Etat du développement de la télémédecine et de la santé connectée en France en 2019 (4/8)

Nous poursuivons notre état des lieux en 2019 du déploiement de la télémédecine et de la santé connectée en France. Ce 4ème billet est consacré à la télégériatrie. C'est une spécialité médicale très engagée dans les pratiques de télémédecine, en particulier au sein des Ehpads (Voir le billet "TLM en EHPAD (2)" dans la rubrique "Le Pratico-pratique").

La télégériatrie, une spécialité médicale très investie en télémédecine et en santé connectée

La télégériatrie n'est pas limitée à la téléconsultation en Ehpad, bien qu'elle en représente aujourd'hui en France une des principales applications, en particulier dans les Ehpads de statut public lorsque le médecin traitant délègue au médecin gériatre correspondant le soin de réaliser des téléconsultations programmées à la demande de l'établissement pour des personnes très âgées qui cumulent plusieurs pathologies et handicaps. Le recours au médecin spécialiste "d'organe" n'est pas toujours justifié chez une personne très âgée. Le médecin gériatre a une approche globale du vieillissement humain.

Le médecin traitant peut déléguer au médecin gériatre ce suivi spécialisé par téléconsultation programmée, comme le permet l'avenant 6 de la Convention médicale  (voir le billet consacré à l'avenant 6 de la Convention médicale, "téléconsultation (4) dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Lorsque le gériatre est un praticien hospitalier, l'établissement public de santé peut être financé par l'Assurance maladie lorsque le résident d'Ehpad n'est pas hospitalisé. L'Ehpad est un substitut de domicile. 

Les Ehpads accueillent la population française la plus âgée et la plus touchée par les maladies chroniques du vieillissement. Les études épidémiologiques révèlent que la moitié des résidents a plus de 87 ans, que la polypathologie avec polymédication est la règle (en moyenne 8 maladies chroniques par résident) et que la dépendance est importante (91% des résidents ont un GIR de 1 à 4 (grille AGGIR ou Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources). Les pathologies démentielles touchent 52% des pensionnaires d'Ehpad.

Il y a environ 700 à 800 000 personnes qui résident dans les 10 000 Ehpads répartis sur l'ensemble du territoire français, dont 50% sont de statut public. Près d'un résident sur deux est hospitalisé  chaque année pour une chute ou une complication en rapport avec leurs maladies chroniques. Ces hospitalisations se font le plus souvent en situation d'urgence et la durée moyenne du séjour hospitalier est de 3 semaines. La dépense pour l'Assurance maladie avoisine les 8 milliards d'euros/an. 

Pour les médecins gériatres, la plupart de ces hospitalisations pourraient être évitées, d'autant qu'un séjour à l'hôpital peut être iatrogène avec en particulier une aggravation de la dépendance à la sortie. Chaque résident d'Ehpad a un médecin traitant identifié dès l'entrée dans l'établissement, mais la plupart ont des difficultés à suivre régulièrement cette patientèle résidente. Pour l'instant, la facilité offerte aux médecins traitants par la téléconsultation financée en Ehpad depuis le 1er mars 2017, n'a pas eu les impacts immédiats attendus par les pouvoirs publics et l'Assurance maladie. Le taux d'hospitalisation par Ehpad n'a pas ou peu diminué. De même, l'aide financière accordée aux Ehpads pour qu'ils s'équipent en dispositif de télémédecine n'a pas eu beaucoup de succès.

L'arrêté du 10 juillet 2017 accordait aux établissements, aux MSP, aux centres de santé et aux établissements médico-sociaux des moyens financiers (28 000€/an) pour s'équiper en moyens de télémédecine et en personnels dédiés, à la condition de pouvoir justifier une pratique de 50 téléconsultations/an. 

Faut-il alors demander aux médecins gériatres d'intervenir régulièrement par téléconsultation programmée dans les Ehpads ? La HAS et l'ANESM préconisent au sein des Ehpads le renforcement des expertises gériatriques, le renforcement des expertises en soins palliatifs, le développement du recours aux services d'hospitalisations à domicile et enfin le développement de la télémédecine pour fournir à l'ensemble des résidents d'Ehpad des soins spécialisés gériatriques, psychiatriques et en soins palliatifs.

C'est la tendance actuelle dans les Ehpads, en particulier ceux de statut public qui ont été inclus dans les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), de bénéficier de l'expertise gériatrique. Il y avait en 2016 en France 1756 médecins spécialisés en gériatrie et 18,8% de la population française était âgée de 65 ans et plus (12,5 millions en 2017). Bien évidemment, les médecins gériatres ne peuvent être sollicités que pour la population âgée la plus malade, comme celle qui réside en Ehpad.

