Le dogme contre la Télémédecine et l'Intelligence artificielle : quelles réponses peut-on apporter ?

"Un dogme est une vérité de foi à laquelle on adhère en faisant abstraction de tout élément rationnel". Certains médecins expriment une foi, tout à fait respectable, sur la manière d'exercer la médecine d'Hippocrate. Ils déclarent aujourd'hui, dans les médias nationaux, leur opposition au numérique en santé et affirment que "la télémédecine ne remplacera jamais le médecin".

Les auteurs sont des personnalités médiatiques de la médecine française : l'un a réalisé les premières greffes du visage, un autre, médecin généraliste très présent sur les réseaux sociaux, est responsable d'un syndicat national de médecins libéraux qui a longuement hésité à signer l'avenant 6 de la convention médicale sur les tarifications de la téléconsultation et de la téléexpertise, le dernier est un médecin de santé publique, possédant également une formation en anesthésie, en médecine d'urgence et en Droit médical, très engagé dans la défense de l'hôpital public et, en même temps, animateur d'une émission radiophonique régulière sur la santé.

Après avoir fait connaître la position des médecins en faveur du développement de la télémédecine, notamment les représentants de la Société Française de Télémédecine (édition du Figaro du 14 septembre 2018), ce même journal national donne aujourd'hui la parole aux opposants à la télémédecine et à l'intelligence artificielle (IA), dans un article daté du 1er novembre 2018.                  http://www.lefigaro.fr/vox/societe/2018/10/30/31003-20181030ARTFIG00266-telemedecine-le-numerique-ne-remplacera-jamais-un-medecin.php 

La médecine a traversé plusieurs périodes dogmatiques, la plus ancienne étant celle du dogme qui affirmait que le "surnaturel" était à l'origine des maladies de l'homme. C'est Hippocrate lui-même qui supprima ce dogme en affirmant que les maladies avaient des causes naturelles, liées en particulier aux saisons.

Il y eut au début du XXème siècle la volonté de certains médecins de supprimer le dogme du secret médical (cf. Le dogme du secret médical, Essai de réfutation, par le Dr J. Th. Dupuy, Société d'Editions scientifiques et littéraires, Paris, 1903) ( la photo du billet). Cette tentative n'a pas abouti. Aujourd'hui la préservation du secret médical ou professionnel est le fondement de l'exercice de la médecine.

La télémédecine a déjà connu une période dogmatique dans les années 80-90. L'école psychanalytique du Pr Lacan s'est toujours opposée à la réalisation de téléconsultations psychiatriques, au motif qu'un dialogue entre un médecin psychiatre et son patient devait toujours se faire en présentiel. Ce n'était pas l'avis d'autres pays comme les USA ou l'Australie où la téléconsultation psychiatrique fut parmi les premières applications de la télémédecine dans les années 80. La France commence seulement à développer la télépsychiatrie, notamment dans les prisons et les EHPAD, grâce à l'arrivée d'une nouvelle génération de médecins psychiatres de l'ère post-lacanienne.

Essayons d'apporter la controverse aux positions "dogmatiques" des opposants à la télémédecine et à l'intelligence artificielle (IA).

La France n'est plus qu'à la 18ème place dans le classement OMS, "il y a urgence à inverser la tendance, surtout à l'heure de l'IA et de la télémédecine qui ne nous sauveront de rien, bien au contraire"

Cet argument pourrait effectivement faire mouche, puisque les pays qui sont les plus avancés dans l'innovation numérique en santé, les USA et la Chine, sont respectivement à la 34ème et 135ème place dans le classement OMS. On ne peut pas dire que le numérique en santé soit responsable de ce classement, mais on peut en revanche suggérer que, pour l'instant, la télémédecine, pratiquée depuis une quinzaine d'années dans ces pays, ne les a pas fait progresser en termes de performance de leur système de santé. Lorsque la France avait la 1ère place au classement OMS au début des années 2000, le numérique en santé n'était pas encore développé.

Le classement OMS s'appuie sur une centaine d'indicateurs sensés illustrer la performance des systèmes de santé de chaque paysL'Institut Legatum, institut de recherche basé à Londres (Royaume-Uni), a publié la 11e édition de son index annuel mondial sur la prospérité en novembre 2017. Il s'agit d'une grande enquête qui classe les pays les plus prospères au monde. La santé est mesurée selon trois composants majeurs : la santé mentale et physique de base d'un pays, ses infrastructures dans la santé et la disponibilité des traitements de prévention.

