La télémédecine peut-elle redonner l'envie d'un médecin traitant ?

En août 2009, la Ministre de la santé de l'époque répondait à un journaliste qui l'interrogeait sur la télémédecine qu'il était désormais possible de joindre un médecin avec son ordinateur par "un simple clic". La notion de médecin traitant commença alors à vaciller.

La plus haute autorité sanitaire de ce pays validait ainsi le concept de téléconsultation ponctuelle à l'initiative du citoyen par une plateforme web, le médecin de cette plateforme ne pouvant être à priori son médecin traitant (voir sur ce site les billets consacrés à la téléconsultation (TLC) dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Il n'en fallait pas davantage pour que les premiers services commerciaux de téléconsultation médicale s'engouffrent dans la brèche que la Ministre avait ouverte et que la Direction de la CNAM refuse de financer la téléconsultation, aux motifs que cette nouvelle pratique allait créer une inflation des dépenses d'Assurance maladie, d'une part, et qu'elle allait mettre en péril le nouveau concept du médecin traitant "référent" mis en place en 2004 avec l'accord des partenaires conventionnels de la CNAM, d'autre part.

Il y a 10 ans, on parlait déjà de difficultés d'accès au médecin traitant et de l'augmentation des passages "de premier recours" aux urgences hospitalières. A cette époque, ces passages aux urgences étaient une manne financière pour les hôpitaux.

On commençait aussi à vivre l'immédiateté d'une demande sociétale avec le smartphone, arrivé sur le marché en 2007. Il fallut attendre 2017 pour que les autorités sanitaires et la CNAM s'entendent pour financer la téléconsultation (et la téléexpertise) dans le droit commun de la Sécurité sociale. Ce fut effectif  à partir du 15 septembre 2018 pour la téléconsultation et du 10 février 2019 pour la téléexpertise.

Le tsunami de dépenses supplémentaires liées à la télémédecine, tant redouté par l'Assurance maladie en 2010, n'eut pas lieu en 2019, loin de là ! (Voir les billets intitulés "Téléconsultation An I" et "Téléexpertise An I" dans la rubrique "On en parle"). Les enquêtes réalisées en 2018 auprès des médecins libéraux révélaient que 70% d'entre eux n'avaient pas l'intention de pratiquer la téléconsultation et celles réalisées auprès des usagers que 60% d'entre eux étaient favorables à la téléconsultation. Mais parmi les personnes interrogées, moins de 3% en avaient déjà réalisées.

La récente session consacrée à ce thème aux Entretiens de Bichat 2019, devant un parterre de plus de 200 médecins généralistes, souhaitant manifestement s'informer sur le sujet, mérite d'être commentée. C'est l'objet de ce billet.

"Nous sommes débordés dé travail et nous n'avons pas le temps de faire de la télémédecine !"

C'est le "leitmotiv" que l'on entend très souvent dans la bouche des médecins traitants libéraux lorsqu'ils sont interrogés sur leur intérêt ou non pour la télémédecine. Cette raison est exacte, et on ne peut la sous-estimer. La surcharge de travail actuelle des médecins généralistes représente un frein majeur aux pratiques de télémédecine. Une minorité témoigne cependant de l'utilité de ces pratiques pour suivre leur patientèle qui réside en Ehpad et obtenir des avis spécialisés en cardiologie, endocrinologie et neurologie.

La suppression du numérus clausus dans la loi Ma santé 2022 ne soulagera les médecins de soin primaire que dans 8 à 10 ans. Quelles sont alors les solutions immédiates pouvant redonner à cet exercice médical un peu plus de temps et de sérénité ? L'attribution d'assistants médicaux fait partie des solutions proposées par la loi. Elle soulage le temps administratif des médecins, mais ne résout pas le problème de la demande immédiate d'un avis médical.

Il fut frappant de constater, lors des échanges aux Entretiens de Bichat, que la solution d'un tri préalable des demandes des citoyens par une plateforme de téléconseil dans le but de rassurer ou de mieux orienter l'appelant dans le parcours de soin primaire, ne soulève plus les incompréhensions, voire les oppositions, qui prévalaient il y a seulement deux ans.

