Faut-il revoir le Serment d'Hippocrate pour la génération de médecins qui exerce au XXIème siècle ?

L'exercice de l'art médical ne cesse d'évoluer depuis qu'Hippocrate de Cos, au Vème siècle avant JC, en a donné la première définition, reprise par les jeunes médecins dans le Serment qu'ils prononcent lors de leur inscription à l'Ordre des médecins, avant de commencer à exercer. Cet art médical d'inspiration hippocratienne est-il encore adapté à la médecine numérique du XXIème siècle ?

Nous rapportons ici le Serment d'Hippocrate dans sa formulation antique, tel qu'il figurait dans le Littré au 19ème siècle.

"Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon savoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître at aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.

Cette première partie du serment illustre les valeurs de respect, de bienfaisance, de partage, de reconnaissance et d'engagement désintéressé qui doivent habiter tout médecin. 

"Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté".

Cette deuxième partie illustre les grands principes éthiques hippocratiens de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice sociale qui doivent caractériser tout exercice de l'art médical.

Dans quelque maison que j'entre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire ou corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais des homme s; si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire !" 

Cette troisième partie du serment d'Hippocrate illustre l'engagement du médecin à respecter le secret médical et la vie privée des patients, ainsi que les conséquences sociales qu'il subirait s'il ne les respectait pas.

Ce texte antique, traduction littérale du grec faite par Emile Littré en 1839, a traversé 25 siècles avec quelques aménagements de forme, quelques enrichissements, mais le fond éthique est toujours resté le même. Il a inspiré et continue d'inspirer de nombreux Codes de déontologie médicale à travers le monde.

Ce n'est qu'au milieu du XXème siècle que sont apparus les premières organisations ordinales et les codes de déontologie médicale. La profession médicale a jugé nécessaire d'adapter les préceptes hippocratiens à l'évolution de la société moderne. Par exemple, le CNOM français a déjà fait évoluer 5 fois le Code de déontologie français depuis 1947. Il a même souhaité en faire un texte réglementaire en Conseil d'Etat, retranscrit dans le Code de la santé publique depuis 1995. Un pays comme le Maroc a choisi de faire de son code de déontologie datant de 1947, une véritable loi "de l'exercice de la médecine", en 2015.

Cette éthique hippocratienne de l'art médical, vieille de plus de 2500 ans, résistera t'elle aux évolutions technologiques du XXIème siècle ou va t'elle pour la première fois s'en éloigner ou en reconsidérer certains préceptes ? Certains souhaiteraient une nouvelle version de la déontologie médicale qui prenne en compte la santé numérique (e-déontologie). Nous avions déjà abordé ce sujet (voir le billet intitulé "Déontologie et TICs" dans la rubrique "Edito de semaine " et "Déontologie du futur" dans la rubrique "On en parle"). Ce billet souhaite verser quelques nouvelles réflexions à cette question qui devient importante avec l'évolution de la santé numérique.

L'enseignement des pratiques médicales aux futurs médecins est un précepte hippocratien. Est-il aujourd'hui respecté dans le déploiement des pratiques de santé connectée et de télémédecine ?

Pendant plusieurs siècles, la médecine dite "clinique" fut enseignée par des maîtres et le futur médecin apprenait l'art médical au chevet du malade, c'est à dire la manière humaine de l'interroger, de l'examiner, de répondre à ses questions, à ses angoisses et de le rassurer par une information claire et appropriée. La relation humaniste du médecin avec le patient était de nature "contractuelle", résumée dans la célèbre formule d'un ancien président de l'Ordre : la rencontre d'une confiance et d'une conscience, illustrant la nature du colloque singulier entre le médecin et son patient.

La méthode d'enseignement s'est bien évidemment modernisée et les données acquises de la science représentent aujourd'hui la formation fondamentale du futur médecin. Elle est enseignée à l'université. Les bases de données scientifiques internationales sont désormais accessibles à tous grâce à l'internet, et le futur médecin acquiert les connaissances médicales en consultant régulièrement ces bases de données.

