Prenant acte de l'échec de la téléexpertise selon l'avenant 6, les autorités sanitaires demandent aux établissements de santé de développer une offre de téléexpertise vers les médecins de ville pour les aider dans la prise en charge des patients atteints de la covid-19.

"L'échec n'est que l'opportunité de recommencer plus intelligemment" disait le célèbre constructeur automobile Henry Ford. La téléconsultation a décollé au cours du 1er déconfinement. Elle a été pratiquée, bon gré mal gré, par 65% des professionnels de santé médicaux de soins primaires et moins de 10% des médecins spécialistes (http://www.telemedaction.org/447449615). Par contre, la téléexpertise (TE), telle que préconisée par l'avenant 6 de la Convention médicale du 1er août 2018 (http://www.telemedaction.org/446370112) n'a pas décollé, du moins aux yeux de l'Assurance maladie qui fait état de très peu d'actes remboursés en 2019 et pendant le 1er confinement (http://www.telemedaction.org/443565029). 

Prenant acte de cet échec, les autorités sanitaires demandent aux hôpitaux de développer la téléexpertise pour aider les médecins de ville à prendre en charge les patients atteints de la Covid-19. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_annexe_7_teleexpertise.pdf 

La TE est pratiquée depuis des années par téléphone, tant dans le secteur libéral où le médecin traitant appelle régulièrement son réseau d'amis spécialistes lorsqu'il a besoin d'un avis pour un de ses patients, qu'à l'hôpital où les médecins spécialistes répondent plusieurs fois par jour à des appels de la médecine de ville. Cependant, on trouve rarement la trace de ces échanges téléphoniques dans les dossiers des patients.

Le plus souvent, le patient lui-même n'est pas informé des échanges téléphoniques à son sujet. Cette activité était totalement méconnue des autorités sanitaires et de l'Assurance maladie avant l'avenant 6 de la Convention médicale. Elle était "bénévole" dans le secteur ambulatoire et elle faisait partie de l'activité salariée d'un praticien hospitalier à l'hôpital. Tous, libéraux et hospitaliers, faisaient régulièrement le constat que cette activité de TE était chronophage et non rémunérée.

Un rejet de la TE selon l'avenant 6 de la Convention médicale par les médecins spécialistes libéraux

Bien que les représentants de la médecine libérale aient signé cet avenant 6 avec l'Assurance maladie en 2018 en donnant leur accord aux conditions de mises en oeuvre de la TE et à sa rémunération, jusqu'à présent ils ne sont pas suivis par leurs troupes.

Les médecins traitants estiment que demander une TE pour une rémunération de 5 euros (TE de 1er niveau) ou 10 euros (TE de 2ème niveau), ce n'est pas reconnaître le temps réel passé à informer le patient et recueillir son consentement, à rédiger un courriel accompagné des éléments du dossier médical et parfois d'une photo ou radiographie etc...Bref, demander une TE prend du temps et ce temps est probablement comparable à celui passé pour une consultation présentielle rémunérée 25 euros. Ils préfèrent prendre leur téléphone, solution plus agile et plus ergonomique, mais non rémunérée et de plus risquée sur le plan juridique.

Les médecins spécialistes libéraux sont vent debout contre les tarifs qu'on leur propose (12 euros pour une TE de 1er niveau et 20 euros pour une TE de 2ème niveau), alors que s'ils voyaient le patient en consultation présentielle, ils seraient rémunérés deux fois plus, parfois trois fois plus lorsqu'ils sont conventionnés dans le secteur 2 et pratiquent un dépassement d'honoraires "avec tac et mesure".

Une organisation hospitalière de la permanence des soins qui tarde à reconnaître l'intérêt de la TE et ses recettes potentielles

Prenons l'exemple de la néphrologie hospitalière. L'auteur de ce billet, néphrologue, a connu les TE quotidiennes demandées par des médecins de ville, un néphrologue de l'équipe hospitalière assurant cette permanence des soins (PDS) néphrologique chaque jour, avec un téléphone dédié (qui n'était pas encore un smartphone).  Le nombre de TE par téléphone avec la médecine de ville a été évalué sur une période de 6 mois. En moyenne, 7 TE téléphoniques /jour pour des patients non hospitalisés  ont été recensées, avec une durée moyenne de 10 mn par appel, nécessitant souvent de consulter le dossier patient informatisé. S'il y avait eu à cette époque une rémunération de la TE à la demande du médecin de ville, la recette pour l'hôpital aurait été d'environ 50 000 euros/an pour le seul service de néphrologie, soit le financement de 50% ETP d'un poste de néphrologue.

