Que peut-on attendre de l'infirmier en pratique avancée dans les nouvelles organisations de soins structurées par la télémédecine et le télésoin ?

L'exercice infirmier en pratique avancée (IPA) a désormais l'ensemble de ses textes juridiques avec le nouveau décret du 12 août 2019 qui intègre la psychiatrie et la santé mentale dans les domaines d'intervention de l'IPA, et l'arrêté ministériel du 12 août 2019, remplaçant celui du 18 juillet 2018, qui précise les interventions de l'IPA dans les quatre domaines choisis par les pouvoirs publics.

En 2022, environ 1% des 640 000 infirmier(e)s français auront le diplôme d'IPA. La formation au Diplôme d'Etat d'IPA (ou DEIPA) débute dès septembre 2019 dans une dizaine de facultés de médecine françaises.

Un nombre aussi limité d'IPA diplômés du DEIPA peut-il avoir un impact sur les nouvelles organisations de soins coordonnés qui se mettent en place dans le cadre de la loi Ma santé en 2022 ? Que deviennent les milliers d'IDE qui ont déjà acquis une compétence professionnelle dans les 4 domaines d'intervention et qui assurent aujourd'hui des missions essentielles, que ce soit en libéral (infirmières Asalées) ou à l'hôpital ?

L'arrêté du 12 août 2019 définit le périmètre de l'exercice de l'IPA, ainsi que le contenu de la formation pour obtenir le DEIPA avec le grade master. Ce billet n'a pas l'ambition d'être exhaustif sur le sujet. Le lecteur pourra compléter son information en lisant la totalité de l'arrêté accessible par le lien suivant: 

file:///C:/Users/pierr/Documents/Blog/IPA%20arrété%20du%2012%20août/Arrêté%20du%2012%20août%202019%20modifiant%20l'arrêté%20du%2018%20juillet%202018%20relatif%20au%20régime%20des%20études%20en%20vue%20du%20diplôme%20d'Etat%20d'infirmier%20en%20pratique%20avancée%20_%20Legifrance.html

Qu'est-ce qu'on attend de l'IPA dans notre système de santé ?

Le cadre réglementaire (les décrets de 2018 et 2019 retranscrits dans le Code de la santé publique)

L'article R.4301-1 du Code de la santé publique (CSP) précise que "l'infirmier exerçant en pratique avancée dispose de compétences élargies, par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'Etat, validées par le diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée délivré par les universités dans les conditions définies aux articles D. 636-73 à D. 636-81 du code de l'éducation. Il participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, conformément aux dispositions de l'article L. 4301-1 du présent code. La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par ce médecin et mis en œuvre dans les conditions définies au présent article ainsi qu'aux articles R. 4301-2 à R. 4301-7 et D. 4301-8." 

Dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, l'infirmier exerçant en pratique avancée apporte son expertise et participe, en collaboration avec l'ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient, à l'organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux.

L'article R. 4301-2. du CSP donne les 4 domaines d'intervention de l'PA. "Le ou les domaines d'intervention ouverts à l'exercice infirmier en pratique avancée, dont la mention correspondante est inscrite dans le diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée, sont les suivants :  Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires. La liste des pathologies chroniques stabilisées est établie par arrêté du ministre chargé de la santé ; 2° Oncologie et hémato-oncologie ; 3° Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ; Psychiatrie et santé mentale.

Le référentiel des activités est précisé dans l'arrêté du 12 août 2019 et donne un aperçu du champ général d'intervention de l'IPA :

- Observation, recueil et interprétation des données dans le cadre du suivi d'un patient dans son domaine d'intervention,
- Entretien, anamnèse et examen clinique du patient incluant le repérage des vulnérabilités,
- Observation et recueil des données à distance,
- Interprétation des données issues de l'entretien, de l'anamnèse et de l'examen clinique,
- Interprétation des signes et des symptômes en lien avec les pathologies identifiées et l'état de santé du patient
- Interprétation des examens paracliniques
- Suivi de l'observance des traitements tout au long du parcours de soins du patient
- Identification des effets secondaires des traitements médicamenteux
- Repérage des situations d'urgence
- Orientation médicale, médico-sociale ou sociale en fonction de la situation
- Formulation de conclusions cliniques et de diagnostic infirmier
- Elaboration d'un projet de soins infirmiers avec la participation du patient, en cohérence avec le projet médical.