L'existence de plateformes étrangères de téléconseil médical qui ont permis de fluidifier la demande de soin primaire (Suisse, Suède, Royaume-Uni, etc..) commence à avoir un impact en France (Voir les billets de 2016 intitulés "Téléconseil Med (1) et (2)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Même le Ministère de la santé, qui était opposé aux plateformes de téléconseil en 2016, fait aujourd'hui un chemin inverse : la loi Ma santé 2022 a décidé de mettre en place une telle plateforme appelée "SAS" (Service d'Accès aux Soins), dont la mission première sera d'éclairer le citoyen sur l'urgence de sa demande et de le conseiller sur la démarche à suivre.

Cette plateforme de téléconseil SAS sera publique. Elle sera ainsi conforme aux définitions des pratiques de télémédecine du décret du 19 octobre 2010 sur la régulation médicale (5ème acte), facilitera la réponse territoriale mise en place par les CPTS, laissant au Centre 15 la mission initiale de gérer les urgences vitales. Il faut espérer que la plateforme SAS soit opérationnelle au plus vite pour soulager le travail des médecins généralistes traitants et des services d'urgences.

L'Etat, à travers ses ARS, avait déjà autorisé à partir de 2013 l'expérimentation de plateformes nationales de téléconseil médical. Mais pour des arguties juridiques, l'ARS sollicitée demanda aux promoteurs de ces plateformes d'appeler cette pratique, "téléconsultation", pour être en conformité avec le décret de télémédecine de 2010. En fait, ces plateformes faisaient déjà de la régulation médicale en évitant les passages aux urgences. Il suffisait d'assimiler cette activité des plateformes privées à celle de la plateforme publique "Centre 15" reconnue par le décret.

Au lieu de clarifier, on a créé la confusion que les promoteurs de ces plateformes paient aujourd'hui, depuis que l'Assurance maladie a décrit dans l'avenant 6 de la Convention médicale ce que devait être une véritable téléconsultation médicale, c'est à dire à l'initiative du médecin traitant, chez un patient connu et réalisée par videotransmission dans des conditions similaires à celles d'une consultation présentielle (voir le billet intitulé "Téléconsultation (5)" dans la rubrique "Le Pratico-pratique")

Comme l'a bien expliqué l'industriel qui participait à cette table ronde des Entretiens de Bichat, les technologies numériques continuent de progresser. Elles peuvent aujourd'hui aider les patients à programmer eux-mêmes leur rendez-vous auprès de leur médecin traitant ou d'un autre médecin du territoire lorsqu'il s'agit d'une situation "hors parcours".

Ces plateformes de prise de rdv peuvent aussi aider les médecins traitants à mieux gérer leur temps médical, en faisant en sorte que les quelque 30% du temps quotidien passé au téléphone avec leur patientèle, sans rémunération, se transforment en téléconsultations programmées "à court terme" et ainsi rémunérées. 

Toute la stratégie actuelle définie dans la loi Ma santé en 2022 vise à désengorger les cabinets de soin primaire et à redonner au citoyen l'accès à un médecin traitant.

Il y a encore deux ans, une incertitude existait sur l'orientation que prendrait la télémédecine. Allions-nous vers un "marché de la téléconsultation ponctuelle" qui ignorerait la notion même de médecin traitant ou allions-nous voir émerger des solutions qui permettraient à chaque citoyen d'avoir à terme un médecin traitant lorsqu'il en est privé ?

Il était temps d'agir car le pourcentage de citoyens français sans médecin traitant était en progression dans certaines régions, chez les jeunes notamment, avec environ 25% des citoyens sur le plan national. Il est vrai que le débat sur la stratégie sanitaire de la France devait être tranché puisqu'il existe en Europe des pays où la notion même de médecin traitant n'existe pas ou plus, en particulier dans certains pays du nord où la téléconsultation ponctuelle à l'initiative du citoyen est la manière de solliciter les soins primaires et même certains soins spécialisés de second recours.