La plupart des spécialités hospitalières sont concernées et la néphrologie n'est pas la spécialité la plus sollicitée par la médecine de ville. La diabétologie, la neurologie, la cardiologie, la pneumologie, la dermatologie, l'ophtalmologie, l'infectiologie, la pédiatrie, la chirurgie vasculaire et endocrinienne, etc. sont des spécialités hospitalières très souvent sollicitées par les médecins généralistes. Si cette activité de TE avec la médecine de ville était identifiée et rémunérée, chacune de ces spécialités pourrait bénéficier d'un renforcement en moyens humains pour assurer une organisation pérenne de TE à la demande de la médecine de ville.

Mais peu de GHT ont inclus dans leur projet médical de territoire la pratique de la TE, que ce soit en inter hospitalier au sein du GHT, ou dirigée vers la médecine de ville. Il semble donc y avoir une grande méconnaissance de l'intérêt de cette pratique de télémédecine dans les hôpitaux.

Le Ministère de la santé recommande l'usage de la TE chez les patients atteints de la Covid-19 et demande aux spécialistes hospitaliers d'y contribuer.

La fiche n°7 du Ministère, en date du 12 novembre 2020, est intitulée " Encourager le développement de la téléexpertise chez les patients atteints de la Covid-19". Le ministère de la santé demande aux professionnels de santé de ville et des établissements de santé et médico-sociaux d'utiliser la TE chez les patients atteints de la Covid-19. Reconnaissant implicitement l'échec de la TE avec les spécialistes libéraux, les autorités sanitaires comptent sur les spécialistes hospitaliers qui représentent 55% des 122 000 spécialistes français.

Pour les autorités sanitaires, 5 champs de TE sont à développer pendant ce rebond épidémique. Les établissements de santé sont sollicités et doivent s'organiser, avec l'aide des ARS, pour la mise en place de plusieurs astreintes de TE.

Des astreintes de TE en pneumologie, d'une part pour aider les médecins traitants à poser les indications d'oxygénothérapie chez les patients atteints de Covid-19 et suivis au domicile, d'autre part pour les médecins hospitaliers exerçant dans des hôpitaux non dotés de service de pneumologie.

Des astreintes de TE en maladies infectieuses, d'une part pour aider les médecins de ville dans leur prescription d'antibiotiques chez les patients covid-19, d'autre part les praticiens hospitaliers d'établissements périphériques qui auraient besoin d'une telle expertise.

Des astreintes de TE en gériatrie pour aider les professionnels de santé prenant en charge les personnes âgées en EHPAD, avec élargissement du périmètre, dans le contexte de la crise Covid-19, aux résidences autonomie, aux résidences services et au domicile individuel pour donner des avis experts, aider à la prise de décisions collégiales pour une prise en charge adaptée, orienter, en lien avec le SAMU-centre 15, la prise en charge d’un cas suspect ou confirmé.

Des astreintes de TE en soins palliatifs, pour appuyer, conseiller et donner des expertises en soins palliatifs aux professionnels de ville et équipes soignantes d’établissements médico-sociaux de personnes âgées et de personnes en situation de handicap, participer aux décisions collégiales sur la prise en charge palliative, soutenir la réflexion éthique des acteurs du soins et toute démarche devant prendre en compte la singularité du patient et s’appuyer sur la réflexion et l’élaboration collectives, dans le cadre de discussions anticipées autant que possible.

Des astreintes de TE en médecine physique et de réadaptation, pour aider les médecins de ville et les services de médecine ou de soins critiques, prenant en charge les patients Covid, dans l’orientation de ces derniers, le cas échéant, vers une structure de SSR adaptée, pour venir en soutien aux professionnels de santé intervenant au domicile du patient (kinésithérapeutes, infirmiers, etc.) en participant à l’identification des besoins en réadaptation, à l’adaptation du projet thérapeutique et, si nécessaire, à l’orientation vers un établissement de SSR adapté.

