Quels sont les cas d'usage de la télémédecine en gynécologie-obstétrique ?

L'autorisation donnée aux sages-femmes de suivre les femmes enceintes par téléconsultation pendant la période de l'urgence sanitaire due à la Covid-19 (http://www.telemedaction.org/445512961) a montré que cette pratique de télémédecine en obstétrique était possible, peut-être même surprenante pour certains puisque la consultation en présentiel des femmes enceintes est toujours associée à un examen physique (palpation du ventre, mesure de la tension artérielle) et l'auscultation du rythme cardiaque foetal (après le 4ème mois) par stéthoscope ou télémonitorage foetal (TMF) pendant 15 à 30 mn en cas de grossesse à risques, notamment de prééclampsie ou d'accouchement prématuré. Il s'agissait d'un cas d'usage exceptionnel en période épidémique qui a donné lieu à des recommandations de la HAS et des deux sociétés savantes de gynécologie-obstétrique (https://www.doctinet.info/video-consultation/332-covid-19-recommandations-du-cngof-et-du-syngof-pour-le-suivi-de-grossesse-et-l-accouchement.html) (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3168867/fr/reponses-rapides-dans-le-cadre-du-covid-19-teleconsultation-et-telesoin ).

Les cas d'usage de la télémédecine en gynécologie-obstétrique relèvent surtout de la téléconsultation, mais aussi de la téléexpertise pour le médecin traitant et de la télésurveillance pour le suivi des grossesses normales ou à risques. Il n'y a bien évidemment aucune obligation pour un gynécologue d'offrir à sa patientèle des pratiques de télémédecine. C'est lui qui juge de la pertinence ou non de ces pratiques pour ses patientes (http://www.telemedaction.org/445840641)(http://www.telemedaction.org/446734185).

L'objet de ce billet est de montrer aux gynécologues qui souhaitent se lancer dans ces nouvelles pratiques la démarche qu'il y a lieu de suivre pour que le service médical rendu aux patientes soit conforme aux données acquises et actuelles de la science médicale en gynécologie-obstétrique.

Les cas d'usage de la téléconsultation en gynécologie

Il ne s'agit pas ici d'être exhaustif, mais de montrer quelques cas d'usage les plus fréquemment décrits dans la littérature médicale.

Téléconsultation de suivi d'une contraception

Disons-le d'emblée, il ne peut y avoir de primo-téléconsultation de contraception, à l'exception d'une contraception d'urgence après un rapport non protégé. Les méthodes contraceptives sont multiples (hormonales et non hormonales) et le choix de la méthode est personnalisé. La mise en place d'une contraception relève d'un bilan préalable des risques vasculaires et métaboliques. L'information préalable sur les bénéfices et les risques d'une méthode contraceptive ne peut se faire que lors d'une consultation présentielle.

La gynécologie fait partie des cinq spécialités médicales auxquelles les citoyens peuvent accéder sans en référer à leur médecin traitant. La gynécologie est "en dehors du parcours" de soin coordonné par le médecin traitant (http://www.telemedaction.org/424171961).

Un gynécologue peut intégrer dans sa pratique professionnelle la téléconsultation programmée. Il l'intègre alors dans son planning de travail, quotidien ou hebdomadaire, permettant à sa patientèle de prendre directement rendez-vous à partir de la solution web choisie par le médecin spécialiste (http://www.telemedaction.org/445424795).

Téléconsultation (TLC) de tolérance clinique

Après la prescription d'une contraception hormonale, généralement une pilule combinée oestro-progestative avec un progestatif de 2ème génération, de type monophasique, il est de bonne clinique de vérifier sa tolérance au cours des 6 premiers mois. Avant la nouvelle consultation présentielle au bout de 6 mois, le gynécologue peut proposer à la patiente une ou deux TLC programmées intermédiaires. La patiente doit donner son consentement à cette nouvelle pratique après avoir été informée des bénéfices et des risques par rapport à une consultation présentielle.

En cas d'intolérance avérée décrite lors d'une TLC (nausées, céphalées, prise de poids, jambes lourdes, tensions mammaires, troubles de l'humeur, baisse de la libido, apparition d'acné, etc.), le gynécologue pourra précipiter la consultation présentielle pour réaliser un examen clinique, vérifier la sévérité de ces effets indésirables et prendre éventuellement la décision de changer de pilule.

TLC en cas d'oubli ou décalage de la prise de pilule

L'oubli de prise de pilule est responsable d'environ 10% des interruptions volontaires de grossesse (IVG). Une organisation professionnelle qui intègre la possibilité de joindre son gynécologue par TLC peut contribuer à réduire cette fréquence d'IVG. Le risque de grossesse à la suite de cet oubli dépend de la contraception utilisée. Il est donc préférable que le gynécologue connaisse cette patiente et puisse se référer à son dossier médical. Si c'est un autre gynécologue qui réalise la TLC, l'accès au DMP de la patiente faciliterait grandement la conduite du gynécologue.

