Ne confondons pas les services de l'e-santé avec les pratiques professionnelles de télésanté.

Avec l'accélération de la mise en oeuvre du chantier numérique en santé, présenté par les pilotes Dominique Pon et Laura Letourneau en avril 2019, il n'est pas inutile de clarifier à nouveau les différents concepts d'e-santé et de télésanté (télémédecine et télésoin), comme la nouvelle loi Ma Santé 2022, qui vient d'être adoptée par le parlement, nous y engage.

Nous avons souvent dénoncé sur ce site une sémantique approximative utilisée par les médias, certains acteurs industriels de la santé numérique et quelques professionnels de santé devenus "startuppers" de l'e-santé (voir le billet "Clarifions encore" du 13 novembre 2015 dans la rubrique "Edito de semaine"). Dans la classification qui était adoptée il y a quelques années, l'e-santé devait englober la télésanté, la santé mobile, la télémédecine, etc. Une classification regroupait les termes "e-santé" (e-health), "télésanté" (telehealth), "cybersanté" (cyberhealth), "santé mobile"(M-health) sous le terme générique de "santé connectée" (connected Health) que nous avons adopté sur ce site. La loi Ma santé 2022 fait évoluer cette classification d'origine anglosaxonne et donne une version française de l'usage du numérique en santé.

Il faut reconnaître aux pouvoirs publics français la volonté d'une clarification sémantique.

L'e-santé est désormais considérée comme un service du e-commerce en santé, en conformité avec les directives européennes de 1998 et 2000 sur les services (voir les billets intitulés " E-santé/télémédecine" et "Patchwork Juridique" dans la rubrique "Droit de la santé"). On rappelle la définition de l'e-santé par l'OMS en 2005 : "l’usage des TIC à l’appui de l’action de santé et dans des domaines connexes, dont les services de soins de santé, la surveillance sanitaire, la littérature sanitaire et l’éducation, le savoir et la recherche en matière de santé".

Dans la feuille de route "Accélérer le virage numérique", les deux pilotes parlent d'"offres de services numériques" (encore insuffisantes en France) pour les établissements et les professionnels de santé afin de conforter leur activité et la coordination des parcours de santé. Il s'agit bien de services de l'e-santé que les industriels et/ou startuppers français et européens vont pouvoir désormais proposer, dans le cadre de la libre circulation des services entre les pays membres de l'UE, aux établissements de santé et aux professionnels de santé français pour accélérer le virage numérique de la santé.

Les services de l'e-santé sont déclinés dans le document du Ministère de la santé du 25 avril 2019. Certains figuraient déjà dans la stratégie e-santé 2017-2021 du précédent Ministère. Il s'agit d'intensifier la sécurité et l'interopérabilité des systèmes d'information en santé, d'accélérer le déploiement des services numériques socles (DMP, MSSanté, e-prescription), de déployer au niveau national des plateformes numériques de santé qui seront les réceptacles aux applications proposées par des acteurs publics et privés (Espace Numérique de santé, bouquet de services aux professionnels, Health Data Hub, applications de l'IA médicale), de stimuler l'innovation par des grands programmes comme celui de HOP'EN pour le soutien aux services informatiques hospitaliers, etc. 

Cette stratégie sera pilotée par une nouvelle gouvernance de l'e-santé. Une première instance avait été mise en place en janvier 2017, mais n'a pas eu le temps politique d'accompagner la stratégie e-santé 2017-2021 de la précédente ministre Marisol Touraine (voir le billet "Tous des e-patients" dans la rubrique "Edito de semaine").

Pour cette nouvelle stratégie, la gouvernance change de nom, devenant Conseil du Numérique en Santé (CNS) au lieu de Conseil Stratégique du Numérique en Santé, l'ASIPSanté change de nom, devenant à partir de décembre 2019 l'Agence du Numérique en Santé (ANS). Une délégation ministérielle du numérique en santé (DNS) est créée à compter de décembre 2019 et remplace la Délégation à la Stratégie des Systèmes d'Information de santé (DSSIS). La DNS est rattachée directement à la Ministre de la Santé Agnès Buzyn. Ce qui est intéressant dans cette réforme est le rattachement des services de l'e-santé au Ministère de la santé et non plus au Ministère de l'Industrie.

