Les GHT de l'Outre-mer structurent leurs filières avec la télémédecine

La Fédération Hospitalière de France (FHF) est très engagée aujourd'hui dans le développement de la télémédecine.

Cette stratégie, décidée en juillet 2016 par son Président et son Délégué Général avec la création de la mission FHF-télémédecine, n'a pas faibli au fil des mois. Après avoir soutenu la mission Hubert-Martineau sur les GHT et les solutions de financement de la télémédecine hospitalière qu'elle proposait (voir sur ce site le billet "GHT-TLM" dans la rubrique "On en parle"),  la mission FHF-télémédecine a fait un travail d'inventaire sur les projets opérationnels dans les hôpitaux publics et a bousculé le Ministère de la santé pour que la LFSS 2017 prenne en compte cet essor de la télémédecine hospitalière et le financement de son fonctionnement médical, notamment pour favoriser l'organisation médicale au sein des GHT. Toutes les attentes n'ont pas été satisfaites, mais il y a eu une réelle avancée (voir sur ce site le billet intitulé "C'est déverrouillé !" dans la rubrique "l'Edito de semaine").

Ce qui vient de se passer lors de la version 2017 d'Hôpital Expo (16-18 mai à la Porte de Versailles) illustre le dynamisme de la mission FHF-Télémédecine en partenariat avec la Société Française de Télémédecine : 4 tables rondes consacrées à la télémédecine, dont deux impliquaient l'Outre-mer et certains pays de l'Afrique francophone (voir sur ce site les billets intitulés "Hôpital expo 2017" et "FHF-Telemed (1)" dans la rubrique "On en parle").

Ce deuxième billet résume la table ronde consacrée à la télémédecine dans les régions françaises d'Outre-mer, notamment pour structurer les filières de soins des nouveaux Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) Six centres hospitaliers participaient en visioconférence : pour Tahiti et la Polynésie, le CHT de Papeete, pour l'Océan Indien, le CHU de la Réunion et le CH de Mayotte, pour les Antilles, le CHU de Pointe à Pitre et le CH de St Martin, pour l'Atlantique nord, le CH François Dunan de St Pierre et Miquelon.

Toutes ces régions d'Outre-mer partagent les mêmes problématiques : comment parvenir à offrir aux populations une offre de soins de qualité qui prévienne ou du moins réduise les pertes de chances ? Comment mettre en place des organisations médicales suffisamment performantes et efficientes qui réduisent la dépense publique générée par les évacuations sanitaires ? 

Plusieurs points ressortent de cette table ronde

Les GHT se mettent en place naturellement à l'Outre-mer, car il ne peut y avoir d'autres alternatives. 

La configuration géographique des régions françaises d'Outre-mer, avec de nombreuses îles isolées et éloignées des principaux hôpitaux, fait que la création de filières de soins s'appuyant sur un établissement support, doté d'un grand nombre de spécialités, devient incontournable. C'est le cas du GHT de Papeete, établissement support pour de nombreux petits hôpitaux situés sur des îles éloignées, mais aussi du CHU de la Réunion avec le CH de Mayotte et le CHU de Pointe à Pitre avec les CH de St Martin, de St Barthélémy et d'autres hôpitaux locaux comme celui de l'île de Marie-Galante. Il n'y a pas encore de résultats évaluables, mais la volonté de toutes ces nouvelles structures est bien de réduire à terme les évacuations sanitaires très coûteuses en structurant de nouvelles filières de soins. La télémédecine peut y contribuer grâce à la pratique de téléexpertises et/ou de téléconsultations entre le médecin demandeur d'une évacuation sanitaire et le médecin spécialiste de l'établissement support concerné par l'état du patient.

Si on se réfère à l'excellente étude réalisée en Midi-Pyrénées entre 1997 et 2007 par l'équipe du Pr Louis Lareng, le développement de téléexpertises/téléconsultations entre le CHU de Toulouse et les hôpitaux de cette grande région les plus éloignés de Toulouse, comme l'hôpital de Rodez, a permis de prévenir les transferts vers le CHU une fois sur deux (48%) et de réduire les pertes de chance pour les patients une fois sur cinq (19%) en reconsidérant l'indication d'un transfert. On peut penser que de tels résultats pourraient être obtenus pour les évacuations sanitaires de l'Outre-mer, avec l'impact financier favorable que l'on imagine pour les caisses de protection sociale (CPS).