La formation pratique à l'exercice de l'art médical a évolué avec le numérique. Le futur médecin peut aujourd'hui être formé par des méthodes de simulation. C'est une solution pour apprendre à réaliser une téléconsultation, qui ne peut s'apprendre au lit du patient. Certaines universités françaises et étrangères l'utilisent déjà. De même, certains gestes à risque sont appris par simulation sur des robots, notamment en chirurgie. Le concept éthique de non-malfaisance est mis en avant pour que les gestes techniques à risque ne soient jamais réalisés "la première fois" sur un humain. Ce nouveau précepte peut aujourd'hui être appliqué dans les études médicales grâce à la santé numérique, aux équipements de simulation et aux robots. Il s'agit indiscutablement d'une avancée éthique importante qu'Hippocrate ne renierait certainement pas ! 

A l'heure de l'Intelligence artificielle (IA), l'exercice de l'art médical peut-il s'appuyer sur l'aide diagnostique et thérapeutique apportée par le traitement algorithmique des données acquises de la science médicale et des données de santé à caractère personnel ?

L'IA faible (Machine Learning) commence à apparaître dans le champ de l'exercice médical (Watson, lecture automatique de l'imagerie médicale, robots d'aide à l'acte chirurgical, etc.). L'IA peut faire davantage avec l'apprentissage automatique profond (Deep Learning), lequel se nourrit de façon continue des données qui lui sont fournies. L'IA pourrait ainsi à terme façonner elle-même des réponses que le médecin ne pourrait pas vérifier et donc contester. Il devrait alors choisir de les suivre ou non. Il engagerait sa propre responsabilité humaine face à celle de l'IA dont la nature juridique de la responsabilité n'est pas encore précisée. L'enseignement de l'art médical ne relèverait plus alors de l'homme, mais de l'IA. On n'en n'est pas encore là, mais le robot médical avec une IA faible est déjà présent dans certains exercices, notamment dans la pratique chirurgicale et dans celle de l'imagerie médicale. Si le médecin devait perdre toute possibilité de décider dans l'intérêt du patient, on ne serait plus dans la vision humaine de la relation médicale que défendait Hippocrate.

L'IA médicale sera-t-elle capable un jour de bienveillance, de non-malfaisance, de justice sociale ? Le patient pourra-t-il rester autonome et faire valoir ses droits devant une décision prise par l'IA ? Seule la maitrise des algorithmes par l'intelligence humaine permettra de conserver l'humanisme médical face à une médecine devenue robotisée. Le débat éthique sur les algorithmes est plus que jamais devenu nécessaire. C'est un sujet majeur et le débat ne fait que commencer.

En attendant cette éventuelle transformation radicale de la médecine que pourrait apporter l'IA, il faut aujourd'hui préparer les futurs médecins aux évolutions actuelles et à venir de l'exercice de l'art médical.

Qui assure aujourd'hui l'enseignement des technologies de l'information et de la communication (TIC), de ses applications en télémédecine et en santé connectée, du bon usage de l'IA dans le traitement et l'interprétation des données ? Force est de reconnaître que l'Université a pris du retard (voir le billet "Que fait donc la fac" dans la rubrique "Edito de semaine"), puisque les pouvoirs publics ont lancé le premier plan stratégique de déploiement de la télémédecine en 2011, celui de la santé connectée en 2016, que nous sommes en 2018 dans la révision des lois bioéthiques, et que les facultés de médecine, à travers la conférence des Doyens, viennent seulement de faire des propositions dans un Livre Blanc remis il y a quelques jours à la Ministre des solidarités et de la santé. Cette défaillance actuelle de l'enseignement universitaire des nouvelles technologies numériques en santé contrevient au vieux précepte hippocratien qui rappelle que les maitres de la médecine doivent enseigner leur art à leurs élèves.