Le gynécologue téléconsultant devra savoir, d'une part si la contraception est faite par une pilule microprogestative ou une pilule combinée, d'autre part, si la durée de l'oubli est < ou > 3h pour une pilule microprogestative, si elle est < ou > 12h pour une pilule combinée. En fonction de ce délai, la conduite à suivre est décrite dans la littérature médicale que suivent la plupart des gynécologues. (Sitruk-Ware R, Nath A, Mishell DR Jr. Contraception technology: past, present and future. Contraception. 2013 Mar;87(3):319-30).

Cette TLC ne peut exister que dans le cadre d'une organisation médicale gynécologique dont le projet est de répondre à toutes ces demandes dans un délai compatible avec la conduite à suivre, afin de réduire les situations d'IVG. Ainsi, si l'oubli ou le décalage est < à 3h pour une pilule microprogestative ou < 12h pour une pilule combinée, le gynécologue demandera à la patiente de prendre immédiatement le comprimé oublié et de poursuivre le traitement à l'heure habituelle, même si 2 pilules doivent être prises le même jour. Si l'oubli ou le décalage est > à 3h ou > à 12h, la recommandation sera la même, assortie d'une autre recommandation : en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (par ex. les préservatifs). Cette TLC peut aussi être réalisée par la sage-femme. On peut penser dans un futur proche la pratique d'un télésoin par une infirmière formée. 

TLC pour une contraception d'urgence

Il s'agit d'une contraception d'exception dont l'objectif est d'empêcher la survenue d'une grossesse après un rapport non ou mal protégé chez une femme qui ne prend pas de contraception. Elle peut être réalisée par un gynécologue ou une sage-femme.

Pour la "pilule du lendemain", il n' y a pas besoin d'ordonnance médicale, donc de consultation avec un gynécologue. Cette pilule (Norlevo) est en vente libre en pharmacie et doit être prise le plus vite possible dans les 72h qui suivent le rapport sexuel potentiellement fécondant. L'efficacité est directement liée au délai entre le rapport et la prise de cette pilule.

Lorsque les 72h sont dépassées, il faut recourir à une pilule dont l'action s'étend jusqu'à 120h après le rapport fécondant. Une ordonnance médicale est nécessaire pour que cette pilule soit remboursée. Une consultation médicale est donc nécessaire pour bien poser l'indication. Elle peut se faire à distance. Certains gynécologues se sont organisés pour répondre à ces situations d'urgence par TLC programmée dans la journée. La solution numérique choisie doit permettre de faire l'ordonnance en toute sécurité à la fin de la TLC. 

Cette TLC gynécologique peut être également utile pour prendre un rendez-vous de pose d'un dispositif intra-utérin (DIU) dont l'efficacité est totale lorsqu'il est posé dans les 5 jours qui suivent le rapport fécondant. De plus, la pose de ce DIU sera une solution contraceptive efficace pour les prochains rapports pendant 5 ans. 

Téléconsultation dans d'autres situations gynécologiques

Le principe serait d'utiliser la téléconsultation programmée en alternance avec des consultations présentielles dans le suivi des femmes en état de préménopause ou de ménopause pour juger de la tolérance du traitement prescrit. De même, au décours d'un frottis cervico-vaginal, recommandé tous les 3 ans entre 25 et 65 ans, la TLC permet d'expliquer le résultat et la conduite à suivre sans avoir besoin d'une consultation présentielle si le résultat est normal. 

Enfin, certaines plateformes ont développé une offre de TLC de sexologie pour répondre aux demandes de femmes ou d'hommes qui souhaitent parler de leurs difficultés sexuelles.

Les cas d'usage de la téléexpertise en gynécologie pour le médecin traitant

Bien que les citoyennes peuvent avoir un accès direct à un gynécologue sans passer par leur médecin traitant, de nombreux médecins généralistes, exerçant notamment en zone rurale ou de basse densité médicale, assurent le suivi gynécologique de leurs patientes. La téléexpertise auprès d'un gynécologue correspondant peut les aider à cette prise en charge dans la mesure où les délais de rendez-vous en gynécologie sont souvent de plusieurs mois.

La téléexpertise gynécologique dans le suivi des grossesses fut une des premières applications de la télémédecine en France dans les années 90. Dans le cadre du programme national Périn@t, le réseau Maternet initié dès 1995 par le service de gynécologie du CHU de Nîmes, développait une téléexpertise gynécologique à la demande des médecins des maternités du Gard et de Lozère. Il s'agissait surtout d'expertises échographiques qui évitaient aux parturientes de se déplacer au CHU, ces départements étant enclavés dans les monts des Cévennes avec un réseau routier rendant difficile l'accès au CHU de Nîmes où étaient réalisées les échographies (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf).