Le dernier sondage réalisé par l'institut Harris Interactive au cours du mois de juillet 2019 révèle que 9 français sur 10 considèrent comme indispensable d'avoir un médecin traitant. Fait également intéressant révélé par ce sondage: plus d'un tiers des français (37%) déclarent avoir régulièrement des difficultés pour se rendre dsponible aux horaires d'ouverture de cabinet de leur médecin traitant, et ils sont plus de 50% chez les moins de 50 ans en activité professionnelle.

Voilà enfin un sondage qui a posé les bonnes questions aux français (voir le billet "Sondages sur TLM" dans la rubrique "On en parle"). On sort pour une fois des habituels commentaires sur la difficulté d'"accès aux soins " dans les zones en sous-densité médicale (moins de 2,5 consultations/an/habitant), considérées désormais comme des "déserts médicaux".

Ce sondage reprend en fait ce que le rapport de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) avait déjà signalé en mai 2016, c'est à dire la non-disponibilité du médecin au moment de la demande du patient. On ne s'était jamais posé la question jusqu'à présent de la disponibilité du patient aux horaires d'ouverture du cabinet médical.(Voir le billet "Désert médical et TLM" dans la rubrique "Article de fond").

https://harris-interactive.fr/opinion_polls/observatoire-des-parcours-de-soins-resultats-du-deuxieme-volet-sur-la-medecine-de-ville/

Nous touchons là un vrai problème de l'offre de soin primaire au XXIème siècle: les horaires d'ouverture des cabinets médicaux de soin primaire permettent-ils aux citoyens engagés dans la vie professionnelle de consulter leur médecin traitant lorsqu'ils en ont besoin ? Des questions similaires se posent dans des domaines autres que la médecine.

D'un côté, des citoyens qui vivent dans l'immédiateté et qui sont de plus en plus mobiles, qui vivent dans une société de plus en plus "métropolisée" et qui subissent des délais de transport au travail de plus en plus longs et fatigants, des familles où les deux parents travaillent à temps plein et qui ne savent pas comment "gérer" la fièvre ou la douleur abdominale d'un enfant au moment du réveil et du départ à l'école le matin, etc. 

De l'autre côté, des médecins qui ont réduit leur temps de travail par rapport à leurs ainés pour protéger leur vie privée, qui ont institué des consultations programmées aux "heures ouvrables", lesquelles ne laissent que peu de temps aux consultations non programmées, des médecins qui pensent que la demande "non programmée" pourrait attendre le rdv médical programmé quelques jours plus tard, en dehors bien évidemment d'une urgence vitale que le Centre 15 doit gérer.

Il faut également rappeler que les médecins traitants ont la liberté de participer ou non à la permanence des soins ambulatoires (PDSA), liberté rappelée dans le récent rapport de la Commission des Affaires sociales de juin 2019, écrit de manière consensuelle par la députée socialiste (et pharmacienne) Catherine Lemorton et le député républicain (et médecin) Jean Pierre Door. Le volontariat acquis "de haute lutte" en 2002/2003 pour la PDSA est donc de nouveau sanctuarisé dans ce rapport, au grand dam des députés qui souhaitaient rétablir l'obligation de garde, alors qu'il existe une érosion régulière de ce volontariat (seulement 60% des médecins de soin primaire participent à la PDSA). 

Conscients de leur impossibilité à consulter un médecin "aux heures ouvrables" des cabinets, difficulté exprimée avec force par les moins de 50 ans en activité professionnelle, 40% des français interrogés en juillet 2019 se disent prêts à recourir à la téléconsultation.

Comment organiser alors la pratique d'une téléconsultation médicale en préservant l'attachement à un médecin traitant ?

