation tarifaire de la télésurveillance médicale. https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033607216 .

Nous ne commentons dans ce billet que les points qui nous paraissent essentiels à retenir par le professionnel de santé qui s'engage dans cette nouvelle organisation du parcours de soin des patients atteints par l'une des trois maladies chroniques ciblées par l'expérimentation tarifaire.

Une volonté de la puissance publique de rendre facilement accessible les pratiques de télémédecine à tous les acteurs de santé, qu'ils soient publics ou privés.

C'est ce qui ressort très clairement du communiqué du Ministère de la santé du 15 décembre 2016, date de la publication au JO de l'arrêté du 6 décembre 2016 "portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise ne charge par télésurveillance mise en oeuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014."

"La LFSS pour 2017 (art.91) appuie les objectifs d’ETAPES pour déterminer un modèle tarifaire adéquat, analyser l’impact de la télémédecine dans le système de santé et, in fine, améliorer l’accès aux soins des patients. Elle va plus loin et prévoit plusieurs autres avancées pour la télémédecine : 1) son extension aux patients non hospitalisés, mais suivis en établissement de santé, 2) l’allocation d’un forfait aux établissements de santé et médico-sociaux, aux centres et aux maisons de santé afin de compenser les surcoûts liés à l’activité de téléconsultation (espace dédié, sas de déshabillage et d’habillage, personnels dédiés à l’accompagnement des patients) 3) la suppression du mécanisme de conventionnement avec les agences régionales de santé (ARS) afin d’alléger les procédures administratives préalables à l’entrée dans l’expérimentation.

Toutefois le conventionnement entre les professionnels de santé et les fournisseurs des solutions techniques impliquées dans la télésurveillance médicale est maintenu. Les conventions entre professionnels de santé ne sont plus adressées aux ARS. Les professionnels de santé et les fournisseurs de solutions techniques adressent aux ARS une déclaration type d'activité. Cette déclaration est adressée au CDOM par les professionnels de santé.

Le fournisseur de solution technique adresse à la DGOS une attestation de marquage CE et une attestation sur l'honneur de respecter les dispositions du cahier des charges.

Enfin, cet arrêté publié en décembre 2016 ne cible que les 9 régions initiales de la LFSS 2014. L'extension de cette expérimentation tarifaire à tout le territoire national, décidée dans la LFSS 2017, ne prend effet qu'au 1er janvier 2017. il faut donc lire ces cahiers des charges, celui du 28 avril 2016 pour la téléconsultation et la téléexpertise et ceux du 6 décembre pour la télésurveillance, comme s'appliquant à tout le territoire national.

L'expérimentation tarifaire de télésurveillance introduit un intéressement des professionnels de santé et des industriels à la réduction des coûts de santé dans les trois pathologies chroniques considérées.

Un prérequis obligatoire pour obtenir la rémunération forfaitaire de base : la prestation de télésurveillance comprend, sur prescription médicale pour une durée de 6 mois renouvelable une fois, l’association d’une télésurveillance médicale, de la fourniture d’une solution technique et d’une prestation d’accompagnement thérapeutique. Toute prestation incomplète ne donnera pas lieu à rémunération.

L’accompagnement thérapeutique est réalisé par un professionnel de santé qui doit attester : 1) pour les médecins, d'une formation minimale de 40 heures, conformément au décret du 2 août 2010 (relatif aux compétences requises pour dispenser l'éducation thérapeutique aux patients) ou de la validation d’un programme DPC portant sur l’éducation thérapeutique, 2) pour les autres professionnels de santé, d’une formation minimale de 40 heures, conformément au décret du 2 août 2010 ou de la validation d’un programme DPC portant sur l’éducation thérapeutiqueet d’un programme DPC portant sur la ou les  pathologies concernées. Le diagnostic éducatif ainsi que la synthèse de chaque séance d’accompagnement thérapeutique doivent être renseignés dans le dossier du patient, sauf en cas de refus de celui-ci. Au minimum, trois interventions d'accompagnement thérapeutique sont effectuées au cours d'un semestre.

Cet accompagnement thérapeutique peut être réalisé par un professionnel de santé non médical, en présentiel ou à distance, ce qui suggére une oraganisation pluriprofessionnelle de la télésurveillance et garantit ainsi un télésuivi quasi synchrone des alertes générées.

De même, la fourniture de la solution technique de telemonitoring est prescrite par le médecin qui assure cette télésurveillance médicale, ce qui garantit une co-construction, médecin-ingénieur, de l'algorithme de télésurveillance.