Si l'évidence de l'intérêt de ces nouvelles organisations est bien là, leur mise en place reste difficile, car il faut convaincre le corps médical de revoir certaines organisations professionnelles afin que les résultats attendus soient atteints. Ce n'est pas la mise en place d'outils, aussi simples que la visioconférence, qui va donner l'envie aux médecins de s'investir dans la télémédecine, mais bien la conviction acquise qu'un réel service médical est rendu aux patients. A ce titre, la mise en place des GHT constitue un formidable levier qu'il ne faudrait surtout pas rater, car le projet médical partagé entre les établissements du GHT vise justement à améliorer les parcours des patients au sein du territoire de santé.

Les applications de télémédecine les plus développées à l'Outre-mer

La téléimagerie est devenue incontournable pour plusieurs raisons : la pénurie de radiologues dans les établissements publics de l'Outre-mer et leur concentration dans les établissements supports, la nécessité de téléexpertises de deuxième avis car la spécialité de radiologie s'est hyperspécialisée, notamment pour l'imagerie de coupe (scanner, IRM), ce qui conduit beaucoup d'établissements de l'Outre-mer à coopérer avec des établissements de métropole (le CH François Dunan de l'Archipel de St Pierre et Miquelon qui pratique la téléradiologie avec le CH de Saint-Anne à Paris, le CHU de la Réunion qui pratique avec une structure radiologique privée de Lyon), le besoin de développer le télé-AVC qui nécessite une interprétation de l'imagerie cérébrale par un neuro-radiologue ou un neurologue vasculaire, comme nous le verrons plus loin. Ces établissements n'étant pas toujours en mesure de former de nouveaux radiologues, ils restent peu attractifs pour les jeunes générations de médecins qui recherchent des équipes suffisamment fournies pour que la permanence des soins en radiologie soit compatible avec une vie privée acceptable.

La télédialyse se développe de façon naturelle dans les régions d'Outre-mer car la démographie en néphrologues est faible dans ces régions alors que la prévalence des insuffisants rénaux dialysés est deux fois supérieure  à celle de la métropole. De plus, la configuration géographique fait que les patients dialysés sont souvent dispersés dans les îles ou ils souhaitent vivre. Le modèle de télémédecine qu'est la télédialyse a été conçu au début des années 2000 simultanément au Québec, dans le nord de la Norvège et en Bretagne pour permettre aux insuffisants rénaux d'être dialysés au plus proche de leur domicile. La dialyse est un traitement complexe qui nécessite une surveillance néphrologique régulière. La télédialyse s'est développée en Polynésie depuis plusieurs années dans plusieurs îles éloignées du CH de Papeete où se trouve l'équipe de néphrologues. Le modèle développé dans l'Archipel de St Pierre et Miquelon montre que la distance de 4000 km avec la métropole n'est pas un obstacle pour que des néphrologues de métropole suivent en temps réel les séances de dialyse de quelques patients qui effectuent trois fois par semaine leur traitement au CH François Dunan de St Pierre. Des projets similaires prennent formes dans les antilles avec les équipes néphrologiques situés en Guadeloupe ou à la Martinique, ainsi que dans l'Océan indien entre l'Ile de la Réunion et l'île de Mayotte. 

Une autre situation propre aux régions d'Outre-mer est la circulation routière de plus en plus saturée, rendant difficile la maitrise du délai d'acheminement d'un malade vers la structure de soins spécialisés en néphrologie. la télédialyse rend des services pour permettre à des patients de se traiter au plus proche de leur domicile. En quelque sorte, c'est la prestation médicale d'un Centre ambulatoire qui se déplace virtuellement auprès de patients qui peuvent continuer à être traités dans la structure initiale "hors centre", c'est à dire une autodialyse ou une unité de dialyse médicalisée.

