La poursuite de la pandémie à la Covid-19 pendant encore plusieurs mois ne va-t-elle pas transformer de façon durable les organisations de soins et les pratiques professionnelles ?

Après le premier confinement de deux mois, les avis étaient partagés. Certains professionnels de santé médicaux et paramédicaux ont vécu la téléconsultation et le télésoin comme une expérience intéressante qui pouvait enrichir leur exercice professionnel, d'autres se sont déclarés très opposés à ces pratiques à distance et ont été satisfaits de retrouver les pratiques en présentiel à la fin du confinement. 

Mais l'épidémie est toujours là. Certains pays européens commencent à reconfiner. Les hôpitaux sont de nouveau sous tension, en particulier au niveau  de leurs services de réanimation. L'état d'urgence sanitaire est reconduit en France pour plusieurs mois. Autant, la période du premier confinement pendant deux mois a été considérée comme une situation exceptionnelle, inédite et provisoire, autant la prolongation de la pandémie pendant l'année 2021 oblige la société à transformer son mode de vie professionnelle avec le développement du télétravail, ses habitudes de loisir et ses activités culturelles. Nul ne sait aujourd'hui quand cette situation de pandémie s'arrêtera.

Les professionnels de santé vont aussi devoir adopter de nouvelles organisations et pratiques professionnelles pour s'adapter aux contraintes imposées à notre système de santé, mais également à la population qui va connaître d'autres privations. Ces nouvelles organisations professionnelles, qui vont durer plusieurs mois, ne préfigurent-elles pas une transformation durable du système de santé ?  Quels sont ces indicateurs de transformation 

En accordant le remboursement à 100% de la téléconsultation, l'Assurance maladie devient le principal observateur du développement de la télémédecine en France.

La téléconsultation s'installe dans les pratiques professionnelles des médecins de moins de 50 ans

Comme nous l'avons rapporté dans un précédent billet (http://www.telemedaction.org/447449615), l'Assurance maladie relève que le quart de la communauté médicale (56 000) a utilisé la téléconsultation (TLC) pendant la période de confinement, dont 82,6% sont des médecins généralistes, soit 46 000 et près de la moitié des médecins de soin primaire. Seulement 10 000 spécialistes ont utilisé la TLC, soit 8% du corps des médecins spécialistes. Au début du mois de septembre 2020, environ 40 000 médecins, essentiellement des médecins généralistes (32 000), continuaient à utiliser la TLC avec 170 000 actes/semaine, soit 6 fois moins que pendant le confinement, mais 100 fois plus que la première semaine de mars 2020.

Ce sont surtout les jeunes médecins âgés de moins de 50 ans qui se sont emparés de cette nouvelle pratique à distance. Ces jeunes, en majorité des généralistes, ont privilégié certains motifs de TLC : le renouvellement d'ordonnances, le suivi des examens biologiques prescrits lors d'une consultation en présentiel, des symptômes légers et bénins. Ces jeunes médecins estiment que la TLC leur fait gagner du temps, mais aussi de l'argent (les appels téléphoniques sur le temps de travail sont transformés en TLC programmées dans la journée de la demande)

La téléconsultation est de plus en plus pratiquée par les personnes âgées et moins pratiquée par les personnes jeunes âgées de moins de 30 ans. 

Ce sont des effets attendus de la pandémie et de ses conséquences sur la vie sociale des citoyens. Les jeunes adultes, en particulier les cadres, recourent moins à la TLC depuis le début de la pandémie. C'est possiblement à cause du télétravail à domicile (moins de déplacements, moins de stress dans le travail sur place). Depuis le déconfinement, cette tendance se poursuit. Il y aurait donc in fine un consumérisme médical moins important depuis le début de la pandémie dans cette tranche de la population.

A l'inverse, le recours à la TLC se développe chez les personnes âgées. Il a plus que doublé pendant le confinement. Il représentait 19% des TLC alors qu'il n'était que 8% avant le début de la pandémie. De plus, depuis la levée du confinement, cette tendance se confirme. On voit bien que les personnes âgées veulent se protéger du risque de contagion par le coronavirus en se faisant suivre à distance quand cela est possible.