La télésanté est en revanche considérée dans la loi Ma santé 2022 comme une pratique professionnelle qui se décline désormais en télémédecine pour les professionnels de santé médicaux (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes) et en télésoin pour les professionnels de santé non-médicaux (pharmaciens et auxiliaires médicaux).

Elle est inscrite au Code de la santé publique au Livre III, Titre 1er, chapitre VI. Cette évolution sémantique est intéressante à souligner car, jusqu'à présent, le terme "télésanté" était assimilé plus ou moins à celui de "e-santé". Dans les pays anglosaxons, "telehealth" est définie comme "l'ensemble des technologies, des réseaux et des services de soins basés sur la télécommunication et comprenant des programmes d'éducation, de recherche collaborative de consultation ainsi que d'autres services offerts dans le but d'améliorer la santé du patient". C'est pratiquement la définition de l'e-santé par l'OMS en 2005.

Englober la télémédecine et le télésoin dans l'e-santé n'a plus de raison d'être en France puisque les pratiques des professions de santé ne peuvent avoir de finalité commerciale, contrairement aux anglosaxons. Dans un souci d'égalité des citoyens à l'accès aux soins, les pratiques des professionnels de santé sont financées par la solidarité nationale (Assurance maladie obligatoire).

Si les pouvoirs publics avaient voulu intégrer la télémédecine et le télésoin dans le champ de l'e-santé, il fallait choisir le terme "e-santé", plutôt que celui de "télésanté" comme tête du chapitre VI dans le CSP.

Le code de déontologie médicale (article 4127-19 du Code de la santé publique (CSP)) rappelle comme certains ordres professionnels des auxiliaires médicaux que la médecine et les soins ne peuvent s'exercer dans une finalité commerciale. Si on souhaitait que la télémédecine et le télésoin deviennent une pratique relevant du e-commerce, il faudrait abroger l'article 4127-19 du CSP, ce qui aurait pour conséquence un changement éthique des professions de santé en créant une inégalité majeure entre les citoyens puisque l'accès aux soins serait sous conditions de ressources, comme il l'est aux Etats-Unis, ce qui est contraire à la loi constitutionnelle française

On verra ce que seront les conclusions du groupe de travail sur un nouveau code de l'e-déontologie médicale demandé par la nouvelle DNS et qui doit être publié en juillet 2020. Précédemment, le CNOM avait estimé que les pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise), étant comparables sur le plan déontologique aux pratiques professionnelles sans télémédecine, ne nécessitaient pas de modifier le code de déontologie médicale.

Certains professionnels de santé médicaux s'engagent à exercer sur des plateformes commerciales de téléconsultation, et des professionnels non médicaux, autorisés désormais à pratiquer le télésoin, ont déjà une part de leur activité professionnelle à finalité commerciale. Lorsqu'ils pratiqueront le télésoin, la question du e-commerce pourra se poser, comme elle s'est posée pour la télémédecine lorsqu'on a voulu considérer cette pratique comme un service du e-commerce relevant des directives européennes de 1998 et de 2000. Il faut attendre les décrets d'application sur le télésoin pour connaître la position des pouvoirs publics.

Le cadre réglementaire actuel des pratiques professionnelles de télésanté devra-t-il évoluer avec l'usage des services de l'e-santé ?

C'est une question ouverte par la nouvelle stratégie de l'e-santé des pouvoirs publics. 

On lit de plus en plus souvent dans les articles non spécialisés, destinés au grand public, que les pratiques de l'e-santé par les professionnels de santé amélioreraient la qualité des soins aux patients. Est-ce une affirmation reposant sur des preuves scientifiques ? Est-ce une conviction militante ?

En fait, de quoi parle-t-on ? S'agit-il des pratiques de télémédecine et de télésoin ? S'agit-il de l'usage d'objets connectés et d'applis mobiles (IoT) en santé pour améliorer les pratiques professionnelles en présentiel et la coordination des soins entre la ville et l'hôpital ? 

Tout d'abord, les pratiques professionnelles à distance de la télésanté utilisent déjà et utiliseront de plus en plus les services de l'e-santé.

