Comment peut-on mieux répondre au XXIème siècle aux demandes de santé d'une société de consommation immédiate ?

Les médecins du XXIème siècle, qu'ils soient en exercice libéral ou salarié, sont soumis à des demandes de "santé" (au sens de la définition de l'OMS de 1945) et de soins de plus en plus fréquents, qui déstabilisent les organisations traditionnelles, datant du XXème siècle, de notre système de santé. Et la progression des maladies chroniques liées au vieillissement et à l'allongement de l'espérance de vie au XXIème siècle n'explique pas tout le flux de ces demandes.

Nous avons déjà traité à plusieurs reprises ce sujet depuis 2016 (voir les billets " Besoins et demandes" dans les rubriques "Edito de semaine" et "Articles de fond" et "Chatbots et TLM" dans la rubrique "On en parle"). La crise actuelle des urgences hospitalières, totalement asphyxiées par les passages qui relèvent normalement de structures de soins primaires, nous amène à reparler de cette question. Certains dénoncent, notamment au plus haut niveau des autorités sanitaires, un "consumérisme médical excessif", expression qui déplait fortement à certains représentants d'associations de patients.

Il faut entendre sous ce vocable un consumérisme excessif du "médecin", alors qu'il s'agit plutôt d'un consumérisme en "santé" auquel de nombreux professionnels, autres que les médecins, peuvent répondre. Comme nous l'avons déjà dit, les médecins généralistes se protègent désormais contre ce consumérisme qui sature leur activité professionnelle en refusant de nouveaux patients et en maitrisant leur temps de travail pour conserver une vie privée. On ne peut le leur reprocher.

En 2019, des solutions qui n'existaient pas il y a seulement deux à trois ans, peuvent être envisagées pour mieux réguler ce consumérisme en santé. L'IAM en fait partie, ainsi que l'évolution des professions de santé paramédicales lancée en 1999 par le Manifeste de Bologne (voir les billets "TLM/IAM/Télésoin"  et "IPA/Télésoin" dans les rubriques "Articles de fond" et "Droit de la santé", respectivement). La mise en place rapide de ces solutions devrait permettre de sortir de la crise actuelle.

Tous les problèmes de santé ne relèvent pas de la compétence exclusive des professionnels médicaux

Il faut reprendre la définition de la santé de l'OMS en 1945 : "un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l'absence de maladies ou d'infirmité". 

Il est vrai que les sociétés modernes développent la culture du bien-être, qui s'exprime dans le domaine numérique par les très nombreuses applications sur smartphone qui visent à maintenir ce bien-être. C'est aussi cette culture qui se développe en entreprise avec des séances de relaxation ou de gymnastique sur le lieu même du travail afin d'améliorer le bien-être et souvent la performance professionnelle.

Le principal job des start-ups qui oeuvrent dans le champ de la santé numérique est de fournir aux citoyens des applications de coaching pour leur bien-être. Ces applications mobiles concernent l'activité physique, le régime alimentaire, la prévention primaire de facteurs de risques cardio-vasculaires, en particulier la lutte contre le tabagisme et l'obésité, etc. Le stress, la fatigue au travail, certains états dépressifs liés à l'activité professionnelle ou à d'autres situations sociales, l'état de burn-out, l'isolement social, la "malbouffe", etc. font partie de ce "mal-être" de notre société au XXIème siècle.

Bien que des médecins puissent intégrer dans leur exercice professionnel ces problèmes de santé liés au mal-être, d'autres professions de santé (infirmiers, diététiciens, psychologues, masseurs kinésithérapeutes, etc.) peuvent également intervenir dans le cadre d'un parcours de santé que le médecin traitant peut coordonner. On rappelle que, depuis 2004, tout citoyen français devrait avoir un médecin traitant identifié par l'Assurance maladie obligatoire (AMO). Selon cette dernière, près de 90% des citoyens français ont déclaré un médecin traitant et la coordination des parcours de santé (et de soin) a été confiée par le législateur au médecin traitant. 

Puisque nous faisons un focus sur la télésanté (télémédecine, télésoin) et l'IA, de nombreux problèmes de santé peuvent être gérés à distance et la loi "Ma santé en 2022" a créé le télésoin pour les pharmaciens et les autres professionnels de santé non médicaux. Par exemple, les consultations diététiques ou psychologiques peuvent relever du télésoin. On peut également accompagner à distance des séances de gymnastique prescrites par le médecin traitant et animées par un masseur kinésithérapeute. Les orthophonistes peuvent faire à distance de la rééducation de la parole. 