Qui assure aujourd'hui la formation des professionnels médicaux déjà en exercice ? Les pouvoirs publics s'engagent dans des programmes de télémédecine et de santé connectée pour améliorer la santé publique, la qualité des soins délivrés aux patients, mais aussi les coûts dans un contexte où les dépenses en santé ne font et ne feront que progresser avec le vieillissement et les maladies chroniques qui l'accompagnent. Quelques DIU et DU ont été lancés depuis 2 à 3 ans par 7 universités partenaires de la Société Française de Télémédecine et par l'Université de Paris. Mais pour l'instant, sans prise en charge financière des participants dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), ces DIU et DU ne touchent à ce jour que quelques centaines de personnes chaque année. Il y a un risque de voir cette formation réalisée par les industries du numérique qui auront un intérêt à vendre leurs produits aux professionnels de santé.

Les médecins libéraux ont besoin de suivre une formation DPC en télémédecine et en santé connectée pour connaitre les bonnes pratiques professionnelles, techniques et éthiques, notamment celles de la téléconsultation et de téléexpertise qu'ils vont pouvoir pratiquer librement à partir de septembre 2018 (pour la téléconsultation) et février 2019 (pour la téléexpertise). Il est urgent que les pouvoirs publics et l'ANDPC s'emparent de ce sujet (voir le billet "un DPC pour la TLM" dans la rubrique "On en parle"). 

Il faut reconnaître que le CNOM, s'inspirant certainement des préceptes hippocratiens, est très actif pour sensibiliser les médecins en activité aux technologies numériques en santé. Le CNOM a bien rempli son rôle depuis 2009 en publiant régulièrement des Livres blancs sur la télémédecine et les différentes composantes de la santé connectée, dont l'IA et les algorithmes, afin que ces évolutions technologiques soient comprises des professionnels médicaux et des patients au regard de la déontologie médicale (voir sur ce site la rubrique Livres"). 

Passons en revue quelques-unes des pratiques innovantes de l'art médical en télémédecine et santé connectée et posons-nous la question de savoir si elles respectent ou non les préceptes hippocratiens et si elles s'appuient ou non sur les données acquises de la science médicale, autrement dit, si elles fournissent un réel service médical aux patients ?

Il est aujourd'hui très tentant pour des médecins un peu "geek" d'innover dans l'exercice de l'art médical, en considérant que les outils de la santé mobile (smartphone, tablette) permettent d'aller plus vite au diagnostic et au traitement d'une maladie, de mieux répondre à la demande sociétale d'immédiateté, et aussi d'améliorer la qualité de vie professionnelle du médecin.

Certains jeunes médecins ne considèrent-ils pas que les organisations traditionnelles de l'exercice de la médecine en cabinet sont désormais révolues ? Pourquoi ne pas exercer la médecine à son domicile avec un smartphone ou une tablette ? Pourquoi ne pas utiliser un chatbot pour délivrer du conseil médical ou gérer des demandes de soins non programmées ? Pourquoi ne pas permettre à un infirmier, à un pharmacien, voire au patient, de s'adresser directement à un médecin spécialiste disponible pour obtenir un avis ? Etc. Le numérique en santé, notamment les outils de la santé mobile (smartphone, tablette), fait bouger les organisations traditionnelles d'accès à un médecin.

Toutes ces pratiques innovantes sont-elles couvertes par la déontologie médicale actuelle ou doivent-elles la faire évoluer ? S'appuient-elles sur les données acquises de la science, démontrant au moins la non-infériorité par rapport aux anciennes pratiques et un service médical rendu (SMR) au moins équivalent à celui de l'exercice traditionnel ? Peut-on développer de nouvelles pratiques sans que celles-ci aient démontré préalablement un SMR ? Faut-il faire du "suivisme" devant toute innovation ou faut-il, au nom de l'éthique (hippocratienne), dénoncer certaines pratiques professionnelles jugées déviantes et pouvant nuire aux patients ?

Toutes ces questions illustrent une certaine perplexité des médecins vis à vis d'un exercice de l'art médical qui jusqu'alors se référait toujours aux préceptes hippocratiens, déontologiques et éthiques. 

Le téléconseil médical personnalisé, une demande croissante de la société depuis une quinzaine d'années, est-il un exercice médical d'avenir ?

