Pourquoi la pratique de la téléconsultation programmée en soin primaire a du mal à décoller ?

On est en plein paradoxe !

D'un côté, des médecins libéraux qui expliquaient, il y a encore quelques mois, qu'ils ne pratiqueraient pas la télémédecine tant qu'elle ne sera pas financée par l'Assurance maladie obligatoire (AMO). Ce financement est désormais acquis depuis le 15 septembre 2018 pour la téléconsultation (TLC) et depuis le 10 février 2019 pour la téléexpertise (TLE) (voir les billets "téléconsultation (4) et (5) dans la rubrique "le pratico-pratique"). 

Ces mêmes médecins libéraux nous expliquent aujourd'hui qu'ils sont très réservés sur l'usage de la TLC dans leur pratique médicale (ils doivent la proposer à leurs patients selon l'avenant 6 de la convention médicale), certains mêmes n'en voient pas l'utilité ! D'autres, plus favorables à cette nouvelle pratique, avouent ne pas avoir le temps de la mettre en oeuvre. En clair, la TLC n'est pas une fin en soi, elle vient compléter d'autres modes d'exercice comme la consultation présentielle et la visite au domicile.

L'illustration de cette réserve apparaît dans les dernières statistiques de l'AMO : 16 000 TLC réalisées à la fin mai 2019 sur une période de 8 mois, soit 2000 TLC/mois, alors que la prévision de l'AMO pour 2019 était de 500 000/an, soit 40 000 TLC/mois. On est très loin des prévisions ! Le constat est encore plus frappant lorsqu'on apprend que 40 à 45% de ces 16 000 TLC sont réalisées par des médecins de soin primaire, soit moins de 1000 TLC/mois. Plus de 50% sont réalisées par des médecins spécialistes.

De l'autre côté, des citoyens qui se précipitent sur des plateformes de TLC ponctuelle, financées par les complémentaires santé (mutuelles, assureurs). Ce sont près de 150 000 TLC ponctuelles réalisées en 8 mois, soit 10 fois plus que le nombre de TLC programmées selon l'avenant 6.

Les citoyens qui ont testé cette solution se déclarent généralement satisfaits. L'AMO refuse de rembourser ces TLC ponctuelles qu'elle juge "hors parcours" et a même obtenu le 29 mai dernier un premier jugement favorable du Conseil d'Etat saisi en référé par une de ces plateformes. Le jugement sur le fond est en attente.

L'AMO souhaite que les TLC "hors parcours" soient réalisées au sein des territoires de santé, organisées par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) avec l'aide des structures d'exercice regroupé (MSP, Centre de santé, etc.) et que cette organisation territoriale de la permanence en soin primaire favorise l'accès à un médecin traitant lorsque le citoyen n'en a pas.

Comment expliquer cette situation pour le moins paradoxale que nous avons déjà dénoncée sur ce site et pour laquelle une clarification serait nécessaire à l'occasion de la discussion sur la loi "Ma santé en 2022" (voir le billet "TLC ponctuelle" dans la rubrique "Edito de semaine" )?

Nous essaierons dans ce nouveau billet d'analyser les causes possibles d'un tel paradoxe  à travers le prisme de la télémédecine considérée par les pouvoirs publics comme une des réponses possibles aux problèmes d'accès aux soins, en particulier dans les territoires en sous-densité médicale.

Les plateformes de TLC ponctuelle des complémentaires santé empêchent-elles le développement de la TLC de parcours voulue par l'AMO et les partenaires conventionnels ?

On pourrait légitimement se poser la question, si on se limitait à la simple comparaison des chiffres...Nous pensons cependant qu'il n'y a pas de lien, car à travers ces chiffres de la TLC ponctuelle et ceux de la TLC de parcours, on perçoit en fait deux approches sociétales différentes de l'usage du numérique pour répondre au besoin médical du XXIème siècle.