Le niveau de réduction des coûts est adapté à chaque pathologie concernée, ce qui est intelligent, car une des causes d'échec de plusieurs grandes études publiées dans la littérature scientifique médicale est que les mêmes indicateurs de réduction des coûts (hospitalisation, venue aux urgences, transports sanitaires) étaient appliqués, quelque soit la pathologie concernée. Pour un médecin, il est illusoire d'appliquer, par exemple, à l'insuffisance rénale chronique ou au diabète les mêmes indicateurs que ceux qui sont appliqués à l'insuffisance cardiaque chronique.

Pour l'insuffisance cardiaque chronique, l'indicateur de coût est l'hospitalisation et le niveau de réduction des coûts est fixé à 20% d'hospitalisations en moins, la prime d'intéressement étant versée si la télésurveillance réduit de plus de 20% les hospitalisations par an et par patient.

Pour l'insuffisance rénale traitée par dialyse ou par transplantation, l'indicateur de coût est le panier de soins, par an et par patient, relevé au SNIIRAM (Système National d'Information Inter Régimes de l'Assurance Maladie) et le niveau de réduction des coûts est fixé à 5%/an/patient, la prime d'intéressement étant versée si la télésurveillance réduit de plus de 5% les coûts relevés au SNIIRAM (par an et par patient).

Pour l'insuffisance respiratoire chronique sous assistance (hors BPCO), l'indicateur de coût est également le panier de soins par an et par patient relevé au SNIIRAM et le niveau de réduction des coûts est fixé à 10%/semestre/patient, la prime d'intéressement étant versée si la télésurveillance réduit de plus de 10% les coûts relevés au SNIIRAM (par semestre et par patient).

Le niveau de rémunération forfaitaire, par semestre et par patient, est également adapté à la pathologie concernée.

La rémunération est payée par période semestrielle, renouvelable si les conditions de la première prescription sont toujours présentes.

La rémunération forfaitaire de base du professionnel de santé qui effectue la télésurveillance médicale, est de 36,5 euros/semestre/patient pour un transplanté rénal, de 110 euros/semestre/patient pour un insuffisant cardiaque et de 73 euros/semestre/patient pour un insuffisant rénal dialysé et un insuffisant respiratoire sous assistance.

La rémunération forfaitaire de base du professionnel de santé qui effectue l'accompagnement thérapeutique, est de 30 euros/semestre/patient, quelque soit la pathologie concernée.

La rémunération forfaitaire de base du fournisseur de la solution de télésurveillance est de 300 euros/semestre/patient pour un insuffisant cardiaque, de 225 euros/semestre/patient pour un transplanté rénal et de 300 euros/semestre/patient pour un insuffisant rénal dialysé et un insuffisant respiratoire sous assistance.

Lorsque la réduction des coûts est supérieure à l'indicateur choisi dans chaque pathologie chronique, la prime, qui s'ajoute à la rémunération forfaitaire de base, correspond à 50% du bénéfice généré par l'Assurance maladie pour chaque patient en année pleine. La péréquation de ce bénéfice est la suivante : 15% pour le professionnel de santé qui effectue la télésurveillance, 5% pour le professionnel de santé qui assure l'accompagnement thérapeutique et 30% pour le fournisseur de la solution technique de télésurveillance.

Toutefois, la prime annuelle, après péréquation, ne peut dépasser 73 à 146 euros/an/patient (selon la pathologie) pour le professionnel de santé qui assure la télésurveillance médicale, 60 euros/an/patient pour le professionnel de santé qui assure  l’accompagnement thérapeutique, 300 euros/an/patient pour le fournisseur de solution de télésurveillance.

Il faut rappeler que le financement de cette expérimentation (8,2 millions d'euros), qui préfigure les futurs tarifs de la Sécurité sociale, est inclus dans le Fond d'Intervention Régional (FIR) destiné chaque année au développement de la télémédecine en France ( de 2012 à 2016, ce FIR annuel était de 40 millions d'euros, voir sur ce site le billet intitulé SFT-Antel 2016 (3) dans la rubrique "On en parle"). L'expérimentation art.36 du LFSS 2014 a été prorogée d'un an lors dans la LFSS 2017 (art.91).

Ce mode de rémunération des activités de télémédecine fera l'objet d'une évaluation dans 10 mois, évaluation qui sera validée par la HAS avant sa présentation au Parlement lors de la LFSS 2018.

Il faut espérer, qu'au terme de ces 10 mois, qu'il y aura un volume suffisant de patients à avoir bénéficié des pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise et télésurveillance) pour que la puissance publique puisse définir une fois pour toutes un mode de financement pérenne de la télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale. Le déverrouillage financier de la télémédecine en France sera alors accompli.