Certains diront que c'est un consumérisme médical excessif de la part des citoyens et qu'il devrait être mieux maitrisé par des formations en santé. D'autres diront que c'est l'évolution normale de la société numérique qui a basculé dans l'immédiateté depuis l'arrivée du smartphone en 2007.

Le modèle du téléconseil médical personnalisé (TCM) est celui développé par la plateforme téléphonique publique du SAMU-Centre 15. Conçue initialement pour répondre aux urgences vitales, notamment aux accidents de la voie publique, le Centre 15 est devenu progressivement une plateforme de téléconseil médical, comme le soulignait déjà la HAS dans son rapport de 2011 : Modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale ; Haute Autorité de Santé, mars 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/.../regulation-medicale-argumentaire .

Le TCM est bien une pratique de télémédecine puisqu'il fait partie implicitement de la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale (décret de télémédecine du 19 octobre 2010). Aux dires d'experts urgentistes universitaires, le TCM délivré par le Centre 15 représenterait aujourd'hui près de 70% des 31 millions d'appels reçus chaque année alors que les appels pour urgence vitale ont diminué et se situent aujourd'hui autour de 700 000 par an. La plupart du temps, le TCM oriente l'appelant dans le parcours de soins primaires, le rassure. Le médecin du Centre 15 est aussi autorisé depuis 2011 à prescrire un traitement directement auprès du pharmacien pour qu'un médicament soit délivré ou renouvelé. 

Le TCM s'est développé depuis une quinzaine d'années dans plusieurs pays européens (Royaume-Uni, Suède, Suisse, Pays-Bas, France, etc.). Néanmoins, peu d'études ont étudié l'impact d'une telle pratique sur le SMR aux patients. Il a été démontré dans une étude réalisée aux Pays-Bas que les plateformes d'appels téléphoniques génèrent plus d'erreurs d'orientation que la pratique médicale traditionnelle. Derkx HP, Rethans JJE, Muijtjens AM, Maiburg BH, Winkens R, Van Rooij HG, Knottnerus JA. Quality of clinical aspects of call handing at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. BMJ 2008;337:a1264 doi:10.1136/bmj.a126. Le TCM devrait rester un moyen de faire un premier filtre des demandes de santé de nos concitoyens, de mieux orienter ces demandes dans le parcours de soins primaires et surtout de rassurer. Il devrait être mieux reconnu en France en l'inscrivant de manière explicite comme un acte de télémédecine dans le décret de 2010 lorsque celui-ci fera l'objet d'une révision.

Ce nouveau mode d'exercice médical ne peut faire l'objet que d'une rémunération forfaitaire, l'article R.4127-53 du CSP interdisant au médecin de prendre des honoraires pour un simple avis ou conseil. Les médecins du Centre 15 sont salariés de l'hôpital public. Les plateformes privées de téléconseil médical peuvent rémunérer leurs médecins par des vacations forfaitaires.

La gestion du TCM par un robot (chatbot) est en cours d'évaluation par le NHS au Royaume-Uni. L'objectif de cette expérimentation est de savoir si un robot doté d'une IA de type "Deep Learning" peut remplacer un professionnel de santé dans le tri d'une demande de santé et délivrer un conseil médical (voir sur ce site le billet "Chatbots et TLM" dans la rubrique "On en parle"). C'est une démarche à la fois innovante et à risque de malfaisance pour le patient, qui devra être bien évaluée avant d'être recommandée. Les conséquences d'une éventuelle erreur de conseil d'un chatbot en santé ne sont pas les mêmes que celles d'un chatbot d'IKEA qui donnerait une information erronée !

La téléconsultation immédiate par videotransmission est-elle l'exercice futur de l'art médical pour une affection aiguë ?

La téléconsultation immédiate a souvent été présentée par leurs promoteurs comme "l'exercice médical de demain". Elle s'appuie, entre autres, sur certains résultats de sondages réalisés auprès de la population qui montrent que 70% des citoyens interrogés estiment qu'une consultation médicale peut se passer d'examen physique et qu'un simple dialogue avec un médecin peut faire office de "consultation médicale".