Les pratiques de télémédecine ont un cadre légal et réglementaire qui n'a pas été modifié par la loi Ma Santé 2022. La dernière révision du décret de télémédecine date du 13 septembre 2018. L'avenant 6 à la Convention médicale, publié au JOFR du 10 août 2018, précise le cadre conventionnel de l'exercice de la téléconsultation et de la téléexpertise pour bénéficier d'un remboursement par l'Assurance maladie obligatoire.

En utilisant le DMP et les objets connectés au cours de la téléconsultation, la messagerie sécurisée santé (MSSanté) au cours de la téléexpertise, les professionnels médicaux utilisent les services "socles" de l'e-santé. L'e-prescription permettra de faciliter la pratique de la téléconsultation. De même l'usage de l'IAM pour améliorer le diagnostic d'une image médicale ou pour personnaliser les choix thérapeutiques sera bien évidemment présente dans la pratique de la médecine à distance lorsque les preuves scientifiques du service rendu aux patients seront apportées.

La téléconsultation ponctuelle auprès de plateformes nationales pose un problème de référence juridique. S'agit-il d'une pratique de télésanté relevant du code français de la santé publique ou s'agit-il simplement d'un service du e-commerce relevant des directives européennes de 1998 et 2000 ? Il est vrai que le caractère purement commercial de certaines plateformes nationales qui visent "un marché de la téléconsultation" conduit à se poser la question.

Le Conseil d'Etat a considéré, dans un référé en date du 29 mai 2019, la téléconsultation ponctuelle auprès des plateformes nationales comme non conforme à l'avenant 6 de la Convention médicale de 2016 publié au JOFR, qui permet à l'Assurance maladie de rembourser les actes de téléconsultation aux patients.

Le Conseil d'Etat a rappelé que, selon l'avenant n°6, "la télémédecine n'est normalement exercée, en principe, que par le médecin traitant d'un patient, dans le respect du parcours de soins coordonnés, et avec l'accord initial du patient, la téléconsultation devant en principe ne concerner que des patients connus du médecin".

Reconnaissant que cet avenant « prévoit que l'exigence du respect du parcours de soins coordonnés ne s'applique pas aux patients qui ne disposent pas de médecin traitant désigné, ou lorsque ce dernier n'est pas disponible dans des délais compatibles avec leur état de santé", le Conseil d’Etat poursuit en précisant que « la téléconsultation ne peut, dans la perspective de la convention, qu'être délivrée accessoirement à une activité principale de consultation réelle, pour suppléer notamment à l'absence de praticiens, ou à la difficulté du patient de se déplacer, et si elle peut, à titre dérogatoire, concerner des patients sans médecin référent, c'est dans la perspective qu'ils puissent en trouver un, et donc principalement au bénéfice de patients domiciliés dans le territoire concerné ». L'avenant 6 prévoit une organisation territoriale (CPTS) pour répondre à ces situations (voir le billet intitulé "Téléconsultations non programmées" dans la rubrique "Articles de fond"). 

La téléconsultation ponctuelle auprès d'une plateforme nationale ne peut donc être remboursée par l'Assurance maladie obligatoire. Cette décision du Conseil d'Etat doit désormais être portée à la connaissance de toute personne qui souhaite obtenir une téléconsultation ponctuelle auprès d'une plateforme nationale. La formule "téléconsultation prise en charge par l'Assurance maladie" doit disparaître. Doit-on alors la considérer comme une pratique de l'e-santé, c'est à dire un service du e-commerce à la charge des personnes, ou relève-t-elle encore d'une pratique de la télésanté conforme au CSP alors qu'il n'y a pas de remboursement par l'Assurance maladie ?

En cas de survenue d'un accident médical lié à une téléconsultation ponctuelle auprès d'une plateforme nationale, comment les experts judiciaires pourront-ils répondre à la question du juge qui souhaitera savoir si cette pratique est ou non conforme aux données acquises de la science médicale et aux référentiels des autorités sanitaires (HAS) et/ou des Sociétés médicales savantes ?