Le suivi de la contraceptionLorsque le médecin généraliste traitant assure le suivi de la contraception à partir de l'âge de 15 ans, il peut avoir besoin d'avis gynécologiques sur la tolérance ou l'indication de telle ou telle pilule. Il fournira lors de la demande de téléexpertise le résultat du bilan des facteurs de risque vasculaire et métabolique qu'il aura réalisé. Il sollicite une téléexpertise (TE) de niveau 1 ou 2 en fonction de la complexité du problème posé, téléexpertise qui peut déboucher sur une consultation présentielle si le gynécologue l'estime nécessaire.

Le médecin traitant peut également assurer le rendez-vous annuel de suivi gynécologique à partir de l'âge de 15 ans, la réalisation du frottis cervico-vaginal tous les 3 ans à partir de 25 ans, la mammographie de surveillance du sein tous les 2 ans à partir de 40 ans jusqu'à 75 ans, la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) entre 11 et 19 ans, le suivi de la ménopause et de la puberté, le traitement des maladies sexuellement transmissibles, les fuites urinaires, la sexualité, l'infertilité, la pré-grossesse, les troubles du cycle menstruel, etc. Dans toutes ces situations, le médecin traitant peut avoir éventuellement besoin de l'avis d'un gynécologue correspondant par TE. 

Le médecin requérant réalise ces TE asynchrones de niveau 1 ou 2 selon les recommandations de la HAS du 20 juin 2019 (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2971632/fr/teleconsultation-et-teleexpertise-guide-de-bonnes-pratiques). Elles sont rémunérées au médecin expert comme le prévoit l'avenant 6 de la Convention médicale (http://www.telemedaction.org/446370112).

Les cas d'usage de la télésurveillance obstétricale d'une grossesse

Comme nous l'avons dit en introduction, il est possible de suivre une grossesse normale par télémédecine. Ce fut le cas pendant la période de l'urgence sanitaire. Mais ce fut également une des premières applications en France de la télémédecine à la fin des années 90.

La surveillance des grossesses à risques

L’étude EVALINK-grossesses lancée à la fin des années 90 par l’HAD de l’AP-HP de Paris a montré les avantages de la télésurveillance de la tension artérielle par automesure-tensionnelle (AMT) au domicile des femmes enceintes. Le protocole Evalink montre une diminution du nombre des consultations dans la branche télésurveillance (1,7 par patiente). Cette diminution induit : une fatigue moindre pour la patiente (le temps de transport et d’attente est en moyenne de 50 minutes par consultation) une diminution du coût de « consultation » : 115 à 230 euros pour une surveillance classique, 92 euros pour une télésurveillance, une aide à la décision diagnostique ainsi qu’une sécurisation de la prise en charge (73% des femmes identifiées hypertendues en consultation ne l’étaient pas au cours de la télésurveillance (effet blouse-blanche), une excellente adhésion côté patientes (65% de très satisfaites et 35% d’assez satisfaites).

Cette télésurveillance de la tension artérielle était associée chez les femmes souffrant de diabète ou d'insuffisance rénale chronique à une télétransmission des enregistrements du télémonitoring foetal (TMF). Le TMF était développé à la fin des années 80 à l'Hôpital de Challans en Vendée pour la surveillance des grossesses des femmes de l'Ile d'Yeu, de même qu'en Corrèze où en 2002 une seule sage-femme était disponible en libéral pour l'ensemble du département. Dès lors, quand les femmes enceintes se montraient très inquiètes, présentaient des menaces d’accouchement prématuré ou quand elles habitaient loin de Brive-la-Gaillarde, le centre hospitalier les équipait d’une valise de télétransmission du rythme cardiaque fœtal. Trois valises circulaient en permanence entre les parturientes. Environ 2% des femmes accouchant à Brive-la-Gaillarde bénéficiaient de ce service.

Toutes ces nouvelles organisations de télémédecine de la fin des années 90-début 2000, portées essentiellement par les hôpitaux, auraient pu éviter certaines fermetures de maternités. Elles se sont arrêtées au moment de la mise en place du financement par la T2A en 2008, lequel ne permettait plus aux hôpitaux de financer ces organisations innovantes. Parions qu'elles réapparaitront dans la période post-Covid avec la transformation numérique du système de santé.

En résumé, les cas d'usage de la télémédecine en gynécologie-obstétrique ont été parmi les premières applications dans les années 90. L'évolution de l'imagerie médicale dans le suivi des grossesses conduisait les acteurs de cette époque à innover dans les organisations. Ces innovations organisationnelles étaient essentiellement hospitalières. Elles ont été tuées par le système T2A alors qu'elles auraient pu éviter la fermeture de certaines maternités. La gynécologie a de nouveaux cas d'usage de la télémédecine, en particulier pour accompagner les jeunes femmes dans leur contraception et éviter ainsi un certain nombre d'IVG.

13 août 2020