Parmi les appels qui parviennent au centre 15, nombreux sont ceux qui relèvent de problèmes de mal-être et qui pourraient tout à fait relever de téléconseils en santé donnés par des infirmièr(e)s formé(e)s (des IPA), lesquel(le)s pourraient assurer des permanences sur des plateformes d'appel territoriales. Avec la loi Ma santé en 2022, l'initiative de répondre à ces demandes non programmées de la population relève des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS).

On peut déjà prévoir ce que sera l'organisation de notre système de santé en 2030

L'organisation de la santé et des soins sera territoriale.

La France aura terminé sa transformation numérique. Il n'y aura plus de zones blanches. La 4G, qui permet l'accès à internet, sera accessible partout sur le territoire, la 5G sera déployée dans les grandes agglomérations. La fibre optique sera largement déployée. Cette transformation numérique permettra à tous les citoyens d'avoir accès à leur dossier médical personnel (DMP) et de bénéficier de conseils de santé et de soins à distance.

La demande populationnelle immédiate en matière de santé aura été prise en compte et la réponse, organisée.  Une plateforme territoriale d’appel orientera l’appelant, soit vers un cabinet médical de soins primaires, soit vers un service d’urgences, ou tout simplement le rassurera, voire prescrira une ordonnance adressée à la pharmacie la plus proche de son domicile. Ces plateformes d’appel auront été mises en place par les CPTS avec la collaboration des hôpitaux de proximité et des GHT.

Un premier niveau de sélection des motifs d'appel pourra être assuré par un robot (chatbot) qui redirigera ensuite l'appel vers le professionnel de santé de la plateforme en fonction de la demande.  Ces plateformes seront distinctes du 15 qui restera le centre d’appel unique pour l’urgence vitale avec le déploiement des moyens mobiles du SAMU.

La réponse aux appels immédiats de la population sera professionnalisée. Des infirmier(e)s en pratique avancée (IPA) formé(e)s au conseil en santé seront chargé(e)s de répondre aux appels et orienteront, si nécessaire, l’appelant vers les structures de soin du territoire, soit vers le médecin traitant ou un autre médecin disponible, soit vers un autre professionnel de santé paramédical, soit vers l'accueil de l'hôpital le plus proche. Le parcours de santé et de soin coordonné sera territorial.

Que ce soit dans les structures d'exercice regroupé de soins primaires ou dans les services d'accueil de l'hôpital ou de clinique, le patient sera reçu par un(e) IPA formé(e) aux soins primaires qui réalisera la première démarche diagnostique avant que le patient soit vu par le médecin.

La prise en charge des patients atteints de maladies chroniques stabilisées se fera au domicile et leur parcours de soins sera coordonné par le médecin traitant qui délèguera le suivi régulier à des IPA et qui fera intervenir, si nécessaire, d'autres professionnels de santé médicaux et paramédicaux impliqués dans la prise en charge de la maladie chronique. Le télésoin et la télémédecine (télésurveillance médicale, téléconsultation, téléexpertise) seront des moyens largement utilisés. Le patient atteint de maladies chroniques sera pleinement acteur de sa (ses) maladie(s) et assurera sa propre surveillance avec l'aide du numérique (e-patient). Il sera aidé et accompagné par des patients experts.

Il deviendra naturel aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux d'avoir une partie de leur activité professionnelle dans des prestations à distance. Passés dans les usages de la médecine du XXIème siècle qui aura ainsi terminé sa transformation numérique en 2030, les services de l'e-santé et les pratiques de télésanté seront banalisés et pourront peut-être se passer des préfixes "e" et "télé".

La coordination sera facilitée par la numérisation de tous les dossiers médicaux et l'usage d'une messagerie sécurisée en santé (MSS) entre les professionnels impliqués dans le parcours. Les dispositifs médicaux de télésurveillance au domicile fonctionneront avec des algorithmes de l'IA qui faciliteront la coordination des soins entre les professionnels de santé et les patients, ainsi que la démarche diagnostique et thérapeutique vis à vis, par exemple, d'un début de complication qui sera immédiatement contrôlé. L'hospitalisation ne sera indiquée que pour des examens spécifiques de haute technicité, des actes chirurgicaux complexes et des complications médicales graves.