La France est à la 18ème place, devant le Royaume-Uni (19ème) et derrière les pays suivants : la Nouvelle-Zélande (17ème), l'Espagne (16ème), la Corée du Sud (15ème), la Finlande (14ème), le Qatar (13ème), l'Allemagne (12ème), la Belgique (11ème), l'Australie (10ème), Hong-Kong (9ème), Pays-Bas (8ème), Norvège (7ème), Suède (6ème), Autriche (5ème), Japon (4ème), Suisse (3ème), Singapour (2ème), Luxembourg (1er). 

Une analyse qui nous semble dogmatique sur l'évolution du système de santé français.

Les auteurs défendent avec un certain brio, reconnaissons-le, l'excellence de formation des étudiants à la médecine française, cette fameuse médecine clinique créée par les médecins hospitaliers de Napoléon au début des années 1800 avec la mise en place des concours hospitaliers (externat, internat, clinicat), passages obligés pour faire partie de l'élite médicale française. La révolution sociétale de 1968 a mis un terme à cette formation médicale à deux vitesses en offrant à toutes les étudiantes et tous les étudiants en médecine une formation clinique au lit du malade à l'hôpital.

Cette médecine clinique française a indiscutablement formé de grandes élites médicales qui ont rayonné à travers le monde au XXème siècle. Mais selon ces auteurs, les médecins, formés à l'excellence, sont aujourd'hui fragilisés par ce pouvoir (politique) qui, en une évolution continue de sa logique, pense désormais les remplacer par l'IA et ainsi favoriser à la fois, le marché et les entreprises du numérique à la seule finalité de faire des économies de santé, mais au détriment des malades.

Plus loin, une attaque plus frontale contre les chantres de cette politique : professeurs en retraite et experts autoproclamés des nouvelles technologies, start-ups soutenues financièrement par le marché, médecins non soignants qui ont fui la médecine mais qui servent de caution médicale à des procédés qui s'éloignent dangereusement des valeurs éthiques et humanistes de la médecine.

Les auteurs se sentent manifestement investis d'une mission de vérité sur ce qu'est, à leurs yeux, l'avenir de notre système de santé, en évitant toute collusion avec la télémédecine et l'IA qu'ils jugent dangereuses vis à vis des valeurs éthiques et humanistes de la médecine.

A aucun moment de cette tribune n'est abordée la question de l'évolution sociétale, de plus en plus attachée aux innovations du numérique en santé. On peut présumer qu'ils jugent une telle évolution mauvaise. On est alors sur une position vraiment dogmatique, pontifiante, pour laquelle ils appellent à un sursaut national des responsables politiques et des citoyens.

Il faut le dire quand même, tout ce que disent ces auteurs n'est pas faux, mais la grande faiblesse de leur plaidoyer est de nier les bienfaits indiscutables apportés par le numérique en santé, en France et ailleurs, depuis quelques années et que nous allons rappeler. Un dogme n'est jamais rationnel.

L'IA et la télémédecine sont-elles capables, ensemble, d'améliorer la performance de notre système de santé ?

A cette question, les auteurs de l'article répondent par la négative sans apporter d'arguments convaincants sur une éventuelle expérience dans ce domaine qui les aurait déçus. Si on ne veut pas être considéré comme dogmatique, il faut savoir expliquer et argumenter pourquoi telle ou telle innovation dans le numérique est dangereuse ou contraire à l'éthique. Dans cet article, les auteurs ne donnent aucune explication à leur rejet de la télémédecine et de l'IA.

Il faut le dire : ils ont tort de condamner la télémédecine et l'IA. Il est facile de le démontrer par quelques données cliniques. L'auteur de ce billet n'est pas un technicien du numérique ni un "expert autoproclamé". Il revendique d'être considéré comme un clinicien qui adhère depuis un peu plus de 15 ans à l'innovation numérique en santé, tout en gardant un regard critique sur certaines évolutions. Il défend la télémédecine clinique. Ce blog en témoigne.

La photo choisie par le journaliste pour illustrer son article est surprenante car elle illustre justement une véritable réussite (bretonne) de la télémédecine.

Cette photo montre une téléconsultation à la fin d'une séance d'hémodialyse entre l'Unité de Dialyse Médicalisée de Lannion où se trouve le patient  et le service de néphrologie du CH de Saint-Brieuc où se trouve le néphrologue. Cette photo a été prise en 2O12, soit 10 ans après la mise en place de la télédialyse dans cette région bretonne. La télédialyse est une application de la télémédecine clinique qui permet aux patients hémodialysés, souvent âgés et cumulant plusieurs handicaps, de ne plus se déplacer 3 fois par semaine dans le Centre de dialyse où se trouve l'équipe médicale (voir sur ce site le billet "télédialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). 

