La télémédecine chinoise se développe sur un modèle industriel privé

Un récent colloque franco-chinois, organisé par les académies nationales de médecine et de technologie des deux pays, s'est tenu à Annecy les 2-3 décembre 2019. Plusieurs thèmes de santé publique ont été abordés au cours de colloque, en particulier la tuberculose multirésistante à l'isoniazide et la rifampicine dont la prévalence est élevée en Chine. Une table ronde consacrée à la télémédecine a permis d'échanger sur les programmes mis en place dans les deux pays pour améliorer l'accès aux soins des populations. Le débat fut intéressant et nous rapportons dans ce billet les principaux temps de cet échange. 

Certains diront qu'il est difficile de comparer les systèmes de santé d'un pays de 67 millions d'hab. avec celui d'un pays 20 fois plus peuplé. La Chine en 2019 a une population d'un milliard 385 millions d'hab. Cependant, en France, nous n'hésitons pas à comparer notre système de santé à celui de pays 13 fois moins peuplés, comme le Danemark (5,3 millions d'hab.), la Finlande (5,5 millions d'hab.) ou la Norvège (5,3 millions d'hab.). 

Au classement Bloomberg 2019 sur la performance des systèmes de santé, la Chine est 52ème et la France 12ème, le Danemark 25ème, la Finlande 14ème, la Norvège 9ème et la première place est tenue par l'Espagne.

La Chine consacre 6% de son PIB aux dépenses de santé et la France, 11,5%. Dans le classement 2019 des PIB mondiaux du FMI, la Chine est seconde, derrière les Etats-Unis, avec un PIB de 14 217 milliards de dollars. La France à la 7ème place avec un PIB de 2 762 milliards, l'Espagne, 13ème, avec un PIB de 1429 milliards de dollars. Le panier de soins en France est de 4884 dollars (4200 euros) par hab./an, il est de 615 dollars (529 euros) par hab./an en Chine, soit 8 fois moins qu'en France. Les Etats-Unis qui sont en première place pour le PIB (21 345 milliards de dollars) n'ont qu'une 38ème place au classement OMS, malgré un panier de soins par hab. de 8749 euros/an.  L'Espagne, qui a le meilleur système de santé selon l'OMS, a un panier de soins par hab. de 2954 euros/an, soit 3 fois moins que celui des Etats-Unis. Ce ne sont donc pas les pays dont les paniers de soins sont les plus fournis qui ont les meilleurs systèmes de santé.

La Chine a davantage besoin de développer la télémédecine pour améliorer l'accès aux soins de sa population que la France.

Avec une densité médicale de 1,5 pour 1000 hab. en 2018, la Chine fait face à une pénurie de médecins plus importante qu'en France où la densité médicale est de 4,3 pour 1000 hab., soit presque trois fois plus La Chine a de plus très peu de médecins de soin primaire. La grande majorité de son corps médical est spécialisée et exerce dans les hôpitaux ou les cliniques publiques. Il y a très peu d'exercice libéral de la médecine. 

En France, la moitié du corps médical se consacre aux soins primaires, soit 102 480 médecins généraliste en 2018. Des études épidémiologiques conduites au niveau de l'OCDE ont montré que les pays qui avaient un faible pourcentage de médecins de soin primaire avaient une mortalité précoce (avant 65 ans) significativement plus élevée que ceux qui avaient un bon réseau de soins primaires (voir le billet "TLM/parcours de soins" dans rubrique "Articles de fond"). Le CNOM prévoit cependant une baisse du nombre de médecins de soin primaire d'ici 2025. Si cette prévision était confirmée, on pourrait voir la mortalité précoce augmenter. La disparition du numérus clausus dans la loi "Ma santé en 2022" ne pourra que conforter la médecine de premier recours si la régulation est bien faite entre médecine générale et médecine spécialisée. La Chine doit trouver des solutions pour améliorer le premier recours aux soins.