La puissance publique encourage ces nouvelles organisations de télédialyse en proposant dans le cadre du programme ETAPES (arrêté ministériel du 6 décembre 2016) un modèle de financement incitatif pour les professionnels et les établissements. (voir sur ce site les billets intitulés "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" et "télédialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). 

Le télé-AVC est une priorité nationale qui prend une certaine acuité à l'Outre-mer, compte-tenu de l'impossibilité pour la plupart des patients qui présentent un AVC ischémique de rejoindre une Unité Neuro-Vasculaire (UNV) dans un délai compatible avec l'administration du médicament thrombolytique (4h30). Il y a donc une réelle perte de chance si de nouvelles organisations professionnelles ne sont pas mises en place. La mise en place des GHT devrait favoriser une concertation pluriprofessionnelle pour une filière de soins dans l'AVC qui prenne en compte les situations géographiques. Il y a manifestement une volonté de tous les centres qui participaient à cette table ronde de mettre en oeuvre des solutions. Le télé-AVC correspond à un besoin bien identifié et peut servir de modèle organisationnel pour développer ensuite d'autres applications de télémédecine.

C'est notamment le cas pour le CH de St Martin qui a développé le télé-AVC avec le service de neurologie du CHU de Pointe à Pitre et qui, depuis, a développé d'autres applications de téléconsultations/téléexpertises. C'est aussi le cas pour le CHU de la Réunion qui a développé d'abord le télé-AVC entre les établissements du Nord et du Sud de l'île et qui s'apprète à offrir ce service au CH de Mayotte. Les témoignages reçus du CH de Papeete vont dans le même sens. Et même l'Archipel de St Pierre et Miquelon cherche à collaborer avec le service de neurologie du CHU de Rennes pour offrir aux quelques patients qui présentent chaque année un AVC ischémique une solution thérapeutique qui réduise la perte de chance.

La téléexpertise/téléconsultation en cardiologie est une autre application particulièrement intéressante pour suivre à distance les patients en insuffisance cardiaque chronique et éviter les décompensations à l'origine d'hospitalisations à haut risque vital. Ces situations peuvent être dramatiques à l'Outre-Mer, car le délai d'acheminement vers le service spécialisé est plus long et difficile qu'en métropole. L'usage de l'avion sanitaire n'est pas toujours possible lorsque le patient est dans un état d'insuffisance cardiaque aiguë avec insuffisance respiratoire. D'où le besoin d'une prévention en surveillant régulièrement les patients atteints de cette pathologie chronique. La consultation cardiologique ne peut se passer d'un examen échocardiographique. La possibilité de réaliser désormais une télééchocardiographie, grâce au robot Mélody( voir le billet intitulé " Télééchocardiographie" dans la rubrique "on en parle") ouvre de nouvelles prespectives organisationnelles à l'Outre-mer pour surveiller par téléconsultations programmées les patients en insuffisance cardiaque chronique, isolés dans les îles. En développement dans les îles des Antilles, notamment avec le CHU de Pointe à Pitre, le robot Mélody devrait également pouvoir être utilisé dans d'autres régions de l'Outre-mer où le besoin d'une surveillance cardiologique à distance existe. Là encore, la mise en place des GHT favorise l'émergence de filières de soins, notamment en cardiologie, structurées par la télémédecine.

Cette revue n'est pas exhaustive des pratiques de télémédecine à l'Outre-mer

Il faut rappeler que la Guyane a été pionnière dans de ce domaine depuis plus de dix ans, avec en particulier le développement de solutions de télémédecine pour les habitants de villages situés dans la forêt amazonienne. Le CNES a fortement contribué à trouver des solutions d'accès numérique par satellite. Les autres régions françaises du Pacifique (Nouvelle Calédonie, Wallis et Futuna) ont également des applications de télémédecine opérationnelles (téléradiologie, télé-AVC, télé-ORLtélédialyse au CH de Nouméa) ou en devenir (projet d'un réseau de télémédecine entre Wallis et Futuna et la Nouvelle-Calédonie).