Les autorités sanitaires privilégient la TE par téléphone pendant la période Covid-19 et souhaitent donner à des centres de référence hospitaliers l'organisation de la TE

"L’organisation cible de « téléexpertise » est un dispositif de télésanté permettant le recours téléphonique à un avis expert dans chacune des spécialités pour les professionnels médicaux du territoire (de ville, exerçant en ES ou en ESMS)"

C'est en quelque sorte une reconnaissance implicite de l'échec de l'avenant 6 et des recommandations HAS pour la TE (http://www.telemedaction.org/446370112). Le ministère avait eu une démarche comparable pour la téléconsultation, dès le 1er confinement, en autorisant des pratiques par téléphone ou par les solutions "grand public" des GAFA, non sécurisées au regard du RGPD (http://www.telemedaction.org/446583038). L'Assurance maladie avait été contrainte de rembourser toutes les téléconsultations, quelles que soient l'organisation et la solution d'échange utilisée.

Il est demandé aux ARS d’effectuer le recensement des dispositifs de recours à des avis d’experts opérationnels, à même de répondre aux objectifs de la présente fiche. Les dispositifs déjà actifs doivent être privilégiés avant tout développement de structures alternatives.

"Pour les territoires ne disposant pas d’organisations de télésanté (incluant la téléexpertise) dans un ou plusieurs des champs listés ci-dessus, il conviendra d’organiser la désignation par l’ARS d’un ou plusieurs établissement « centre de référence », quel que soit son statut, permettant aux médecins de ville, hospitaliers et exerçant en ESMS de disposer d’une expertise à distance."

Les centres de référence (hospitaliers de statut public ou privé) sont chargés d’organiser : 1) les astreintes médicales par spécialité, en recourant aux ressources des établissements de santé ou des professionnels spécialistes de ville, 2) les modalités du partage d’information avec les professionnels du territoire: ligne téléphonique dédiée par spécialité, choix d’un outil d’échange de documents si besoin (la MSS peut être utilisée ou, en concertation avec l’ARS, l’outil développé par le GRADES ou tout autre outil du marché), 3) la communication sur le dispositif auprès des professionnels de ville, avec le soutien de l’ARS et de la CPAM, 4) le circuit de facturation des actes de TE selon les règles de remboursement modifiées par les dérogations télésanté liées à la période épidémique.

Enfin, il est rappelé aux professionnels de santé qui pratiquent un acte de télémédecine l'obligation réglementaire de tracer l’acte de téléexpertise (intervenants, date et heure), de réaliser un compte rendu, de noter les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans ce cadre dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant.

Les ARS sont chargées d’apprécier l’impact du développement de la téléexpertise dans le cadre de la crise sanitaire.

En résumé, probablement dans une recherche d'efficacité immédiate en période épidémique, les autorités sanitaires s'affranchissent des recommandations qu'elles ont elles-mêmes demandées à la HAS, et qui ont été publiées fin juin 2019. Les bonnes pratiques de téléconsultation (TLC) et de TE sont-elles trop contraignantes comme certains le disent ? Peu de médecins les connaissent en réalité, peu de médecins ont réalisé des formations DPC aux pratiques de télémédecine. Il n'est donc pas possible aujourd'hui de répondre objectivement à cette question.

En favorisant les pratiques par téléphone pendant la pandémie, pratiques dont on sait qu'elles sont des formes dégradées de télémédecine et jugées comme telles par les patients (http://www.telemedaction.org/447449615), les autorités sanitaires prennent le risque de ne plus pouvoir revenir aux bonnes pratiques à la fin de la période Covid.

Il sera intéressant d'évaluer l'impact de ces cas d'usage de TE hospitalière, alors que la TE libérale est en échec. Ce sera peut-être le point de départ d'un développement (attendu) de l'offre hospitalière en TE vers la ville ou en inter hospitalier. Encore faut-il que les médecins traitants y adhèrent, mais l'usage du téléphone sera certainement facilitant pendant cette période Covid puisque c'est déjà l'outil de communication qui est privilégié par un grand nombre.

Cette pandémie révèle qu'il y a encore beaucoup de travail de formation et d'information à accomplir pour convaincre les médecins que les bonnes pratiques en télémédecine sont nécessaires et attendues par les patients. Ces bonnes pratiques doivent également assurer la collecte de données de santé dont on a grand besoin pour améliorer les parcours de soins et les chemins cliniques. 

Geduld ist die Medizin des lebens (la patience est la médecine de la vie).

21 novembre 2020