Cette nouvelle pratique de surveillance d'un traitement des insuffisants rénaux hémodialysés a désormais plus de 15 ans d'existence et son financement s'est parfaitement fondu aujourd'hui dans la T2A. Elle utilise les moyens techniques de la télémédecine et les systèmes experts pour le traitement en temps réel des données de séance, en quelque sorte le premier niveau de l'IA faible (voir le billet "soins connectés et TLM" dans la rubrique "Articles de fond"). Ni les patients, qui ont parfaitement adhéré à cette nouvelle organisation des soins, ni les professionnels de santé (médecins, infirmières) ne reviendraient aujourd'hui en arrière. Lorsque les patients de la région de Lannion sont interrogés sur cette nouvelle façon de les traiter, ils sont unanimes à dire que la qualité de prise en charge est au moins égale, sinon meilleure, à la prise en charge en centre. Leur vie sociale en est transformée et le prix de revient moyen d'une séance de dialyse a diminué de 25% (coûts de transports évités). Comme quoi, il est possible au XXIème siècle de réaliser l'alliance de la qualité des soins et de l'efficacité économique grâce à la télémédecine et l'IA.

La plupart des pays en tête du classement de l'Institut Legatum ont restructuré leur système de santé avec le numérique !

Prenons quelques exemples : les pays du nord de l'Europe, le Japon, la Suisse et Singapour.

Quatre pays du nord de l'Europe sont dans les 15 premiers du classement. Que ce soit la Norvège, la Suède, les Pays Bas, la Finlande, le point commun de leur système de santé est d'avoir des établissements de santé numériques, des dossiers médicaux informatisés et interopérables entre la ville et l'hôpital, une pratique de la télémédecine développée notamment en matière de télésurveillance des maladies chroniques. La télémédecine et la santé connectée sont parfaitement acceptées par les professionnels de santé et par les patients. Leur système de santé est jugé plus performant que celui de la France, alors que la densité en professionnels de santé médicaux est inférieure à celle de notre pays. 

Le Japon partage avec la Chine, le leadership mondial du développement du numérique en santé, notamment de l'IA médicale, depuis au moins dix ans. Leur système de santé est jugé très performant, en particulier dans la prise en charge des personnes âgées et très âgées, ce pays ayant le plus grand nombre de centenaires au monde. Pour faire face à cette augmentation constante du nombre de personnes très âgées, le Japon développe la robotique dans le but d'aider les professionnels de santé non médicaux au sein des maisons de retraite. Ils le font en respectant les grands principes éthiques.

La Suisse est également un modèle pour les organisations structurées par le numérique et la télémédecine. On aimerait bien avoir en France le modèle Medgate qui permettrait de résoudre bien des problèmes auxquelles est confronté notre pays. En Suisse, la demande en santé du citoyen est filtrée par une plateforme de téléconseil médical financée par les assureurs. Elle oriente la personne appelante dans le parcours de soins primaire. Ainsi, les médecins généralistes n'ont pas l'encombrement de leur cabinet par des personnes dont les demandes peuvent être satisfaites par un simple conseil médical, sans nécessiter une consultation avec examen physique.

Singapour, petit pays de 3 millions d'habitants, possède un modèle de développement sociétal qui fait envie à de nombreux pays développés. Leur système de santé est très performant. Tous les hôpitaux de ce petit pays sont numérisés. La Télémédecine et la santé connectée y sont aussi très développées.  La pratique de la télémédecine relève de guidelines rédigées par le "Singapore Medical Council" (équivalent du CNOM en France). Les grands principes éthiques y sont rappelés. La confidentialité vis à vis des données de santé est une obligation légale. Les droits des patients sont respectés et leur consentement est recueilli avant toute pratique de télémédecine ou d'accès au dossier médical partagé. La pratique de la télémédecine à Singapour est à la fois informatique et clinique.

En résumé, refuser aujourd'hui le développement de la télémédecine et de l'IA médicale ne peut relever que d'une position dogmatique. Bien maitrisée par l'Intelligence humaine, la santé connectée avec la télémédecine et l'IAM peut rendre les systèmes de santé plus performants en corrigeant les inégalités d'accès aux soins, en aidant les professionnels médicaux dans l'exercice de la médecine, en prévenant certaines maladies. Nous suivons en France l'évolution de la plupart des pays développés ou en voie de développement et nous le faisons plutôt bien, en respectant les grands principes éthiques et l'humanisme de la médecine. Il nous arrive parfois de prendre quelque retard, et la célèbre phrase de Voltaire reste très actuelle au siècle de la révolution numérique  : "les Français arrivent tard à tout, mais enfin ils arrivent ".

2 novembre 2018