Les officines seront toujours des îlots de santé de proximité et les pharmaciens seront des acteurs majeurs du parcours de santé et de soin coordonné par le médecin traitant. Ils organiseront régulièrement les téléconsultations demandées par le médecin traitant. Ils auront le rôle d'expert sur le bon usage du médicament. Ils pratiqueront le télésoin pour suivre les patients qu'ils auront pris en charge pour les vaccinations, l'éducation thérapeutique, l'observance des traitements pharmacologiques relevant de prescription médicale ou non, etc. Ils seront dépositaires des IoT à finalité médicale et assureront l'accompagnement de leurs usages à domicile. Cette transformation des missions des pharmaciens d'officine aura permis d'arrêter l'hémorragie des fermetures.

L'exercice regroupé de la médecine de soins primaires sera majoritaire, accélérée par la disparition du numérus clausus. Plus de 50% des médecins généralistes et des médecins spécialistes seront en exercice regroupé. MSP, Centres de santé, Pôle de santé et autres regroupements, notamment ceux favorisés par les collectivités territoriales, seront des établissements de premier recours pour les soins primaires, travaillant en étroite collaboration avec les hôpitaux de proximité. Les professionnels de santé médicaux et paramédicaux de ces structures regroupées seront plus souvent salariés que libéraux. Les soins rémunérés à l'acte seront limités et la plupart des parcours de soins coordonnés seront forfaitisés.  

Les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, auront mis en place de nouvelles prestations adaptées à la demande populationnelle du territoire et au parcours territorial de santé et de soins des patients.

Tous les établissements seront pilotés par l'IA, tant sur le plan administratif que sur le plan des soins délivrés. Les robots continueront d'apparaître et il y aura un débat éthique sur leur utilisation. La chirurgie ambulatoire représentera au moins 80% des actes opératoires dont la majorité sera réalisée par des robots pilotés par des chirurgiens ayant acquis une formation en ingénierie. Les rendez-vous de consultations externes seront organisés par des chatbots.

Tous les bilans d'imagerie et de biologie seront d'abord traités par des systèmes algorithmiques qui distingueront les résultats normaux des résultats anormaux. Les professionnels de santé médicaux et paramédicaux ne travailleront que sur les résultats anormaux sélectionnés par l'IA.

Les GHT et les établissements privés maitriseront les filières de soins "gradués" au sein du territoire. Ils seront ouverts sur la ville et géreront les flux des patients entrant dans l'établissement. Grâce à une collaboration avec la plateforme territoriale d'appel et les CPTS, la fréquentation des services d'urgences sera maitrisée.

Les plateformes de téléexpertise mises en place par les GHT permettront aux médecins spécialistes hospitaliers ou de cliniques de traiter directement avec les médecins de soin primaire, soit pour préparer ou justifier une hospitalisation, soit pour apporter un conseil au décours d’une hospitalisation à la demande du médecin traitant. Ces actes de téléexpertise entre médecins ou de téléconsultation en présence du patient, sont déjà rémunérés et constituent des recettes pour les établissements.

Lorsqu'une hospitalisation aura été décidée, l'admission sera directe dans le service concerné. Ces nouvelles organisations demanderont des moyens humains supplémentaires, tant pour les professionnels de santé médicaux que non médicaux. La suppression du numérus clausus médical et paramédical y contribuera.

La même plateforme sera utilisée pour faire des actes de téléconsultation vers les EHPADs (gériatre, spécialistes) par videotransmission. Les résidents des quelque 5000 EHPADs publics seront suivis par des gériatres hospitaliers du GHT. Le GHT maitrisera ainsi le flux des personnes âgées de son territoire par des actes programmés, adaptés à l'état de santé des résidents.

Enfin, les connaissances médicales ne cesseront de progresser pour le plus grand bénéfice des patients, grâce au traitement par l'IA des données personnelles de santé anonymisés. En 2030, le Health Data Hub aura commencé à produire des résultats qui auront, à n'en pas douter, un impact sur la performance de la médecine.

En résumé, on voit dès aujourd'hui comment sera l'organisation de notre système de santé à 10 ans. Tous les outils juridiques sont désormais en place, en particulier ceux apportés par la loi Ma santé en 2022. Les transformations seront profondes, mais adaptées à l'évolution de la société française et à l'allongement de l'espérance de vie. Elles seront toujours éclairées par le service rendu aux patients. Il ne faut pas les craindre mais les aborder avec confiance et sérénité.

7 septembre 2019