Il y a peu d'études scientifiques dans la littérature sur les risques et les bénéfices d'une téléconsultation ponctuelle (en dehors des situations d'urgence vitale). Il est certain que l'information qui aura été donnée par la plateforme à la "victime" sur les bénéfices et les risques de cette pratique ponctuelle de téléconsultation et le consentement implicite ou explicite qu'elle aura donné seront particulièrement analysés par l'expert judiciaire. 

Les pratiques de télésoin ont désormais un cadre légal dans la loi Ma Santé 2022, tout à fait superposable à celui de la télémédecine. L'article de loi  reprend en particulier le principe du parcours de soin de l'avenant 6 de la convention médicale : le télésoin s'adresse à des patients déjà connus des pharmaciens et des auxilliaires médicaux, le télésoin doit se faire par videotransmission, le médecin traitant est le coordinateur du parcours et donc du télésoin, etc. On attend le cadre réglementaire de cette nouvelle pratique qui devrait concerner en priorité les pharmaciens et les infirmiers.

Il faut rappeler que le décret du 18 juillet 2018 sur les pratiques  avancées des infirmier(e)s a déjà intégré certaines pratiques du télésoin infirmier. L'annexe précise en particulier que l'infirmier en pratiques avancées (IPA) a dans son référentiel d'activités l'observation et le recueil des données à distance, l'identification de situations cliniques en face à face ou à distance, la conduite d’un entretien visant à recueillir l’anamnèse du patient, incluant les informations recueillies auprès des accompagnants, permettant d’évaluer sa situation et son état de santé, en face-à-face ou à distance, etc.

Bien évidemment, les pratiques du télésoin vont également intégrer l'usage des services de l'e-santé (objets connectés, des applis mobiles, solutions d'IA médicale, etc.) en particulier dans la télésurveillance des patients atteints de maladies chroniques, afin d'améliorer la coordination entre professionnels de santé pour que les parcours de patients médicaux, médico-sociaux et sociaux soient plus efficients.

Précisons que les données scientifiques et les recommandations des sociétés savantes sont nombreuses dans la littérature, tant pour la télémédecine que pour le télésoin, pour connaître les bénéfices et les risques de ces nouvelles pratiques et organisations. En cas d'accident médical en relation avec une pratique de télémédecine ou de télésoin, le juge pourra demander aux experts judiciaires de vérifier si la pratique du professionnel de santé mis en cause était ou non conforme aux données acquises de la science et aux recommandations des sociétés savantes.

Les pratiques de soins en présentiel des professionnels médicaux et non médicaux exerçant en libéral ou en établissement de santé vont s'appuyer de plus en plus sur les services de l'e-santé.

C'est du moins ce qu'espèrent les pouvoirs publics et que porte la stratégie "accélérer le virage numérique". On attend toujours les résultats de l'expérimentation "Territoire de soins numérique (TSN)" lancée en 2015 dans 5 régions françaises (Bourgogne, Rhône -Alpes, Aquitaine, Ile de France, Océan Indien), dotée d'une enveloppe de 80 millions d'euros, et qui était sensée nous montrer l'intérêt des services de l'e-santé dans la coordination des soins au sein d'un territoire de 300 à 400 000 hab.

Le silence des pouvoirs publics sur les résultats de TSN et les fortes critiques de ce programme par la nouvelle équipe ministérielle montrent, pour le moins, que l'appropriation des services de l'e-santé par les professionnels de santé, les patients et les établissements de santé n'a pas été jusqu'à présent un franc succès. La stratégie portée par la nouvelle gouvernance de l'e-santé sera t'elle plus performante ?

Il faut reconnaître que depuis le premier plan e-santé 2000 qui a échoué, les services de l'e-santé ont du mal à s'implanter en France. Le concept de télémédecine a mieux pris que celui de l'e-santé, car il correspondait à des pratiques anciennes (depuis 1990 en France) et des besoins bien identifiés en 2011, comme l'accès à une imagerie de plus en plus spécialisée par la téléradiologie, l'accès à la thrombolyse dans la phase aiguë de l'AVC par le télé-AVC ou l'accès à des avis spécialisés pour les résidents d'EHPAD par la téléconsultation. 

