La réflexion éthique au coeur des pratiques de télémédecine dans les structures médico-sociales

Une table ronde, au cours d'Hôpital Expo-HIT 2017, fut consacrée à la réflexion éthique des pratiques de télémédecine dans les structures médico-sociales ( voir sur ce site le billet "Hôpital expo 2017" dans la rubrique "On en parle")

La réflexion éthique est au coeur des pratiques de télémédecine et de santé connectée, en particulier chez les personnes fragilisées par une ou plusieurs maladies chroniques, souvent handicapées, et qui résident dans les structures médico -sociales, dont les Etablissements d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

Les 4 grands principes éthiques qui s"appliquent à la pratique de la médecine en général, et également à la télémédecine, ont été rappelés.

Le principe de bienveillance. C'est de la responsabilité légitime du soignant que de protéger toute personne fragilisée, et de rechercher son bien-être. C'est un des piliers des différents métiers de la santé. Ne pas être sensibilisé à un tel principe lorsqu'on est professionnel de santé devrait conduire à exercer un métier autre que celui de la santé. 

Le principe de non-malfaisance. Ce principe figure dans le serment d'Hippocrate que prononce chaque médecin devant les représentants de ses pairs (Conseils ordinaux départementaux) après avoir obtenu son diplôme de docteur en médecine. Le  "primum non nocere" signifie que le médecin doit  s’abstenir de tout mal envers une personne, respecter les principes de précaution dans l'exercice de son art et d’intégrité de l'état physique et psychique (art. 16-3 du Code civil), avoir la notion du rapport bénéfice/risque dans toute décision thérapeutique et exclure toute situation d’acharnement thérapeutique vécue comme telle par la personne malade.

Le principe de justice trouve sa traduction en médecine dans l'obligation qu'a tout responsable public et/ou acteur de la santé publique d'oeuvrer à ce que chaque citoyen ait une équité dans l’accès aux soins. C'est un choix de santé publique qui relève des principes de solidarité et de meilleure répartition possible des moyens disponibles ou alloués par la puissance publique.

Le principe d’autonomie concerne le respect par le médecin et l'ensemble des acteurs de santé de la volonté du malade. En France, l'information claire et appropriée d'une personne malade pour obtenir  son consentement à une prise en charge thérapeutique est devenue une obligation légale (art. 16-3 du Code civil) depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002. Il sous-entend également la réciprocité, c'est à dire de respecter un refus de soin après que la personne ait reçu une information claire et appropriée sur les risques encourus par un arrêt ou un refus de soin. 

Les droits du patient attribués en 2002 ont été récemment renforcés, d'une part par la loi de modernisation de la santé, dite loi Touraine, du 26 janvier 2016, qui a reécrit l'article L1110-4 du Code de la santé publique, d'autre part, la loi du 2 février 2016, dite loi Léonetti-Clayes, qui a ouvert de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. 

Trois cas cliniques ont été ensuite soumis aux participants de la table ronde pour inspirer une réflexion éthique dans l'exercice de la télémédecine en structure médico-sociale.

1er Cas clinique. C'est une téléconsultation de gériatrie chez une femme âgée de 82 ans, qui a un trouble cognitif avancé, résidente d'un Ehpad. Le visage figé de la personne est à l’écran de visioconférence. Le dialogue médical se fait essentiellement entre le médecin gériatre requis et le médecin coordonnateur de l’Ehpad requérant, ainsi qu'avec les autres professionnels de santé qui entourent la patiente. Aucun dialogue n’est réellement engagé par le médecin gériatre avec cette patiente qui paraît très absente de cette consultation médicale à distance.

La réflexion éthique a porté sur plusieurs points. La personne à l’écran n’est pas participative et n’a manifestement pas conscience de l’évènement. Elle n'a pu être informée sur cet acte et avoir donné son consentement éclairé. Sa famille a certes donné un consentement général à l’équipe soignante de l’Ehpad pour qu'elle soit suivie par télémédecine, plutôt qu’en consultation externe dans une structure hospitalière, afin de lui éviter un déplacement fatiguant. L'acte de télémédecine a consisté en fait à une téléexpertise synchrone en visioconférence entre le médecin gériatre requis et le médecin coordonnateur de l’Ehpad requérant. Il ne s'agissait pas d'une téléconsultatuin car la patiente était "absente" du dialogue avec le médecin gériatre malgré sa présence à l'écran. La patiente n’était manifestement pas "actrice" de cet acte médical à distance comme le précise la définition réglementaire de la téléconsultation (décret de télémédecine du 19 octobre 2010). Une question éthique se pose donc sur le respect ou non du principe de non-malveillance, du droit à l’image et du respect de l’intimité d’une personne qui se trouve dans l’incapacité de donner un consentement. Il est toutefois rappelé que toute personne, si handicapée soit elle au plan psychique, doit être informée et c'est au médecin d'en tirer les conséquences sur le type d'acte médical qu'il souhaite entreprendre. Il en porte l'entière responsabilité.