En 2018, l'espérance de vie en France à la naissance est de 82,25 ans (sexes confondus). En Chine, elle est de 76,25 ans, soit 6 années de différence. En août 2016, le programme chinois de santé publique, Healthy Chinese Initiative 2030, validé par le Comité permanent du Politburo, a donné comme objectif sanitaire d'ici 2030 d'augmenter l'espérance de vie à la naissance de 3 années, et l'espérance de vie à 5 ans d'un cancer de 15%.

Le programme de télémédecine chinois pour améliorer la performance du système de soins est essentiellement privé.

La Chine fait le constat que les objectifs fixés par le pouvoir politique d'ici 2030 ne pourront être atteints avec les seules administrations publiques. Le secteur privé a donc été invité à investir massivement dans le Healthy Chinese Initiative 2030. L'image du billet montre la forte progression attendue du marché de la santé en Chine dès 2020, soit 4 ans après le lancement du programme national.

La télémédecine figure parmi les objectifs du "Healthy Chinese Initiative 2030". Pour les autorités chinoises, la télémédecine doit permettre le développement des programmes de prévention primaire, secondaire et tertiaire afin de réduire les hospitalisations évitables et de consacrer les ressources hospitalières aux situations les plus graves et complexes. Le développement de la télémédecine a été confié au secteur privé. Le programme vise à instaurer un premier recours aux soins, qui manque cruellement en Chine, avec des plateformes de téléconsultations.

La plateforme de téléconsultation " Good Doctor" (Ping An Haoyisheng) est aujourd'hui leader sur le marché chinois. Cette plateforme a près de 200 millions de bénéficiaires et réalise plus de 30 millions de téléconsultations chaque mois. C'est davantage une plateforme de téléconseil qui oriente ou non le patient vers une consultation en présentiel. Elle est appréciée des citoyens chinois car le temps de dialogue avec le médecin téléconsultant est d'au moins 15 minutes. C'est un critère de qualité dans la relation humaine voulu par les organisateurs de la plateforme. La personne qui appelle est rassurée. La qualité de l'échange visuel est excellente avec le réseau 5G. Le fonctionnement de cette plateforme est comparable à celles qui existent dans d'autres pays comme la Suède ou la Suisse où la notion de médecin traitant n'existe pas. Cependant, pour assurer un tel nombre de téléconsultations chaque mois, 24h/24 et 7j/7, plusieurs milliers de médecins ont été recrutés et sont salariés par Ping An. Aujourd'hui, environ 3500 médecins et 8000 pharmaciens font partie du réseau Ping An.

Les soins en général, et la téléconsultation en particulier, sont à la charge du citoyen chinois. Il y a des discussions en cours pour intégrer cette prestation de téléconsultation dans le régime assurantiel dont Ping An a le plus gros portefeuille.

La plateforme WeDoctor (Tencent Guahao) compte à peu près le même nombre d'utilisateurs que Ping An (170 millions). Elle développe les mêmes services de téléconsultation. Elle est surtout opérationnelle à Pékin et dans quelques villes de la région du Sichuan (voir le billet "Téléconsultation"(17)" dans la rubrique "Revue et publications "). Elle travaille en lien avec les hôpitaux, ce qui permet au patient qui appelle la plateforme d'avoir ensuite, si nécessaire, un bilan complémentaire dans un hôpital de Tencent.

Ces deux plateformes gèrent également les données de santé des patients et les traitent par les algorithmes de l'IA.

A côté de ces plateformes privées de téléconsultation, la Chine a aussi développé un important réseau de télémédecine entre les plus gros hôpitaux du pays, en particulier pour pratiquer la téléassistance chirurgicale, la téléradiologie et la téléexpertise médicale. La qualité du réseau numérique (5G), présent dans la plupart des grandes villes chinoises, est un atout indiscutable pour toutes ces applications de télémédecine.