La pénurie en médecin gériatre est toutefois manifeste et dénoncée régulièrement depuis quelques années par les représentants de cette spécialité, en particulier dans les établissements de santé. La répartition des médecins gériatres sur l'ensemble du territoire n'est pas homogène. La densité médicale pour 100 000 personnes âgées de 65 ans et plus, va de 22 en Ile de France à 4,7 en Corse. La plupart des autres régions ont une densité en médecins gériatres comprise entre 13 et 15/100 000 personnes âgées de 65 ans et plus, avec des valeurs plus basses en Nouvelle Aquitaine (11,5/100 000) et en PACA (9,8/100 000), régions où le nombre de personnes âgées vivant en Ehpad est élevé.

Ces quelques chiffres montrent que la téléconsultation gériatrique ne peut être totalement substitutive d'une prise en charge par le médecin traitant. Certains gériatres recommandent une consultation médicale mensuelle chez les résidents d'Ehpad, soit 12/an. Cette fréquence du suivi pourrait avoir un effet préventif sur les quelques 400 000 hospitalisations annuelles, grâce à la correction précoce des complications débutantes.

Il faudrait réaliser près de 10 millions de consultations programmées en Ehpad, dont un certain nombre par téléconsultation, pour qu'une telle action préventive des complications et des hospitalisations existe. Cette charge de surveillance médicale des résidents d'Ehpad ne peut être confiée seulement aux 1756 gériatres, car chacun aurait une charge de travail d'une centaine de consultations/semaine en Ehpad, charge incompatible avec leur mission actuelle dans les établissements de santé.

Combien de consultations présentielles et/ou de téléconsultations programmées les médecins traitants réalisent aujourd'hui ou peuvent réaliser demain ? Selon certains médecins généralistes, la surveillance médicale des résidents d'Ehpad serait au mieux d'une consultation présentielle par trimestre, soit 4/an. Si cette surveillance médicale devait être complétée par des téléconsultations programmées, ce sont 5 à 6 millions de téléconsultations qui devraient être réalisées chaque année en Ehpad, soit environ 600 téléconsultations/an par établissement ou 10/semaine.

C'est dans une coopération étroite entre médecins gériatres et médecins traitants qu'une amélioration de la prise en charge des résidents d'Ehpad peut être obtenue, soit par téléconsultation programmée pour des problèmes très spécifiques (plaies chroniques, dénutrition, troubles du comportement, évaluation de la mémoire, soins palliatifs, etc.) justifiant un examen à distance des patients par videotransmission avec l'aide des infirmières, soit par téléexpertise synchrone ou asynchrone avec le médecin traitant ou le médecin coordonnateur de l'Ehpad.  

La téléexpertise synchrone et asynchrone en gériatrie

Le médecin gériatre est de plus en plus sollicité dans les réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP). La discussion se fait sur dossier en l'absence du patient. Les raisons de telles RCP sont multiples : conduite à tenir vis à vis d'un cancer chez une personne très âgée, conduite à tenir devant une insuffisance rénale terminale, choix de la dialyse ou du traitement conservateur ?, conduite à tenir devant l'évolution d'un trouble cognitif, conduite à tenir devant une baisse de vision, une baisse d'audition, etc.

Des organisations innovantes doivent être proposées où des téléexpertises spécialisées de 1er et de 2ème avis sont données en temps réel à la demande du médecin traitant et/ou du médecin coordonnateur d'Ehpad, avec l'usage d'outils de la santé connectée pour parfaire l'examen clinique à distance. C'est en quelque sorte un mode de télésurveillance médicale qui s'appuiera à court terme sur les systèmes algorithmiques de l'IA. Cependant, la participation active et consentie des patients à leur propre surveillance ne peut être obtenue que chez la moitié des résidents qui n'est pas touchée par des pathologies démentielles.

Quelques publications françaises récentes sur la télégériatrie

N. Salles, M-P. Baudon, C. Caubet, F. Dallay, M. Rainfray. Consultation de télémédecine pour les personnes âgées posant le problème de plaies chroniques notamment à type d’escarres. European Research in Telemedicine / La Recherche Européenne en Télémédecine, Volume 2, Issues 3–4, November 2013, Pages 93-100.

N. Salles, A. Lafargue, V. Cressot, L. Glenisson, F. Raynal. Global geriatric evaluation is feasible during interactive telemedicine in nursing homes. European Research in Telemedicine/ La Recherche Européenne en Télémédecine, Volume 6, Issue 2, July 2017, Pages 59-65.

N. Salles. "Télémédecine en Ehpad, les clés pour se lancer", 2017, ed. Le Coudrier (www.edition-lecoudrier.fr). L'image qui illustre ce billet est la couverture du livre de N. Salles. Tout porteur d'un projet de télémédecine en Ehpad doit le lire. Il est très pratico-pratique et donne les clés principales pour se lancer dans cette nouvelle organisation des soins.

Le prochain billet sera consacré à la télépneumologie et la télé-hépato-gastro-entérologie.

24 mai 2019