2ème Cas clinique. C'est le besoin d’une téléexpertise psychiatrique pour un trouble du comportement chez un homme âgé de 75 ans. Pour éviter son déplacement en consultation externe auprès du psychiatre, le médecin de l’Ehpad réalise un film avec un Smartphone personnel de ce trouble du comportement. Le patient n’est pas en capacité cognitive de donner un consentement. Son tuteur a autorisé l’Ehpad à utiliser la télémédecine pour améliorer l’accès aux soins. Le film est adressé par la messagerie non sécurisée du médecin requérant, à partir du smartphone, au médecin psychiatre requis pour l’expertise. Il s'agit alors d'une téléexpertise asynchrone. Le film demeure dans la mémoire du smartphone du médecin requérant en attendant la réponse du médecin expert. Le film est reçu sur l’ordinateur personnel du médecin psychiatre.

La réflexion éthique a porté sur plusieurs points. Quel est la relation entre le droit de tout patient à donner son consentement à l'usage de son image qui relève de la vie privée et intime d'une personne,  et l'usage d'un film à finalité médicale pour qu'un médecin psychiatre fasse l'expertise du trouble du comportement ?  Le consentement nécessaire du tuteur doit-il reposer sur une information appropriée vis-à-vis de l’usage d’un tel film ? Ce film maintenu dans la mémoire non sécurisée du Smartphone du médecin requérant en attendant la réponse du médecin requis est-il à l'abri de toute violation extérieure, compte tenu que les photos et vidéos d'un smartphone ne sont pas protégées d'une intrusion extérieure ? Que devient ce film après que le médecin psychiatre ait donné son avis d'expert ?  Est-il hébergé dans le dossier médical informatisé du patient ? Doit-il être détruit si la personne de confiance le demande ? Toutes ces questions montrent la complexité éthique d'une pratique professionnelle qui a tendance aujourd'hui à se répandre dans le milieu des Ehpads et des structures médico-sociales. Une telle pratique doit faire l'objet d'un protocole précis qui réponde à toutes les questions éthiques posées, notamment sur le respect de la vie privée et intime de toute personne, surtout lorsqu'elle est dans l'incapacité psychique de donner un consentement.

3ème Cas clinique. Depuis le 1er mars 2017, les médecins traitants des résidents d’Ehpad peuvent réaliser des téléconsultations financées dans le droit commun de la sécurité sociale (voir sur ce site le billet intitulé "TLM en Ehpad " dans la rubrique "Le pratico-pratique"). La convention médicale précise que ces téléconsultations visent à éviter des déplacements délicats ou des hospitalisations inutiles grâce à la réalisation d’actes de téléconsultation entre le médecin traitant et le patient de l’EHPAD, notamment pour éviter le déplacement du SAMU centre 15 devant l’apparition d’une aggravation soudaine du patient.

La réflexion éthique porte sur l'usage que fera le médecin traitant de cette facilité organisationnelle financée par l'AMO.  La convention médicale donne cette facilité au médecin traitant dans l’intérêt des patients (éviter les déplacements délicats ou des hospitalisations inutiles, éviter le déplacement du SAMU..). Pourrait-il y avoir des « excès » de téléconsultation qui in fine réduiraient, voire supprimeraient, tout rencontre en face à face avec le patient, condidéré comme un élément essentiel de la relation humaine, du "dialogue singulier" entre une personne malade ou handicapée et le médecin traitant ? La question éthique posée est donc celle de l'équilibre à trouver entre l'intérêt du patient et la facilité accordée au médecin traitant dans l'exercice de son art par l'AMO. Cette question relève de la démarche éthique personnelle du médecin que ne peut garantir aucun texte administratif.

La conclusion de cette table ronde est que la réflexion éthique est bien au coeur des nouvelles pratiques de télémédecine, que le code de déontologie répond à ces grands principes éthiques de l'exercice de la médecine, à fortiori de la télémédecine, et que les droits des patients, plus puissants en France que dans la plupart des pays de culture anglo-saxonne, notamment des USA, doivent être strictement respectés.