L'Etat reste stratége en santé publique, mais les innovations organisationnelles doivent venir des acteurs du terrain.

Elle le répète à toutes ses interventions publiques depuis quelques semaines, notamment le 7 septembre à l'Université d'Eté de la Fédération Hospitalière de France (FHF), Mme le Pr Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, veut que l'Etat se cantonne désormais dans le champ de la santé à sa mission de stratège, c'est à dire qu'il choisit les priorités en matière de santé publique, et laisse à l'intelligence des professionnels de santé des territoires le soin  de les appliquer par des innovations organisationnelles qu'ils sont seuls à même de mettre en place. Fini donc l'interventionnisme de l'Etat qui avait tendance à dire aux médecins comment ils devaient pratiquer la médecine .

La Ministre fait confiance à l'intelligence des acteurs agissant au sein des territoires de santé pour qu'ils prennent les bonnes initiatives organisationnelles, adaptées à leur territoire. Elle n'en demeure pas moins attentive à la méthode et aux résultats. Elle souhaite la fin des organisations en silo et le développement de collaborations transversales intégrant l'ensemble des acteurs de santé, publics comme privés, au sein d'un territoire.

Par exemple, si les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) sont nécessaires à une prise en charge graduée des patients entre les différents établissements publics de santé du GHT, celui-ci ne peut ignorer les autres offreurs de soins du territoire, la médecine libérale et les cliniques privés, avec lesquels il doit s'entendre pour répondre aux attentes de la population. Chaque offreur de soin doit développer une "responsabilité populationnelle", nouveau concept qui met la population d'un territoire au centre des programmes de santé et de soin. L'Etat ne financera que les innovations organisationnelles à grande échelle qui apportent une réelle valeur en matière de santé.

La Ministre a raison lorsqu'elle rappelle que notre système de santé a changé de paradigmes et que la vision de l'après-guerre qui a conduit à la mise en place d'un système performant sur les maladies aiguës (infectieuses, accidentelles, etc.) et à donner un rôle important à l'hôpital, doit aujourd'hui s'adapter à la nouvelle demande de soins que représentent les maladies chroniques du vieillissement. La Ministre ne remettra pas en cause cependant les acquis de la réforme Debrè de 1960, notamment le rôle des CHU dans la recherche clinique et l'innovation, cette réforme initiée il y a plus d'un demi-siècle ayant contribué à l'excellence de la médecine française.

Comme dans la plupart des pays développés, la transition épidémiologique entre les maladies aiguës et les maladies chroniques est intervenue dans les années 80. Aujourd'hui plus de 70% des coûts de santé pris en charge par l'AMO concernent les maladies chroniques.

La Ministre a raison lorsqu'elle estime que les actions de prévention doivent être prioritaires dans la nouvelle Stratégie Nationale de Santé qui sera révélée dans quelques jours. Prévention des maladies chroniques en agissant sur les modes alimentaires, l'activité physique, les facteurs de risque majeurs que représentent l'obésité, la sédentarité, etc. Prevention des différentes addictions, dont le tabac et l'alcool. Prévention du suicide chez les jeunes dont le taux est très élevé en France, en comparaison avec d'autres pays européens. Lorsque la maladie chronique est installée, la prévention des hospitalisations par le développement des soins à domicile doit être développée. Organiser les soins à domicile correspond à une forte attente de la population au XXIème siècle.

La Ministre a raison lorsqu'elle corrige la définition du désert médical. Il ne s'agit pas d'un désert de présence médicale puisque 98% de la population française est à moins de 10mn par la route d'un médecin de soin primaire. Le ressenti de nos concitoyens en matière de difficultés d'accès aux soins correspond davantage à une indisponibilité médicale pour répondre à la demande immédiate, comme l'a très bien montré le dernier rapport de la DREES (voir sur ce site le billet "déserts médicaux/TLM" dans la rubrique "articles de fond").

La Ministre a raison lorsqu'elle déclare que les systèmes de financement actuels (T2A et rémunération à l'acte) ne sont plus adaptés aux enjeux de la médecine du XXIème siècle et qu'il va falloir introduire des financements forfaitaires au parcours de soin ou à la séquence de soin. La disparition des organisations en silo et le développement d'une prise en charge pluriprofessionnelle transversale ne peuvent que supprimer à terme les dépenses inutiles liées à l'insuffisance de collaboration entre la ville et l'hôpital.

Comment alors la santé connectée et la télémédecine peuvent-elles répondre aux objectifs de la nouvelle stratégie nationale de santé ?

Dans cette période de construction du LFSS 2018, il peut être intéressant de faire des propositions, sachant que toutes les innovations organisationnelles ne pourront se faire qu'à budget constant, comme l'a rappelé la Ministre.

Santé connectée et télémédecine pour améliorer la prévention

Rappelons que la prévention consiste à éviter l'apparition (prévention primaire), le développement (prévention secondaire) ou l'aggravation (prévention tertiaire) de maladies ou d'incapacités.

La santé connectée est un formidable moyen, parmi d'autres, de développer la prévention primaire dans la population. On ne compte plus le nombre d'applis mobiles en santé qui peuvent être installés sur les smartphones et qui aident les citoyens à corriger leurs habitudes alimentaires en les informant sur la teneur des aliments en sucre, en sel et en calories.