La téléexpertise est en revanche toujours en échec, malgré l'absence de limitation de nombre de recours à un téléexpert pour les patients atteints de la Covid-19.

D'environ 1000 téléexpertises recensées en 2019 par l'Assurance maladie, il n'y en a eu que 3000 depuis le début de la pandémie. Les médecins n'adhèrent pas à la méthode de téléexpertise asynchrone précisée dans les avenants 6 et 7 de la convention médicale. (http://www.telemedaction.org/443565029) Les médecins préfèrent continuer à utiliser leur téléphone (bénévolement) pour échanger avec un collègue expert. Le niveau de rémunération des experts en libéral est jugé insuffisant par les représentants de la profession. 

La téléexpertise à la demande des médecins traitants auprès des spécialistes hospitaliers pourrait en revanche se développer. Elle représente des ressources financières méconnues pour l'hôpital. Beaucoup de médecins hospitaliers passent leur temps à répondre au téléphone à des appels de la ville, alors que, salariés de l'établissement, leur travail est de s'occuper des patients hospitalisés. Dans certaines spécialités hospitalières d'un CHU ou d'un établissement pivot de GHT, le temps consacré à donner des avis d'expert aux médecins de ville pourrait justifier de nouveaux moyens humains financés par ces téléexpertises. 

Il est inexact de parler d'essor "fulgurant" de la télémédecine.

La télémédecine ne se réduit pas à la téléconsultation. Comme nous venons de le voir, la téléexpertise, probablement la pratique la plus importante pour structurer un parcours de soin, est en échec. Cet article publié récemment par le journal Le Monde est beaucoup trop optimiste. https://www.lemonde.fr/le-monde-evenements/article/2020/10/20/covid-19-l-essor-fulgurant-de-la-telemedecine_6056664_4333359.html

Cet article, centré sur la pratique de la téléconsultation en établissement de santé, relate un phénomène qui s'est passé dans de nombreux établissements français pendant la période de confinement. Il est vrai qu´à la suite de l'expérience acquise pendant la période de confinement, plusieurs établissements de santé ont décidé de revoir l'organisation de leurs consultations externes, ainsi que les consultations "avancées" au sein d'un territoire de GHT.

Cet article a le mérite d'avoir interviewé un des rares médecins généralistes à pratiquer la téléexpertise, lequel l'a jugée comme "un vrai atout dans les déserts médicaux". Il est vrai que la plupart des spécialistes s'installent aujourd'hui dans les grandes villes et que les personnes habitant les zones rurales ont de plus en plus de difficultés à accéder à un spécialiste en présentiel, très éloigné de leur domicile.

La téléexpertise apporte indiscutablement une réponse à cette situation de désert médical en spécialistes. (http://www.telemedaction.org/446370112). Le journaliste mélange téléconsultation et téléexpertise en citant la performance du leader actuel de la téléconsultation sur rendez-vous. Quant au deuxième avis, lorsqu'il n'est demandé que par un patient et non par le médecin traitant, il ne s'agit pas de téléexpertise à proprement parlé, tel que l'a définie l'Assurance maladie. 

Ce que professe le président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) relève du bon sens clinique et de l'intérêt des patients. « Pour que la télémédecine améliore le service médical rendu, elle doit s’intégrer dans le parcours de soins coordonné des patients. » A contrario "les plates-formes marchandes fondées sur la télémédecine détournent le patient d’un tel parcours. Elles sont la caricature de ce qu’il ne faut pas faire."  Nous ne pouvons qu'être en accord avec cette position du CNGE. (http://www.telemedaction.org/446734185)

En résumé, la transformation des pratiques et des organisations professionnelles est certainement en route et la pandémie a été indiscutablement l'élément accélérateur. Il reste beaucoup à faire tant dans la formation des professionnels, le développement d'outils numériques plus agiles et plus performants pour la téléconsultation et la téléexpertise, sans oublier l'information objective à donner aux usagers et aux patients pour qu'ils perçoivent mieux le chemin parcouru et le chemin qu'il reste à accomplir pour obtenir un service médical rendu le meilleur possible.

22 octobre 2020