La téléconsultation programmée est à l'initiative du médecin traitant

La réponse de l'Assurance maladie et des partenaires signataires de l'avenant 6 de la Convention médicale (dont l'arrêté a été publié au JORF du 1er août 2018) est qu'il relève de la décision du médecin traitant d'offrir ou non à sa patientèle la possibilité d'accéder à une téléconsultation "programmée" en alternance avec des consultations présentielles, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques.

L'avenant 15 de la Convention pharmaceutique nationale (dont l'arrêté a été publié au JORF du 2 septembre 2019) permet aux personnes qui ont des difficultés à se déplacer chez leur médecin ou qui n'ont pas la possibilité d'accéder à internet de se rendre chez leur pharmacien de proximité pour réaliser une téléconsultation demandée par le médecin traitant, à la condition bien évidemment que le pharmacien ait acquis un équipement pour la réaliser.

Trois arrêtés ministériels illustrent les nouvelles organisations d'accès aux soins primaires promues par la loi Ma santé en 2022. Les professionnels de santé qui veulent revoir leur organisation professionnelle peuvent s'en inspirer.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037306389

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.docidTexte=JORFTEXT000039050631&categorieLien=id 

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.docidTexte=JORFTEXT000038954739&categorieLien=id

Ces textes récents n'auront d'effets perceptibles sur le terrain que dans quelques mois. 

La téléconsultation non programmée doit être organisée au niveau du territoire de santé

L'organisation de la téléconsultation non programmée ou "hors parcours" est confiée, dans l'avenant 6, aux Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) dont le nombre, soulignons-le, progresse rapidement depuis la signature de l'accord conventionnel le 25 août 2019 et la parution de l'arrêté du 21 août 2019 portant approbation de l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé signé le 20 juin 2019. Plus de 500 projets sont en cours ou déjà en fonctionnement selon la Fédération des CPTS. 

Dans une démarche de type "bottom up", plusieurs modes d'organisations nouvelles, avec ou sans télémédecine, peuvent se mettre en place, en fonction de situations propres aux territoires.

La demande non programmée peut être de nature différente selon que la patientèle d'un médecin traitant est urbaine ou rurale, majoritairement jeune ou majoritairement âgée, et selon que le médecin traitant a un exercice libéral ou salarié, isolé ou regroupé, qu'il décide ou non de réserver un créneau quotidien à répondre à ces demandes, qu'il participe ou non à la PDSA. Il peut transformer une demande non programmée en une demande programmée dans un créneau quotidien réservé. Les services numériques de prise de rdv peuvent l'aider à structurer cette demande et lui assurer une activité rémunérée.

La téléconsultation peut s'intégrer à ces demandes non programmées, soit à partir du domicile ou d'un substitut comme l'Ehpad, soit à partir d'une officine avec laquelle le médecin traitant collabore, soit à partir d'un "point contact" de télémédecine géré par une infirmière (plusieurs initiatives en province).

L'usage de la téléconsultation lors de la PDSA est possible, soit à partir d'une maison de garde, soit à partir du domicile du médecin de garde si l'environnement (par exemple un bureau dédié) assure la confidentialité des échanges comme cela a été demandé aux officines. Durant la période de la PDSA, le patient en difficulté d'accès numérique pourrait se rendre à l'officine de garde à la condition bien sûr que celle-ci soit équipée. Le rôle du centre de régulation, Centre 15 ou plateforme SAS, est important pour guider le patient en période de PDSA notamment.

Enfin, l'organisation territoriale de la téléconsultation non programmée par les CPTS ne peut qu'aider les patients à retrouver un médecin traitant lorsqu'ils n'en ont pas ou qu'ils l'ont perdu.

Le DMP permet aujourd'hui au médecin traitant de prendre connaissance de l'acte de téléconsultation non programmée réalisé en son absence ou en cas d'indisponibilité.

En résumé, toutes les conditions légales, réglementaires et financières sont réunies pour permettre de mieux répondre aux demandes non programmées. La télémédecine peut redonner l'envie à un patient (jeune notamment) d'avoir un médecin traitant.

22 octobre 2019