Certains de nos concitoyens ne supportent pas (plus) qu'à l'ère du numérique et du smartphone, lorsqu'un problème de santé aiguë survient, le plus souvent bénin, ils ne puissent pas être rassurés immédiatement, éventuellement conseillés ou traités par des moyens pharmacologiques simples, et orientés ensuite, si nécessaire, vers leur médecin traitant (lorsqu'ils en ont un).

D'ailleurs, tous ceux qui ont testé les plateformes de TLC ponctuelle avouent que cette démarche ne remplacera pas une consultation programmée chez leur médecin traitant qui reste privilégiée. Pour eux, le gros avantage des plateformes de TLC ponctuelle est de pouvoir faire un premier point entre ce qui est réellement bénin, simple à traiter, et ce qui nécessitera d'aller consulter le médecin traitant pour un examen plus approfondi.

Cette demande citoyenne est nouvelle et la Société Française de Télémédecine l'avait nommée avec le CNOM dès 2013 "téléconseil médical personnalisé" ou "téléconsultation d'orientation" (voir les billets consacrés au "téléconseil médical" dans la rubrique "le Pratico-pratique" et le billet intitulé "Besoins et demandes" dans la rubrique "Edito de semaine").

Cette nouvelle demande sociétale ne pourrait-elle pas être prise en compte par les pouvoirs publics ? Surtout avec une solution différente de l'appel au Centre 15 ou de la fréquentation des urgences hospitalières dont on connait aujourd'hui les limites organisationnelles et financières, et qui ne fait plus l'unanimité chez nos concitoyens (voir le billet intitulé "Une niche d'économie" dans la rubrique "Edito de semaine"). Des pays comme la Suisse ou la Suède ont parfaitement répondu à cette nouvelle demande sociétale du XXIème siècle, caractéristique d'une évolution vers une société de consommation et de l'immédiateté grâce aux outils de la santé mobile (smartphone, tablette).

On comprend aussi que les médecins traitants ne peuvent pas ou plus répondre aux demandes de consultations non programmées de leur patientèle ou d'autres, en particulier dans les zones en sous-densité médicale où les médecins doivent faire face à une demande de consultations programmées de plus en plus importante après le départ en retraite de leurs collègues non remplacés. De ce fait, ils n'ont généralement pas le temps de faire de la téléconsultation, du moins ceux qui sont en exercice isolé.

On comprend aussi que des médecins formés au XXème siècle n'acceptent pas un tel consumérisme médical au XXIème siècle, d'autant que le métier de médecin au XXIème siècle correspond davantage à une démarche programmée, prudente, reposant sur des référentiels et un parcours pluriprofessionnel coordonné par un médecin traitant, qu'à une médecine ponctuelle qui semble ignorer la notion de médecin traitant (excepté bien sûr les urgences vitales qui demandent une formation médicale spécifique).

Comme le déclarent les médecins libéraux de soin primaire qui sont favorables à la télémédecine, "pour faire de la téléconsultation programmée dans les territoires isolées, nous devons nous réorganiser et faire cette activité en plus du travail quotidien auprès de notre patientèle qui est déjà très chargé" (témoignage d'une jeune femme médecin exerçant en Normandie au journal de France Info du 31 mai dernier).

En résumé, sur ce premier point, nous pensons que les plateformes de TLC ponctuelles n'empêchent pas le développement des TLC de parcours. Elles répondent mieux aux demandes actuelles de nos concitoyens que les organisations de la médecine de soin primaire en grande difficulté pour trouver le temps de faire des TLC en dehors du travail de leur propre patientèle. Inutile aussi de préciser que ces plateformes offrent une solution plus simple que l'appel au Centre 15 (sans videotransmission) ou que la fréquentation des urgences hospitalières...

Et ce n'est pas la plus grande souplesse de l'article 85 du Code de déontologie médicale (Décret n°2019-511 du 26 mai 2019 modifiant l'article  85 (article R.4127-85 du code de la santé publique) qui modifiera, du moins à court terme, la disponibilité des médecins de soin primaire dans le territoire de santé. Cette ouverture à plusieurs sites d'exercice professionnel aura davantage d'impact chez les médecins spécialistes.