Il y a tout d'abord les services qui proposent une meilleure gestion des données de santé à caractère personnel pour mieux soigner et prévenir certaines erreurs médicales

Comme cela a été rappelé précédemment, le déploiement des services numériques "socles" (DMP, MSSanté, e-prescription) fait partie des actions prioritaires du programme "Accélérer le virage du numérique en santé".

Le DMP a eu du mal à se développer en France depuis sa création en 2004, comme dans beaucoup de pays européens. A la suite de la loi du 26 janvier 2016, il a pris un réel essor avec près de 7 millions de dossiers ouverts à ce jour. La création du DMP est à l'initiative du patient, du moins pour l'instant. Il devrait être automatiquement ouvert à la naissance dans quelques temps. Le nombre de dossiers ouverts est un réel succès qui se poursuit,

La création de l'Espace numérique de santé où tout citoyen pourra avoir accès à ses données administratives, son DMP, ses constantes de santé, l’ensemble des données relatives au remboursement de ses dépenses de santé, à des outils permettant des échanges sécurisés avec les acteurs du système de santé, à des outils permettant d’accéder à des services d'e-santé et, de manière générale, à tout service ou toute application numérique référencée, est un réel progrès de démocratie sanitaire.

Il reste à mesurer l'impact qu'aura le DMP sur la qualité des soins délivrés aux patients, la coordination entre les professionnels de santé, etc. Les professionnels de santé médicaux libéraux sont-ils désormais convaincus de son intérêt ? Faut-il aller jusqu'à une obligation réglementaire d'usage, comme l'est désormais celui de la MSSanté pour toute téléexpertise entre professionnels de santé sur la base des données figurant au dossier d'un patient ? 

Il est vrai que ne pas verser les données de santé à caractère personnel dans le DMP d'un patient pourrait, en cas de survenue d'un accident médical, conduire la victime à mettre en cause le professionnel de santé qui n'aurait pas versé dans son DMP un document qui serait jugé déterminant dans la prévention de l'accident (erreur médicale par exemple) et qui aurait été ainsi soustrait à la connaissance d'un autre professionnel impliqué dans l'accident médical. 

Un bouquet de services pour les professionnels de santé sur une plateforme numérique de niveau national.

Les promoteurs de cette plateforme pensent pouvoir simplifier les usages, permettre d’évoluer dans différents univers avec une ergonomie homogène et cohérente, déployer des outils d'identification et d'authentification des professionnels et ainsi faciliter l’appropriation des services numériques quelles que soient les conditions d’exercice : en établissement, en ville, en exercice partagé, en mobilité.

"Les professionnels pourront ainsi accéder à cette plateforme numérique en toute sécurité depuis leurs logiciels métier (ou directement via un portail). Au sein du bouquet de services, ils pourront trouver des outils qui, parce qu’ils s’appuient sur les services numériques socles, ont vocation à être interopérables". Ces services doivent avant tout être utiles dans l’exercice professionnel : accès à l’information, échange et partage de données et de bonnes pratiques, aide à la décision, ...

Le bouquet de services numériques destiné aux professionnels leur permettra d'avoir accès aux informations contenues dans le Dossier Médical Partagé, le dossier pharmaceutique, les PACS, les plateformes de coordination, les annuaires, la e-prescription.

En résumé, le plan actuel de déploiement des services de l'e-santé est ambitieux. Les professionnels de santé se l'approprieront selon leurs besoins dans un parcours de soins coordonné. Son succès est aussi lié à la qualité du réseau numérique dans les zones où un besoin réel de coordination entre les professionnels est identifié. Il y a encore de nombreuses zones en France où l'accès à la 4G (internet) est impossible. L'ARCEP parle de 13 millions de français qui n'ont pas encore accès à la 4G. L'arrivée de la 5G risque encore d'aggraver la fracture numérique.

Cette stratégie de déploiement des services de l'e-santé peut avoir un impact favorable sur le développement des pratiques professionnelles de télésanté (télémédecine et télésoin), qu'il faut bien distinguer, à la condition que ces services puissent être utilisés sur l'ensemble du territoire national.

18 juillet 2019

(prochain billet après le 15 août)