L'excès de sucre est à l'origine de l'obésité qui génère au bout de quelques années le diabète de type 2 avec ses graves complications dégénératives (rétinopathie, neuropathie, néphropathie etc.), l'excès de sel est à l'origine de l'hypertension artérielle qui génère en quelques années des maladies cardiovasculaires sévères comme l'insuffisance cardiaque chronique et l'accident vasculaire cérébral. La pratique régulière d'une activité physique prévient l'obésité, elle peut être accompagnée par de nombreuses applis mobiles spécifiques.

L'offre d'objets connectés et d'applis mobiles de santé est aujourd'hui abondante pour assurer le bien-être des citoyens et pour développer la prévention primaire par le quantified self. Encore faut-il pouvoir distinguer ce qui est fiable de ce qui ne l'est pas. Une labellisation des objets connectés et applis mobiles par une autorité indépendante est donc nécessaire pour convaincre les professionnels de santé de conseiller leur utilisation à leurs patients

Le téléconseil médical personnalisé, ou la téléconsultation de prévention, délivré par des plateformes peut contribuer à la prévention primaire et secondaire. Il s'agit de prévenir l'apparition ou le développement d'une maladie. Certaines actions de prévention nécessitent un dialogue de la personne avec un professionnel de santé, qu'il soit médecin ou infirmier titulaire d'une pratique avancée.

Par exemple, pour lever les inquiètudes sur le risque individuel des vaccinations obligatoires et expliquer l'intérêt de prévenir l'apparition de maladies infectieuses graves au niveau de la population française. Il y a bien d'autres domaines de prévention primaire qui peuvent bénéficier de téléconseil médical personnalisé. 

Il faut permettre aux citoyens qui sont inquiets par l'apparition de symptomes qu'ils jugent anormaux de pouvoir obtenir un avis médical rapide afin d'être rassurés ou conseillés dans le parcours de soin primaire pour une consultation en face à face immédiate ou différée avec leur médecin traitant, ou pour un examen immédiat dans le service des urgences de l'hôpital. Une telle prestation est aujourd'hui assurée par le SAMU Centre 15 en charge des urgences vitales. A l'inverse d'autres pays, coimme le Royaume Uni et la Suède, le Centre 15 assure à la fois les urgences vitales et la mission de téléconseil médical. Le développement de plateformes privées ou publiques de téléconseil médical personnalisé, de téléconsultation de prévention primaire ou secondaire, devrait permettre de mieux distinguer l'urgence vitale, mission du Centre 15, de ce qui n'en relève pas (voir sur ce site les billets "téléconseil médical" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). A titre indicatif, le nombre d'appels au Centre 15 a doublé en 10 ans, alors que les urgences vitales ont diminué, en particulier à cause de la baisse des accidents de la route.

Le dévéloppement de cette nouvelle pratique de télémédecine à visée préventive répond aux attentes de la société comme le montrent de nombreuses enquêtes, et peut désengorger les cabinets de consultation des soins primaires pour redonner aux médecins traitants de la disponibilité et aux citoyens de l'accessibilité aux soins. Pour corriger l'aspect ubérisé de ces plateformes, il faut exiger qu'elles rendent compte aux médecins de ces actes afin de consolider le parcours de soin primaire. L'usage des messageries sécurisées de santé et du DMP doit permettre de créer ce lien avec le médecin traitant.

La télésurveillance médicale à domicile est une nouvelle organisation professionnelle qui relève de la prévention tertiaire, c'est à dire de la prévention des aggravations des maladies chroniques du vieillissement, et par voie de conséquence la prévention des venues aux urgences et des hospitalisations. Nous avons déjà abordé plusieurs fois sur ce site ce thème important (voir les billets intitulés "télédiabétologie" et télédialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique" et le billet "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle"). Elle repose sur le développement d'algorithmes performants qui doivent être transparents tant pour les professionnels de santé et que pour les patients qui adhèrent à cette nouvelle organisation des soins.

Télémédecine pour améliorer l'accessibilité aux soins

Corriger les inégalités d'accès aux soins est le principal objectif de la télémédecineIl y a en métropole et à l'Outre-mer des zones d'isolement de populations où la télémédecine est une priorité, à la condition qu'elles ne soient pas dans un désert numérique. On peut rattacher aux zones isolées les établissements pénitentiaires où les inégalités de soins administrés aux détenus sont criantes. Le développement, en particulier, de téléconsultations de psychiatrie est indispensable pour réduire le taux de suicides dans les prisons, particulièrement élevé en France.

Comme l'a bien montré le récent rapport de la DREES, il vaut mieux parler de difficultés d'accessibilité aux médecins que de réel désert médical en France (voir sur ce site le billet intuté "désert médical et TLM" dans la rubrique "Articles de fond" et le billet "TLM et désert médical" dans la rubrique "Edito de semaine"). Dans certaines communes françaises, la difficulté d'accès aux soins primaires se traduit par un indicateur APL de moins de 2,5 actes de consultation/an/habitant, alors que la moyenne nationale est de 5 actes/an/habitant. Les difficultés d'accès aux médecins spécialistes sont représentés par l'éloignement de ces spécialistes qui sont davantage présents en zone urbaine qu'en zone rurale. L'indisponibilité des médecins spécialistes ou leur nombre insuffisant se traduit aujourd'hui par des délais de rendez-vous qui ne sont pas toujours compatibles avec la nécessaire continuité des soins.