Ce référentiel d'activités est ainsi appliqué aux quatre domaines d'intervention, lesquels ont chacun des activités spécifiques.

Dans le domaine des pathologies stabilisées, on retrouve le profil de compétence des infirmières Asalées. L'IPA ou l'infirmière Asalée recueille des données de santé, repère les situations relevant d'une prévention de complications et d'un accompagnement thérapeutique, repère les éventuelles situations d'urgence, surveille les patients atteints de maladies respiratoires obstructives (BPCO), d'insuffisance cardiaque, de diabète, de troubles neurologiques dégénératifs, en particulier cognitifs, surveille les traitements, en particulier l'observance et les intolérances, peut prescrire des bilans biologiques dans le cadre de cette surveillance, etc. Les quelque 1000 infirmier(e)s Asalées devront-ils (elles) passer le DEIPA pour continuer à exercer leur compétence chez les patients atteints de maladies chroniques stabilisées ?

Dans le domaine de la maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale

La reconnaissance d'une compétence d'IPA de néphrologie, dialyse et transplantation ne fait qu'entériner une organisation qui s'est mise en place progressivement au cours des 30 dernières années dans la plupart des services de néphrologie, dialyse et transplantation français. Les médecins néphrologues ont été parmi les premiers spécialistes à confier à des infirmier(e)s qu'ils avaient formé(e)s la responsabilité d'éduquer les patients insuffisants rénaux dialysés à poursuivre leur traitement à domicile. Ces unités d'entrainement à la dialyse à domicile, créées au début des années 80, furent reconnues dans le décret du 23 septembre 2002 organisant le traitement de l'insuffisance rénale terminale par dialyse. Les premières études sur le "transfert de taches" médicales aux infirmier(e)s furent conduites au début des années 2000 chez les infirmier(e)s de néphrologie et de dialyse.

Que deviendront alors les milliers d'infirmiers et d'infirmières de néphrologie, dialyse et transplantation regroupées dans l'AFIDTN (Association française des infirmiers de dialyse, transplantation et de néphrologie) dont la création remonte au 21 juin 1980 (JORF) ? Le référentiel d'intervention reprend les activités que ces infirmier(e)s de l'AFIDTN exercent depuis plus de 30 ans. Devront-ils (elles) passer le DEIPA pour continuer à exercer leur compétence chez les patients atteints de maladie rénale chronique, dialysés ou transplantés ? 

On peut s'interroger de la même façon pour le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale qui dispose de plusieurs milliers d'infirmier(e)s qui assurent une mission essentielle dans le suivi des patients psychiatriques. Devront-ils eux (elles) aussi passer le DEIPA pour continuer à exercer leurs missions essentielles ?

La reconnaissance des acquis de l'expérience professionnelle (RAEP) ne pourrait-elle pas s'appliquer aux IDE qui exercent déjà des interventions de la compétence d'un(e) IPA ? 

La RAEP a été mise en place dans la fonction publique depuis la loi du 2 février 2007. Plusieurs dizaines de milliers d'IDE hospitalières (sur les 325 000), qui ont acquis la compétence d'une IPA au fil des années, ont permis à l'hôpital public de développer des filières de soins coordonnées en néphrologie, dialyse, transplantation rénale, en cardiologie, en oncologie et hémato-oncologie, en neurologie, en diabétologie, en pneumologie, etc.

Comment ces IDE/IPA peuvent-ils (elles) trouver le temps et l'argent pour passer le diplôme de DEIPA ? Manifestement les quelques 5000 IPA qui vont obtenir le DEIPA d'ici 2022 seront en nombre insuffisant pour remplacer les dizaines de milliers d'IDE qui ont acquis et pratiquent cette compétence au cours de leur expérience professionnelle.

La RAEP vise à sélectionner  les candidats sur leurs connaissances  et leurs compétences professionnelles acquises dans une administration, un service déconcentré, un établissement public, une collectivité territoriale ou dans une activité salariée. Ces acquis doivent être en lien avec le poste (par exemple un IPA dans l'un des 4 domaines) sur lequel concourent les candidats.