Si la TLC ponctuelle est considérée comme une TLC d'orientation, pourquoi ne peut-elle pas alors être prise en compte dans le parcours de soin primaire des patients ?

Nous avons développé à plusieurs reprises sur ce site des arguments en faveur d'une telle évolution (voir nos récents billets sur "TLC Ponctuelle", TLC et Med. Libérale", "TLC et Grand débat" dans la rubrique "L'Edito de semaine")

En particulier, l'accès au DMP depuis septembre 2018 avec le succès qu'on lui connaît aujourd'hui (plus de 5 millions de dossiers ouverts) peut changer la réserve initiale qu'on pouvait avoir vis à vis des plateformes de TLC ponctuelle et que l'auteur de ce billet avait à plusieurs reprises exprimée (voir les billets "TLM et Ubérisation" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Business et TLM", Marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle").

Si l'AMO et les partenaires conventionnels évoluaient vers une reconnaissance "régulée" de ces plateformes (avenant 6), ne pourraient-ils pas, en contrepartie, exiger des médecins de ces plateformes qu'ils déversent dans le DMP de la personne le compte-rendu de chaque TLC d'orientation afin que le médecin traitant puisse en avoir connaissance ?

Le médecin de la plateforme pourrait aussi aider l'appelant à créer son DMP si celui-ci n'est pas encore ouvert, à l'instar de ce que font les pharmaciens d'officines avec leur patientèle ou lorsqu'ils organisent les TLC programmées à la demande du médecin traitant ?

Il faudrait alors que les complémentaires santé clarifient leur stratégie actuelle vis à vis de la TLC ponctuelle. La plupart de ces complémentaires santé offrent à leurs adhérents une garantie de 6 TLC ponctuelles/an. Le nombre 6 n'a pas été choisi au hasard puisque le nombre moyen de consultation médicale de la population française est de 6,2/an/habitant (voir le rapport de la DREES de mai 2017).

S'agit-il d'offrir des TLC ponctuelles en remplacement de la consultation présentielle chez le médecin traitant, avec le risque de créer des parcours de soin parallèles à ceux de l'AMO, en particulier en offrant un accès à des médecins spécialistes en dehors des règles du parcours de soin de l'AMO ? Ce serait à terme la disparition du concept même de médecin traitant.

Cette stratégie serait alors une véritable ubérisation de la santé, critiquable au regard de la législation française qui s'engage constitutionnellement à offrir à tout citoyen une égalité d'accès aux soins sans condition de ressources, et surtout une stratégie de santé publique à contre-courant de l'intérêt des citoyens dont l'allongement de l'espérance de vie favorise le développement des maladies chroniques du vieillissement, lesquelles nécessitent un parcours de soin pluriprofessionnel coordonné par un médecin traitant. 

S'agit-il d'apporter aux affiliés de ces complémentaires la garantie d'avoir des TLC d'orientation dont le médecin traitant aurait obligatoirement connaissance grâce au DMP, que la complémentaire santé s'engagerait à alimenter pour tout affilié qui souscrirait à une garantie de 6 TLC ponctuelles/an ? Une telle évolution permettrait d'accrocher la TLC ponctuelle au parcours de soin de l'AMO, à la condition que tous les citoyens qui ont une complémentaire santé puissent en bénéficier. 

Alors qu'à l'approche des élections municipales, certains hommes politiques commencent à  faire appel à ces plateformes de TLC ponctuelles dans certains territoires isolés où l'accès au médecin n'a pas été (encore) amélioré par l'avenant 6 et la mise en place des CPTS, il devient urgent que les autorités sanitaires clarifient le rôle à venir de ces plateformes. La loi "Ma santé en 2022" est une opportunité à saisir.

1er juin 2019