La télémédecine peut-elle améliorer, avec d'autres mesures, cette situation d'indisponibilité des médecins ?

Disons d'emblée qu'il y a d'autres mesures à mettre en place pour améliorer  l'indisponibilité actuelle des médecins dans certaines régions : l'exercice médical regroupé qui redonne déjà aux jeunes médecins une disponibilité pour leur vie privée, les incitations financières publiques pour favoriser davantage d'installations dans les zones sous-denses, l'augmentation du numérus clausus (qui n'aurait d'effet que dans dix ans), promouvoir la délégation de taches médicales aux infirmier(e)s diplomé(e)s de pratiques avancées (loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016)

La télémédecine peut également y contribuer, d'une part par le développement des plateformes de téléconseil médical personnalisé ou de téléconsultation de prévention afin de désengorger les cabinets de consultations de soins primaires (voir ci-dessus), d'autre part par le développement de la téléexpertise écrite non synchrone par messagerie sécurisée de santé pour désengorger les cabinets de consultations spécialisées.

La téléexpertise est une pratique professionnelle qui demande des organisations nouvelles, en particulier au niveau d'un territoire de santé (voir sur ce site les billets intitulés "la téléexpertise" dans les rubriques "le Pratico-pratique" et"Edito de semaine"). La mise en place de plateformes territoriales ou régionales de téléexpertises et/ou téléconsultations spécialisées à l'intention des médecins traitants qui sont des "demandeurs" quotidiens, aurait véritablement du sens pour améliorer les prises en charges des populations du territoire. L'initiative ne peut venir que des structures privées et publiques qui regroupent le plus grand nombre de spécialistes. Les GHT ont besoin de ces plateformes pour optimiser un parcours "gradué" des patients entre les différents établissements du territoire (le meilleur soin au bon endroit et au meilleur coût) (voir sur ce site le billet intitulé  "GHT et TLM" dans la rubrique "On en parle").

Télémédecine et LFSS 2018

Avant de parler de stratégies financières dans la LFSS 2018, il fallait montrer comment la télémédecine et la santé connectée pouvaient contribuer à atteindre certains des objectifs de la Stratégie nationale de santé révélés par la Ministre au cours des Universités d'Eté de la FHF.

Il faut d'abord tirer les leçons des échecs des stratégies conduites depuis 2011

Nous l'avons fait dans plusieurs billets que le lecteur de ce site pourra relire (le billet "3 vérités sur la TLM" dans la rubrique "Edito de semaine" et le billet "SFT-Antel 2016(3)" dans la rubrique "On en parle").

Trois propositions simples à retraduire dans un texte de loi de financement

1) Basculer le financement du programme ETAPES dans le droit commun de la Sécurité sociale. Il n'y a aucun risque d'inflation d'actes, la crainte de la CNAMTS des dernières années n'ayant pas été démontrée, bien au contraire, puisque le cadre expérimental avec un financement dérogatoire a plutôt découragé les médecins, notamment du secteur ambulatoire.

Il faut que le programme ETAPES soit étendu aux patients hospitalisés si on veut rationaliser le parcours de soins gradués des patients entre les différents établissements d'un territoire de santé. Le développement de plateformes hospitalières de téléexpertises spécialisées doit être encouragé et financé dans un nouveau forfait de PDS. Ces plateformes sont utiles pour gérer le parcours des patients au sein d'un territoire de santé, notamment pour aider les médecins traitants à mieux gérer les indications d'hospitalisation, ainsi que les sorties d'hôpital. Elles permettront aux hôpitaux de mieux conduire "le virage ambulatoire". Enfin, la collaboration ville-hôpital et le développement des téléexpertises nécessitent l'usage des messageries sécurisées de santé. Les MSS sont aujourd'hui de plus en plus utilisées par les professionnels de santé.

Il serait plus judicieux in fine de financer la télémédecine au sein d'un forfait de parcours de prise en charge des patients atteints de maladies chroniques plutôt que de laisser se développer le financement d'une télémédecine à l'acte qui ne correspond plus au changement de paradigme qui caractérise la médecine du XXIème siècle.

2) Permettre le développement des plateformes de téléconseil médical personnalisé ou de téléconsultation de prévention, pour améliorer l'accessibilité aux médecins traitants.Aujourd'hui, le financement est pris en charge par les complémentaires santé et les assureurs qui paraissent fortement intéressés par la santé connectée et la téléconsultation de prévention.

3) Enfin, comme nous l'avons souvent dit sur ce site, la formation des professionnels de santé à la santé connectée et à la télémédecine est indispensable pour qu'ils s'approprient, non pas seulement les outils numériques, mais surtout les organisations professionnelles nouvelles de la médecine du XXIème siècle avec l'usage de ces outils.