On invoquera probablement des raisons budgétaires pour ne pas reconnaître les acquis professionnels des IDE/IPA et se limiter à ceux ou celles qui auront obtenu le DEIPA d'ici 2022. Alors qu'il existe environ 30 à 50 000 IDE dans les hôpitaux publics qui ont déjà une compétence et une pratique d'IPA, il faudra attendre 10 à 15 ans pour atteindre ce chiffre avec le seul DEIPA.

Est-ce vraiment un bon calcul médico-économique lorsqu'on espère mieux gérer l'argent "santé" en s'éloignant de l'hospitalocentrisme et en développant le "Homespital" ? (voir les billets "une niche d'économie" dans la rubrique "Edito de semaine" et" TLM, IAM,Télésoin" dans la rubrique "Articles de fond").

Le développement de la télémédecine au domicile a besoin d'IPA pour le télésoin

Quelques exemples peuvent être donnés.

Les pouvoirs publics souhaitent le développement de la dialyse "hors centre" et économiser ainsi environ 200 millions d'euros. Les IPA de néphrologie et de dialyse peuvent y contribuer, d'une part en assurant la conduite des traitements prescrits par le néphrologue, d'autre part en participant à la télésurveillance de la dialyse réalisée au domicile ou dans des structures "hors centre" (voir le billet consacré à "la télédialyse" dans la rubrique "Le pratico-pratique").

Dans le cadre de la télésurveillance des maladies chroniques stabilisées au domicile, l'IPA collabore avec le médecin dans ce champ de la télémédecine (voire le protocole Asalée). L'IPA libéral ou salarié aura la compétence requise pour le recueil les données à distance, l'interprétation des signes et des symptômes en lien avec les pathologies identifiées et l'état de santé du patient, l'interprétation des examens paracliniques, le suivi de l'observance des traitements, l'identification des effets secondaires des traitements médicamenteux, le repérage des situations d'urgence.

Les chimiothérapies au domicile pour le traitement des cancers se développent et la surveillance à distance s'avère nécessaire, que ce soit par télémédecine pour le médecin oncologue ou par télésoin pour l'IPA d'oncologie, dans le cadre d'un parcours de soin piloté à la fois par le médecin traitant et le médecin spécialiste. Le rôle du patient dans la surveillance d'une rémission devient essentiel pour dépister au plus tôt une rechute (voir le billet "TLM/IAM/Télésoin" dans la rubrique "Articles de fond"). La place de l'IPA d'oncologie sera importante pour accompagner les patients qui bénéficient de la chimiothérapie à domicile. Le télésoin sera un moyen utile dans cette surveillance en alternant le suivi en présentiel et à distance.

Dans les téléconsultations programmées de psychiatrie ou de santé mentale pour les prisonniers, le rôle d'un(e) IPA de psychiatrie et de santé mentale peut être essentiel comme cela a été bien démontré aux USA. De même en EHPAD, l'IPA de psychiatrie peut participer à la prise en charge initiée par le médecin traitant et le médecin psychiatre.

Toutes ces activités de l'IPA correspondent parfaitement aux nouvelles organisations attendues du télésoin, en particulier dans le cadre de l'exercice coordonné interprofessionnel tel qu'il est décrit dans l'Arrêté du 21 août 2019 portant approbation de l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé signé le 20 juin 2019, à l'article 5.1.1. sur l'amélioration de l'accès aux soins au niveau territorial, la télémédecine et le télésoin pouvant en constituer des moyens.

En résumé, on peut regretter une certaine timidité des pouvoirs publics dans le développement des interventions d'IPA. Donner le DEIPA à 5000 candidats d'ici 2022 est clairement insuffisant. La reconnaissance des acquis professionnels aux quelque 30 à 50 000 IDE hospitalières et 1000 infirmières libérales Asalées qui exercent déjà des activités d'IPA permettrait d'avoir un impact plus rapide sur les nouvelles organisations qui se mettent en place avec la télémédecine et le télésoin pour améliorer la qualité des soins aux patients atteints de maladies chroniques et suivis à leur domicile.

D'éventuelles raisons budgétaires ne pèsent pas très lourd au regard des économies qui peuvent être réalisées sur les dépenses hospitalières. 

1er septembre 2019