Nous avons dénoncé les biais de tels sondages qui posent des questions à des gens bien portants au moment de l'enquête, alors qu'on consulte habituellement un médecin lorsqu'on est en situation de souffrance physique ou psychique (voir le billet "sondages sur TLM" dans la rubrique "). Il faudrait réaliser de tels sondages chez des gens qui souffrent pour qu'ils disent s'ils veulent ou non rencontrer un médecin en face à face pour dialoguer certes, mais aussi pour être examiné. On peut douter que la réponse soit conforme à celles des sondages actuels.

Les pouvoirs publics ont eu raison dans la LFSS 2018 de considérer qu'une relation avec un médecin par videotransmission était plus humaine lorsqu'on désire une téléconsultation. De plus, la vue du visage de la personne appelante est une donnée importante pour le médecin au cours d'une consultation médicale, ce que ne peut réaliser la téléconsultation par téléphone. Avec le remboursement limité aux seules téléconsultations par videotransmission, la téléconsultation par téléphone se révèle être en fait, de l'avis même des médecins généralistes qui la pratiquent depuis quelques années, un exercice qui ne se distingue pas du téléconseil médical délivré par le Centre 15.

Réorienter ces plateformes sur le téléconseil médical permettrait de désengorger le Centre 15 dont la mission première est de gérer les urgences vitales et de mettre un terme à l'ubérisation de la téléconsultation. Si la téléconsultation par téléphone est juridiquement possible au regard du décret du 19 octobre 2010, après son exclusion du remboursement par l'Assurance maladie elle devient illégale au regard de l'article 1110-3 du CSP qui précise qu'aucune personne ne peut faire l'objet de discrimination dans l'accès à la prévention et aux soins. Maintenir ces plateformes de téléconsultation par téléphone, autorisées avant la LFSS 2018, alors que la personne appelante ne sera pas remboursée par l'Assurance maladie c'est accepter l'existence d'une discrimination entre les citoyens par les ressources financières.

Aujourd'hui, la téléconsultation immédiate, hors situation d'urgence vitale, n'a pas de références scientifiques. Elle vise surtout à prendre en charge la demande non programmée, notamment celle liée aux affections aigües très souvent (mais pas toujours !) bénignes, et à limiter la venue aux urgences hospitalières où l'attente pour voir un médecin peut être de plusieurs heures.

Les données acquises de la science médicale sont nombreuses pour montrer l'intérêt de la téléconsultation immédiate dans certaines urgences vitales. Plusieurs études ont montré que la téléconsultation neurologique qui accompagne la prise en charge d'un patient à la phase aiguë d'un AVC, confrontée à la lecture simultanée du scanner cérébral, permettait de prendre la décision ou non d'une thrombolyse et d'obtenir des résultats significatifs. Il est possible de faire un examen à distance par videotransmission du déficit neurologique aiguë avec l'aide du médecin urgentiste et des professionnels de santé qui entourent le patient. Le SMR au patient par le télé-AVC est indiscutable.

La téléconsultation non programmée dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques doit être distinguée de la téléconsultation immédiate pour la survenue d'une affection aiguë chez une personne jusque-là en bonne santé. La première nécessite de consulter le dossier médical du patient, par exemple le DMP lorsque celui-ci sera généralisé en France en septembre 2018, la deuxième relève plus du conseil médical sur la conduite à suivre, notamment s'il est nécessaire d'effectuer plus ou moins rapidement un examen physique.

Ce sont les téléconsultations programmées qui ont le plus de références scientifiques dans la littérature, notamment en EHPAD, en télédialyse ou dans le suivi de patients atteints de maladies chroniques, en alternance avec des consultations en face à face. Ces téléconsultations programmées ne sont pratiquées qu'avec le consentement du patient qui a reçu préalablement l'information sur les bénéfices et les risques d'une telle pratique. Elles font partie du parcours de soins et seront remboursées par l'Assurance maladie obligatoire à partir de septembre 2018.