Nous n'aborderons pas ici le formidable développement de l'IA médicale en Chine. C'est un peu la chasse gardée du pouvoir politique qui s'appuie sur les grands groupes privés du numérique que sont Alibaba et Tencent pour parvenir à devenir leader mondial. Ces BAT (Baidu, Alibaba, Tencent), à l'exemple des GAFA aux Etats-Unis, investissent des dizaines de milliards de dollars dans l'IA médicale et la santé. La Chine consacre 23% de son PIB dans la recherche avec l'IA.

Qu'est-ce qui distingue le modèle chinois du modèle français ?

C'était l'objet de cette table ronde franco-chinoise d'Annecy. Il y a des différences importantes entre les deux systèmes de santé.

La Chine n'a pratiquement pas de médecins de soin primaire et les chinois n'ont pas intégré dans leur système de santé la notion de médecin traitant. C'est l'inverse en France. Notre système de santé repose en priorité sur les soins primaires et un parcours de soins coordonné par le médecin traitant.

La place des hôpitaux est importante en Chine. C'est ce qu'était le système français à l'heure de l'hospitalocentrisme voulu par la réforme Debré de 1960. L'hospitalocentrisme français a très certainement contribué à l'amélioration rapide de la santé en France. Notre pays vit aujourd'hui un virage "ambulatoire" s'appuyant sur la consolidation des soins primaires pour prévenir les hospitalisations dites "évitables". Comme en Chine, l'usage de la télémédecine peut aider à la réalisation de cet objectif, en particulier en organisant la télésurveillance médicale des soins au domicile. La Chine est encore loin d'arriver à mettre en place les soins au domicile.

La médecine n'est pas gratuite en Chine, alors qu'elle l'est en France avec en particulier l'instauration du tiers payant pour une très grande majorité des français. Toutefois, la Chine évolue vers un système assurantiel pour mieux prendre en charge les patients touchés par les maladies chroniques.

La Chine compte sur les technologies du numérique pour améliorer la prévention et l'accès aux soins, et mettre en place un premier niveau de recours aux soins. Le programme de télémédecine chinois a ces objectifs, avec des conditions techniques de grande qualité, grâce à la 5G. En France, les professionnels médicaux restent réservés sur l'usage de la télémédecine parce que son système de santé (traditionnel) est déjà très performant, quoiqu'on en dise, beaucoup plus que le système de santé chinois, si l'on en juge par les indicateurs de l'OMS.

La Chine a une administration publique qui a été jugée par le pouvoir politique comme incapable d'améliorer seule les indicateurs de santé publique. Elle fait le pari que la collaboration avec un système privé marchand lui permettra d'y arriver plus rapidement, en particulier grâce à l'usage des plateformes de téléconsultations qui fonctionnent sur un modèle industriel. Ces plateformes privées reversent à l'Etat chinois 20% de leurs bénéfices.

La Chine développe simultanément un vaste programme d'IA médicale pour améliorer les diagnostics et les traitements médicaux. La Chine n'est pas soumise aux règles éthiques et à la garantie humaine de l'IA, qui sont désormais imposées en France et en Europe. De même, la protection des données personnelles de santé est beaucoup moins exigeante en Chine qu'en Europe. Il y a indiscutablement sur le sujet de la confidentialité des données personnelles deux approches culturelles différentes.

En résumé, il peut paraître difficile de comparer deux systèmes de santé qui ont autant de différences: une histoire différente, des cultures différentes et des choix stratégiques différents. La Chine s'est cependant beaucoup inspirée, il y a moins d'un siècle, de la médecine clinique française. Elle continue à avoir des relations privilégiées avec notre pays dans le domaine de la santé, comme l'illustre ce colloque franco-chinois organisé par les plus hautes autorités médicales des deux pays. La Chine a besoin des technologies numériques pour améliorer rapidement la performance de son système de santé. La télémédecine peut y contribuer en permettant l'accès des citoyens chinois à un premier niveau de soins. La France, dans la loi Ma santé en 2022, envisage aussi de mettre en place une plateforme publique (SAS) pour mieux orienter les citoyens dans le parcours de soin primaire.

6 décembre 2019