Les téléconsultations immédiates, notamment par téléphone, peuvent relever d'organismes qui veulent développer un marché de la téléconsultation. On entre alors dans une pratique commerciale de la médecine qui contrevient à la plupart des codes de déontologie médicale qui se sont inspirés des préceptes hippocratiens. Par exemple, la téléconsultation immédiate qui s'inscrit dans une prestation commerciale peut contrevenir à deux articles du Code de déontologie médicale : l'art.R.4127-19 du CSP rappelle que la médecine ne peut être pratiquée comme un commerce, l'art.R.4127-53 précise que les honoraires ne peuvent être demandés que pour des actes réellement effectués, même s'ils relèvent de la télémédecine. Ainsi, faire payer une téléconsultation immédiate sur internet avant que celle-ci ait été effectuée (demande de la carte bancaire avant que le médecin soit en ligne) contrevient au code de déontologie.

Faut-il pour autant écarter la téléconsultation immédiate par vidéotransmission ? Nous ne le pensons pas, car cette pratique, associée aux objets connectés pour certains indicateurs cliniques, à l'usage d'algorithmes de l'IA et du dossier médical partagé (DMP), peut permettre à ces téléconsultations immédiates par videotransmission d'atteindre un niveau de qualité comparable ou proche de celle d'une consultation en face à face. Il faut néanmoins le démontrer sur le plan scientifique, ce qui n'est pas encore réalisé.

Il faut également encadrer cette pratique pour qu'elle soit intégrée au parcours de soin primaire et qu'elle n'apparaisse pas comme une ubérisation de la santé liée aux conditions de ressources, ce qui contreviendrait aux lois de la République qui assurent à tous les citoyens une équité dans la prise en charge de leur santé, indépendamment de leurs ressources financières (cf. ci-dessus).

Dans une société caractérisée par un besoin d'immédiateté, marquée par une grande mobilité, où les contraintes de temps de transport en zone urbaine donnent peu de possibilités aux citoyens de prendre des rendez-vous chez leur médecin traitant en dehors du week-end, le développement d'une téléconsultation immédiate de qualité, intégrée à un parcours de soins avec le médecin traitant, peut apporter un réel service médical aux citoyens, notamment pour certaines affections aiguës (voir le billet "Plateformes de TLM" dans la rubrique "On en parle").  

La téléexpertise asynchrone s'appuyant sur la messagerie sécurisée de santé (MSS) ne peut-elle pas devenir une pratique qui renforce les filières de soins et améliore les compétences des médecins grâce à la mutualisation des savoirs ?

Il n'existait pas de médecine spécialisée à l'époque d'Hippocrate. C'est à partir de la deuxième moitié du XXème siècle que la médecine spécialisée dite " d'organe" est apparue. Et aujourd'hui, dans une même spécialité d'organe, existe des médecins hyperspécialisés dans un domaine particulier. Cette évolution naturelle de la médecine, due aux progrès de la science médicale, conduit à mettre les médecins de différentes compétences en relation. Le numérique est un formidable outil pour réaliser cette relation.

A côté des médecins spécialistes d'organe et de domaine, la spécialité qui coordonne la prise en charge "globale" et humaine d'un patient a été attribuée dans la loi HPST du 21 juillet 2009 aux anciens médecins généralistes du XXème siècle, appelés désormais "médecins de soins primaires". Cette nouvelle spécialité, reconnue en 2003, a la difficile tâche de faire une synthèse entre tous les avis spécialisés. Le lien quasi quotidien avec des collègues spécialistes est devenu une nécessité pour que la médecine de soins primaires assure sa mission de coordination des soins avec l'ensemble des professionnels de santé. Le développement des maladies chroniques a rendu incontournable ce parcours de soins entre les différents spécialistes et le médecin de soin primaire, et avec les autres professionnels de santé. Par exemple, une personne âgée de 85 ans cumule en moyenne 8 maladies chroniques, le parcours de soins d'un patient diabétique concerne une vingtaine de professionnels de santé médicaux et non médicaux.

La téléexpertise asynchrone est un moyen de communication entre médecins de soin primaire et médecins spécialistes, et parfois entre médecins spécialistes et médecins de domaines hyperspécialisés. Exit le moyen téléphonique dont l'échange était rarement retranscrit dans le dossier médical du patient et qui pouvait être écouté par un tiers étranger. Aujourd'hui, grâce à la messagerie sécurisée de santé (MSS), il est possible de communiquer de façon sécurisée par courriel, de transférer de l'imagerie médicale et autres éléments du dossier médical à un médecin expert requis.

Cette pratique nouvelle bouleverse l'exercice médical traditionnel, car les consultations spécialisées en face à face ne seront plus systématiques et bénéficieront d'un premier filtre par la téléexpertise. Par exemple, la téléexpertise en dermatologie permet de juger sur une photo de qualité si la lésion de la peau est bénigne ou maligne. Dans ce dernier cas, le dermatologue donnera lui-même le rendez-vous. De même en téléexpertise cardiologique où l'envoi de l'ECG permet au cardiologue de dire si celui-ci est normale ou pathologique, et donc de décider de voir le patient en face à face. De même en radiologie, où un deuxième avis peut être demandé par un radiologue "généraliste" à un autre radiologue spécialisé dans l'imagerie d'un organe. On pourrait multiplier les exemples avec beaucoup d'autres spécialités, sans oublier le pharmacien d'officine qui est devenu l'expert du bon usage des médicaments. Le champ d'exercice de la téléexpertise est donc très large.

Cette nouvelle pratique a l'avantage indiscutable d'améliorer les connaissances médicales, une sorte de formation continue praticienne tant pour le spécialiste de la coordination des soins que pour le spécialiste d'organe. Cette fonction "apprenante" de la téléexpertise devrait conduire les pouvoirs publics et l'assurance maladie à la libéraliser pour permettre aux jeunes médecins des soins primaires d'être confortés dans leur mission difficile. L'expérience acquise assurera progressivement la régulation de cette pratique, comme cela a bien été démontré en dermatologie. 

Une téléexpertise régulière avec le médecin spécialiste permettra à terme au médecin de soins primaires d'assurer la télésurveillance médicale à domicile des patients atteints de maladies chroniques avec l'aide des autres professions de santé. Nous n'aborderons pas ici cette troisième pratique de télémédecine qui fait l'objet aujourd'hui d'une expérimentation tarifaire jusqu'en 2022 (programme ETAPES).

La téléexpertise sera rémunérée dans le droit commun de la sécurité sociale à compter de février 2019 et sera réservée, du moins la première année, aux patients en ALD, aux patients vivant en EHPAD et aux détenus.

La téléexpertise répond au précepte hippocratien de justice sociale en permettant aux patients d'obtenir l'avis spécialisé dont ils ont besoin dans un délai compatible avec la continuité des soins délivrés par l'équipe soignante. S'agissant d'une pratique qui prend en compte l'évolution des connaissances médicales et leur segmentation en plusieurs spécialités et domaines, le code de déontologie médicale rappelle aux médecins, aux articles R.4127-32 et R.4127.33 du CSP, qu'ils doivent faire appel à des tiers compétents pour élaborer un diagnostic et délivrer des soins consciencieux lorsqu'ils se jugent eux-mêmes insuffisamment compétents. Il existe également une jurisprudence (Cassation 1ère Civile 27 novembre 2008) créant l'obligation de faire appel à un tiers compétent en cas de doute diagnostic. La téléexpertise donne le moyen aux médecins de remplir cette obligation.

En résumé, à la question posée dans ce billet, on peut répondre que le médecin grec de Cos, il y a 2500 ans, avait parfaitement bien perçu ce que devait être la relation entre un médecin et son patient. Les grands principes éthiques hippocratiens de l'exercice de l'art médical sont toujours d'actualité au XXIème siècle et aucun code de déontologie ne les a pour l'instant transgressés. Bien évidemment, les codes de déontologie médicale se sont enrichis avec le temps pour mieux répondre aux besoins de la société moderne, notamment en matière de médecine à distance et d'usage de la santé connectée. Il est néanmoins frappant de constater que l'évolution technologique majeure du XXIème siècle, que représente l'IA, génère aujourd'hui une réflexion éthique approfondie. Hippocrate aurait pu l'animer.

23 juin 2018